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外固定支架联合穿支皮瓣移植治疗足跟部软组织缺损的疗效

2025-05-06 34 上传者：管理员

摘要：目的观察外固定支架联合穿支皮瓣移植治疗足跟部软组织缺损的临床疗效｡方法回顾性分析35例开放性损伤致足跟部软组织缺损患者的临床资料｡患者均伴有皮肤组织缺损,缺损面积为5.0cm×3.0cm~27.0cm×12.0cm｡采用急诊清创和Ⅱ期皮瓣移植修复创面｡术后观察皮瓣和供区恢复情况以及并发症｡末次随访时测量踝关节背伸､跖屈活动度评估踝关节功能,采用Thankappan皮瓣外观满意度评分评价皮瓣外观｡结果所有患者随访2~48个月｡骨折均无畸形､骨不连和骨感染等发生,移植皮瓣全部成活,均未行皮瓣二次修薄手术｡末次随访时,患者Thankappan皮瓣外观满意度评分为优20例,良8例,可7例;优良率为80%｡末次随访时,患肢踝关节背伸活动度与健侧踝关节背伸活动度比较无统计学差异(P>0.05);患肢踝关节跖屈活动度与健侧踝关节跖屈活动度相仿(P>0.05)｡结论应用外固定支架联合穿支皮瓣移植治疗足跟部软组织缺损可以较好地恢复患肢的功能和外观,临床疗效满意｡

关键词：
严重损伤
外固定支架
皮瓣移植
足跟部
软组织缺损
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目前,高能量损伤造成皮肤软组织的严重损伤在临床上越来越常见[1]｡临床上常采用皮瓣移植来修复创面,取得了不错效果｡但对于特殊部位严重的软组织缺损,特别是足跟部皮瓣移植联合石膏固定可造成皮瓣受压,进而导致皮瓣坏死[2]｡足跟部创面皮瓣移植术后通常因无感觉,容易发生压疮,导致皮瓣因受压而坏死｡临床上常使用支具､枕头等来减轻对皮瓣的压迫,但不能完全减轻自身体重对皮瓣的压迫｡因此,使用外固定支架不仅可以维持骨折的稳定与踝关节功能,还能使足跟悬空,避免足跟部皮瓣因受压而发生坏死[3]｡本研究旨在探讨外固定支架联合穿支皮瓣移植治疗足跟部软组织缺损的临床疗效｡

1、资料与方法

1.一般资料

本研究回顾性分析2021年5月—2024年1月遂宁市中心医院骨科收治的35例足跟部软组织缺损患者的临床资料,纳入标准:(1)因开放性损伤导致的足跟部软组织缺损;(2)年龄≥12岁｡排除标准:(1)不能耐受手术;(2)糖尿病并且血糖控制不佳;(3)凝血功能异常;(4)脉管炎;(5)术后随访时间不足2个月｡本组35例,其中男20例,女15例,年龄12~78(47.8±17.5)岁;车祸伤25例,重物砸伤10例;穿支皮瓣移植选择游离股前外侧穿支皮瓣20例,游离腓动脉穿支皮瓣10例,带蒂腓动脉穿支皮瓣5例｡患者均为足跟部开放性损伤伴有皮肤软组织缺损,缺损大小为5.0cm×3.0cm~27.0cm×12.0cm,缺损创面内伴有足部骨骼､神经､肌腱､血管损伤或外漏,部分病例伴有骨折｡

2.手术方法

(1)Ⅰ期手术:入院后急诊科完善术前准备,评估患者无手术禁忌证后行急诊清创术,有骨折时同时行复位固定手术｡如有血管断裂需Ⅰ期修复,保证患肢足够的血液供应及静脉回流,防止急诊术后出现皮肤软组织的坏死｡若伴有开放性骨折,可根据创面情况,对骨折部位行解剖复位,并行内固定或者临时固定后择期手术｡必要时创腔内予以骨水泥与万古霉素10∶1比例混合覆盖创面,然后使用负压封闭引流技术完全覆盖创面｡(2)Ⅱ期皮瓣移植:术前对创面分泌物行细菌培养并进行药敏试验,以指导抗感染治疗｡根据创面情况,可行二次清创,彻底切除坏死的组织,为择期皮瓣移植修复创面做好准备｡使用多普勒超声探测腓动脉穿支与股前外侧穿支,并标记其位置｡①股前外侧穿支皮瓣:根据多普勒超声探测标记的位置,以髂前上棘至髌骨外上缘作为皮瓣的轴线,并以此为中心来设计皮瓣,长度应略大于样布1cm｡于皮瓣外侧缘做切口,在股直肌与股外侧肌的肌腱隙缓慢进入,逐渐分离找到穿支及旋股外侧动脉降支,并向近端解剖血管蒂,遇肌支血管时结扎并切断,然后断开皮瓣的四周,根据受区情况切取所需血管长度,确认血管可靠无误后断开血管｡②腓动脉穿支皮瓣:以腓骨小头至外踝连线为皮瓣轴线,以腓骨头以下10~20cm为穿支定位区,以此为中心设计皮瓣｡按设计方案,沿皮瓣前缘切开皮肤,在腓骨肌与比目鱼肌间隙进入,找到标记的穿支血管点,在显微镜下将血管束进行裸化,向近端解剖血管蒂,若取游离腓动脉穿支皮瓣根据受区情况切取所需血管长度,确认血管可靠无误后断开血管｡根据手术需要可将皮肤深层的腓肠神经一并切取,作为带神经的皮瓣移植｡③皮瓣移植修复创面:根据足部缺损和局部解剖情况,解剖相应的血管进行吻合,如胫前血管､足背血管或胫后血管｡在对创面进行清创后,将腓动脉穿支皮瓣或游离股前外侧穿支皮瓣移植于受区,固定皮瓣,吻合动､静脉及神经｡检查皮瓣血运良好后,放置引流管｡未被皮瓣覆盖部位根据情况,直接行大腿皮片移植术或者行Ⅱ期植皮术｡(3)外固定支架:皮瓣缝合后,根据受区皮瓣覆盖部位,选择合适大小的外固定支架｡可根据创面具体情况结合克氏钉､螺钉或钢板固定,Schanz钉应远离创面,用C臂机了解骨折复位情况及外固定支架的位置是否合适,确认外固定支架可靠及足踝部悬空后,锁紧支架各关节｡(4)供区处理:供区皮瓣取下后创面可直接缝合者行直接缝合,不能直接缝合者使用缝合缩小皮瓣供区的创面,根据缺损面积行大腿皮片移植术｡本组供区创面直接缝合5例,行大腿皮片移植术30例｡(5)术后处理:所有患者按照皮瓣移植术后常规给予抗感染､抗血管痉挛等处理,并密切关注受区皮瓣循环情况,待术后l周血管吻合口内膜愈合良好时停用药物,密切观察移植皮瓣循环情况,若出现血管危象,需及时手术探查,同时密切观察外固定支架是否牢固,出现支架松散时,应及时调整固定｡皮瓣稳定后,松开踝关节旋转纽,嘱患者做小幅度活动,锻炼关节功能｡

3.观察指标

(1)皮瓣的愈合､成活情况及并发症;(2)受区与供区恢复愈合情况;(3)骨折患者的愈合及并发症情况;(4)测量踝关节背伸､跖屈活动度评估患肢踝关节功能:正常背伸活动度20~30度,正常跖屈活动度40~50度;(5)末次随访时,采用Thankappan皮瓣外观满意度评分[4]评价皮瓣外观:9~10分为优,6~8分为良,3~5分为可,0~2分为差｡

4.统计学处理

采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

35例患者获随访2~48个月｡患者随访满1个月有35例,满3个月有32例,满6个月有29例,满1年有8例,满2年有3例｡失访可能由于患者术后术区皮瓣已愈合,无特殊不适,日常活动无明显影响后,愿意随访患者逐渐减少,尤其是术后6个月皮瓣已基本愈合,患者随访意愿已不强｡患者皮瓣均成活,供区与受区均愈合,移植皮瓣色泽与受区外观色泽接近,术后均未行皮瓣二次修薄手术｡所有患者达到临床愈合标准,且骨折无畸形､骨不连､骨感染等发生｡术后拆除外固定支架的中位时间为4个月,10例患者术后3个月恢复下肢负重及行走功能,15例患者术后4个月恢复下肢负重及行走功能,10例患者术后5个月恢复下肢负重及行走功能｡34例患者的伤口Ⅰ期愈合,其中1例皮瓣移植后2周拆除外固定支架,1周后足跟部皮瓣出现坏死,再次行外固定支架联合局部皮瓣移植修复创面,经充分引流､冲洗等治疗,在术后4周内愈合｡患者末次随访时Thankappan皮瓣外观满意度评分为3~10(7.7±2.0)分,其中优20例,良8例,可7例,优良率为80%｡患者末次随访时患肢踝关节背伸活动度22~29(25.7±2.4)度,健侧踝关节背伸活动度22~30(25.7±2.6)度,比较无统计学差异(P>0.05);患者末次随访时患肢踝关节跖屈活动度40~50(45.7±2.6)度,健侧踝关节跖屈活动度41~50(46.2±2.4)度,比较无统计学差异(P>0.05)｡患者踝关节活动度在术后3个月得到明显改善,接近或达到健侧正常活动度｡

3、讨论

随着医学显微外科技术的快速发展,对于足跟部软组织缺损伴有肌腱及骨外露的修复重建已不是难题[5-6]｡在临床上,小腿穿支皮瓣､小腿皮神经营养血管逆行皮瓣､游离股前外侧穿支皮瓣等常被选择用于修复,并取得一定疗效[7]｡何晓清等[8]关于皮瓣修复足部软组织缺损的最新研究中发现,术后患者可有不同程度的皮瓣坏死,需再次对坏死区域行皮瓣移植等处理｡有研究表明,皮瓣坏死的主要原因是动脉供血不足与静脉回流不畅[9]｡对于足跟部皮瓣,由于移植皮瓣感觉缺失或减弱,加上长期卧床使足跟部长期受压引起血管受压,容易导致皮瓣坏死[10]｡因此,本研究采用了外固定支架使足跟部悬空,避免皮瓣受压而导致的血管受压,防止皮瓣出现坏死｡有研究表明,可以使用支具､枕头或被褥等来减轻对皮瓣的压迫[11],但这些方法不能完全减轻因自身重量对皮瓣的压迫｡术后因长时间卧床,足跟部的皮瓣受压易导致皮瓣坏死,为了避免皮瓣受压压迫血管,可通过外固定支架悬空足跟部来避免皮瓣受压｡

在装置外固定支架时,Schanz钉应远离创面,同时应当考虑对Ⅱ期重建的影响,减少发生感染的概率｡同时,应根据皮瓣位置使Schanz钉避开皮瓣,钉子位置可适当靠近近端｡若需行Ⅱ期骨搬运､近端截骨,Schanz钉需适当远离并避开截骨处,靠近中段,给后期手术留足够空间｡跨越踝关节的外固定支架的最理想位置是足部处于中立位,与小腿远端呈90度[12]｡但安置外固定支架时,应根据皮瓣张力需求和早期血供需求灵活调整外支架角度,术毕时不一定固定成90度,可术后待皮瓣稳定后慢慢调整至功能位置[13]｡

本研究中患者大多在2~3周慢慢调整至90度,防止因皮瓣张力过大而影响皮瓣血供,避免皮瓣坏死的发生[14]｡拆除外固定支架时间一般为6~8周[15],应根据骨折愈合情况决定拆除外固定支架的时间,原则上是在不影响皮瓣及骨折稳定性条件下,尽早拆除支架,有利于早期功能锻炼[16]｡本研究大多数患者伴有骨折,故拆除外固定支架的中位时间为4个月,且在术后3个月时,踝关节功能基本恢复正常｡其中1例在皮瓣未完全愈合时拆除外固定支架,1周后出现足跟部局部皮瓣坏死,原因可能是移植皮瓣还未完全稳定,拆除支架后皮瓣因受到长期压迫,供血不足而发生坏死;再次行局部皮瓣移植并安置外固定支架,4周后皮瓣愈合｡这也证实利用这种术式在修复软组织缺损时,使用外固定支架可以避免皮瓣因受压而导致坏死的发生[17]｡

采用外固定支架联合穿支皮瓣移植治疗的方案,适用于多种原因造成的足跟部软组织缺损或多平面的软组织缺损｡除了运用皮瓣修复软组织的优点外,此术式还具有以下优点:(1)避免足跟部皮瓣受压,使用外固定支架后,使足部悬空,特别是足跟后区的皮瓣悬空,避免了因受压而导致的坏死;(2)角度可调,大部分的外伤所致足部软组织缺损伴有足部的骨折,皮瓣移植后使用外固定支架不仅可以固定骨折,还可以根据骨折的类型对足部的固定位置进行调整;(3)可预防足部下垂,术后患者大多因疼痛等原因使足部不能活动,长时间后会导致足部下垂,使用外固定支架可使足部保持在功能位,防止长时间未活动导致的足部下垂,有助于术后足部的功能恢复,本研究中末次随访时患肢踝关节功能与健侧无明显差异;(4)方便术后护理,皮瓣移植后要密切关注皮瓣血运等情况,使用外固定支架使足部悬空后,可以方便观察足跟部后区的情况｡不足之处在于:(1)外固定支架针孔道容易发生感染;(2)患者长期携带外固定支架行动不便;(3)患者由于长时间携带外固定支架固定,活动减少,踝关节易发生僵硬;(4)外固定支架价格高,增加了患者的经济压力｡

综上所述,对于足跟部软组织缺损,采用外固定支架联合穿支皮瓣移植修复软组织缺损,能较好地修复患者创面,恢复术后足部的功能和外观,能够有效地避免因受压而导致皮瓣坏死的发生｡

参考文献:

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基金资助:四川省医学会骨科(尚安通)专项科研课题(2022sat05);

文章来源:魏安程,王志强,余晓军,等.外固定支架联合穿支皮瓣移植治疗足跟部软组织缺损的疗效[j].江苏医药,2025,51(04):421-424.