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分析不同手术时间对创伤性多发肋骨骨折内固定术后预后的影响

2020-06-23 170 上传者：管理员

摘要：目的：探究不同手术时间对创伤性多发肋骨骨折内固定术后预后的影响。方法：回顾性分析2017年2月—2018年11月延安大学附属医院治疗创伤性多发肋骨骨折患者61例，男性37例，女性24例;年龄30～52岁，平均42.3岁。按照创伤至接受手术时间分为早期组(29例)与常规组(32例)，早期组为伤后至手术时间<72h，常规组>72h。观察两组患者临床疗效，比较术后两组患者呼吸机辅助通气时间、疼痛缓解率及并发症，并采用健康状况调查问卷SF-36观察两组患者术后30d的生活质量。结果：早期组呼吸机辅助通气时间、肺部感染率及肺不张发生率均显著短(低)于常规组[(9.0±3.5)hvs.(13.7±5.3)h、6.90%vs.43.75%、0vs.28.13%]，疼痛改善率显著优于常规组(93.10%vs.65.62%,P<0.05);早期组在生理职能、社会功能、情感职能、精神健康各方面上均优于常规组患者[(50.23±4.31)分vs.(44.56±3.09)分、(80.47±6.19)分vs.(72.39±5.21)分、(58.35±5.41)分vs.(54.00±4.98)分、(76.29±7.06)分vs.(71.32±6.45)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：创伤性多发肋骨骨折应尽快接受内固定术手术可显著提高其临床疗效，且对患者预后有良好改善。

关键词：
内固定
创伤外科
手术时间
肋骨骨折
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创伤性多发肋骨骨折一般因意外事故或工地作业等导致，主要为暴力所引起的肋骨骨折或断端穿刺肌体与重要脏器[1]。一般临床表现为明显的呼吸受限、胸部剧烈疼痛[2]。临床传统治疗方式主要为开胸手术及胶带局部固定[3,4]。随着内固定医疗材料的飞速发展，新型内固定材料的问世，临床上逐渐开始应用肋骨内固定治疗，效果良好。现临床认为创伤性多发肋骨骨折患者伤后3～5d多为机体应激持续加重期，应当于病情稳定时进行手术[5]。多位研究学者发现，对于创伤性多发肋骨骨折的患者，各项手术指标符合的情况下尽早使用外科手术干预，可降低肺部感染率、肺不张发生率，同时可缩短呼吸机通气使用时间、改善疼痛率[6,7]。为了进一步明确其疗效，本研究回顾性分析2017年2月—2018年11月延安大学附属医院收治的61例创伤性多发肋骨骨折患者，观察其在不同时间进行手术的临床疗效及对预后的影响，以明确肋骨骨折内固定治疗的最佳手术时期。

临床资料

1一般资料

纳入标准:(1)符合多发多处肋骨骨折的诊断标准;(2)CT或X线片检查确诊;(3)患者及家属同意并签署知情同意书;(4)无严重心、脑、肝、肾等重要脏器遗传疾病;(5)肋骨骨折3根或以上;(6)呼吸困难或呼吸衰竭。排除标准:(1)严重颅脑损伤;(2)并发心、肝、肾等重要器官损伤。

本组61例创伤性多发肋骨骨折患者中男性37例，女性24例;年龄30～52岁，平均42.3岁;致伤原因:高处坠落伤16例，道路交通伤35例，挤压伤10例。按照创伤至手术时间分为早期组(29例)和常规组(32例)。早期组患者中男性18例，女性11例;年龄39～52岁，平均41.8岁;肋骨骨折数量3～4根，平均3.2根;连枷胸5例;伤后至手术时间<72h。常规组患者中男性19例，女性13例;年龄30～47岁，平均42.6岁;肋骨骨折数量3～4根，平均3.3根;连枷胸7例;伤后至手术时间>72h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会批准。

2手术方法

早期组:患者入院后立即按照传统治疗方法纠正休克、止血清理创面及电解质紊乱等常规治疗并立即给予吸氧，包括对患部进行暂时性固定。确认暂无严重感染症状、严重脏器损伤、开放性四肢骨折、无大出血，明确诊断后转入ICU。插入胸腔闭式引流管、呼吸机辅助通气并行输血补液维持生命体征，确保伤后72h内尽快进行开胸手术及内固定。术后结合患者的实际情况，为患者留置胸腔闭式引流管，依层缝合。

常规组:入院给予胸带外固定、镇痛吸氧并维持生命体征。常规组待病情稳定3～5d后进行手术，手术方法及术后管理同早期组。

3观察指标

观察两组临床疗效，比较术后12h两组患者呼吸机辅助通气时间、疼痛缓解率及并发症，并分析两组患者预后生活质量。采用健康状况调查问卷SF-36观察两组患者术后30d的生活质量，包括社会功能、情感职能、生理职能和精神健康的对比。调查方式采用电话随访形式进行。

4统计学分析

应用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。并发症发生率比较采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

早期组呼吸机辅助通气时间、肺部感染率及肺不张发生率均显著低于常规组，疼痛改善率显著优于常规组(P<0.05)。见表1。早期组术后30d在生理职能、社会功能、情感职能、精神健康各方面均优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组患者术后12h呼吸机辅助通气时间、疼痛改善率与并发症比较

表2两组患者术后30d生活质量比较

讨论

最新统计数据显示，我国创伤性多发肋骨骨折患者的数量正在不断上升，其中以交通事故最为常见[8]。多发肋骨骨折是指2根或2根以上肋骨骨折，创伤性肋骨骨折多发生于第4～10根肋骨处，第1～3肋较短，并有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折，第11～12肋浮肋，活动量大，骨折少，但如果造成第1～3肋或第11～12肋骨折，则往往外力打击大，应密切注意有无胸内或腹内脏器损伤[9,10]。现临床研究资料显示严重胸部创伤多发生于交通意外、工地作业造成的高能量伤，且一般患者所受创面较大，多个重要脏器受损以及多发肋骨骨折。如不及时处理或处理不当，致残率、病死率极高，给患者身体和心理带来不同程度影响[11]。

目前创伤性多发肋骨骨折的主要治疗方法为内固定术，随着近几年新型医用材料问世，为肋骨骨折内固定的发展提供了良好材料，新型医用材料坚固、牢靠，且组织兼容性好[12,13]。治疗创伤性多发肋骨骨折的患者在创伤后3～5d多为机体应激持续加重期，以往常规治疗手段是通过ICU给予高级生命支持渡过24～72h的危险期，可减少创伤后释放炎性介质进而避免加重肺损伤，大部分患者会避免在此时间段进行手术，一般是在骨折发生7d左右病情趋于稳定时进行手术治疗[14,15]。但临床研究发现，常规时间治疗虽然能避免加重肺损伤，但临床疗效不佳，术后还伴有肺部感染、肺不张等并发症，且使用呼吸机辅助通气时间较长，患者疼痛感无显著降低等。另有相关文献报道[16,17,18]，患者在受到创伤性多发肋骨骨折后如能尽快手术治疗，能提高其术后预后的临床效果，减少并发症。从本研究结果可见，患者由于大面积胸壁软组织损伤及多发肋骨骨折，伴随剧烈胸痛，有意或无意减少呼吸频率及呼吸幅度，导致有效通气量不足。早期、有效的损害控制可以避免呼吸功能的进一步恶化。通过内固定术早期改善疼痛，可有效减少疼痛对机体的不利因素，从而改善患者疼痛情况，控制患者咳嗽、咳痰无力，避免血性痰液增加以及肺内气体分流，降低患者术后肺部感染、肺不张等并发症发生率。并且避免大剂量镇静、镇痛药物的使用以及相关消化道不良反应的发生和成瘾，患者使用呼吸机辅助通气时间明显变短，有效提升患者临床效果，并且在预后进行的SF-36生活质量评定中，发现早期手术患者在生理职能、社会功能、情感职能、精神健康上明显优于常规时间手术患者。如能在患者各项手术指征达标的情况下尽快治疗，患者生活能力方面也有显著提升，本研究结果与相关文献一致[19,20]。

综上所述，从不同手术时间对创伤性多发肋骨骨折内固定患者术后和预后的影响来看，早期手术患者术后预后的临床表现显著优于后期手术患者，能够有效提高临床疗效，降低并发症发生率，是一种安全有效的治疗方式，值得在临床中广泛应用。

参考文献：

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