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探讨SSS和SOFA对蛇咬伤患者预后的评估作用

2020-10-08 545 上传者：管理员

摘要：目的:探讨蛇咬伤严重程度评分量表(SSS)和序贯器官衰竭评分(SOFA)对蛇咬伤预后的评估价值。方法:回顾性分析存活组和死亡组入院SSS评分、初始SOFA评分、24hSOFA评分和ΔSOFA评分,并对两种评分系统预测价值进行比较。结果:存活组与死亡组SSS评分有统计学差异(P<0.01);两组初始SOFA评分、24hSOFA评分和ΔSOFA均有统计学差异(均P<0.01)。SSS和初始SOFA评估蛇咬伤患者预后的受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)分别为0.99和1.00,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:SSS评分系统和SOFA评分系统对蛇咬伤患者预后具有同等准确的评估价值。

关键词：
SSS评分系统
创伤外科
序贯器官衰竭评分
蛇咬伤严重程度评分量表
蛇咬伤预后评估
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我国有210多种蛇，隶9科66属，其中毒蛇60余种，剧毒类10余种[1]。蛇咬伤多发生在4～10月，热带及亚热带地区一年四季均可能发生[2]。宜昌位于湖北省西南部，属亚热带季风气候，地形复杂，主要毒蛇种类有蝮蛇、烙铁头、五步蛇、眼睛蛇等。为探讨上述毒蛇咬伤后预后评估工具的准确性，我们引用国际通用的蛇咬伤严重程度评分量表[2]和序贯器官衰竭评分[3]，对我院2015年4月～2019年10月急诊外科、急诊ICU收治的毒蛇咬伤患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1、资料和方法

1.1入选标准

本研究数据从医院电子病历系统提取，收集确诊毒蛇咬伤患者的临床资料。入选标准：被毒蛇咬伤1～2口，采取同种专一、异种联合原则抗蛇毒血清治疗的患者[2]。排除标准：(1)年龄<16岁；(2)肝硬化、慢性肾功能衰竭、COPD等可能影响SOFA评分的潜在疾病；(3)合并酒精、药物过量、毒物中毒等；(4)因SSS和SOFA无法测量而在24h内出院、死亡或转院者。

1.2评分标准

根据临床资料计算SSS和SOFA评分值。SSS评分值根据肺部（0～3分）、心血管（0～3分）、局部创伤（0～4分）、胃肠道（0～3分）、血液系统（0～4分）、中枢神经（0～3分）症状/体征严重程度评分，评分总和0～3分为轻度，4～7分为中度，8～20分为重度[2]。SOFA评分值为呼吸、凝血、肝脏、循环、神经、肾脏功能评分之和，各器官评分均1～4分[3]。SSS和初始SOFA评分以患者到达急诊科时计算；24hSOFA为抵达急诊科24h后计算；ΔSOFA定义为24hSOFA评分减去初始SOFA评分。

1.3一般特征及分组

50例患者中男性34例、女性16例，年龄16～82岁，根据毒蛇种类和病情进展，使用1～2种抗毒蛇血清1～3次。根据愈后转归分为存活组和死亡组。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料先进行方差齐性分析，组间比较采用t检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。采用MedCalc软件进行分析，利用受试者工作特征曲线对SSS和初始SOFA各指标预测价值进行验证。计算曲线下面积、敏感度、特异度，以敏感度和特异度最高的尤登指数作为截断值。以P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2、结果

2.1两组临床资料

对存活组和死亡组性别、年龄、毒蛇种类进行分析，两组性别、毒蛇种类无统计学差异（P>0.05），见表1；死亡组患者平均年龄偏大，有统计学差异（P<0.05），与实际情况相符。

2.2两组SSS评分的比较

存活组与死亡组入院各器官SSS评分相比差异均有显著统计学意义（均P<0.01）；存活组合计SSS(4.32±1.99）分，死亡组（14.63±2.92）分，两组相比亦有显著统计学差异（P<0.01），见表2。

表1两组患者临床资料[n,(±s)]

表2两组SSS评分比较（±s)

2.3两组SOFA评分比较

存活组和死亡组各器官初始SOFA、24hSOFA、ΔSOFA，差异均有统计学意义（P<0.05）。初始SO-FA合计存活组（2.41±1.44）分，死亡组（13.88±2.64）分；24hSOFA合计存活组（0.45±0.74）分，死亡组（19.75±3.62）分；ΔSOFA存活组（-1.95±1.25）分，死亡组（5.88±2.03）分；差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3两组SOFA评分比较（±s)

注：与存活组同指标对比，aP<0.05

2.4SSS评分和初始SOFA评分预测价值比较

根据各系统与合计评分值，绘制出SSS评分和初始SOFA评分的ROC曲线，计算SSS评分的AUC=0.99,95%CI(0.87～1.00);SOFA评分的AUC=1.00,95%CI(0.88～1.00）。计算截断值，SSS评分为0.88时，其判断预后的敏感度为87.5%，特异度为100%;SOFA评分为1.00时，其判断预后的敏感度为100%，特异度为100%。两者对比，AUC差为0.01,Z=0.88,P=0.38。SOFA评分AUC值高于SSS评分，但两者差异无统计学意义（P>0.05），见图1和表4。

图1SSS评分和SOFA评分ROC曲线

表4SSS评分和SOFA评分ROC曲线分析

3、讨论

目前，SSS评分广泛应用于毒蛇咬伤严重程度的评估[2,4,5,6],SOFA评分在多器官衰竭[7,8,9]和中毒[10,11,12]的预后判断上应用较广泛。本文探讨了两种评分系统对毒蛇咬伤预后的判断价值，并对两种评分系统进行比较，结果表明SSS评分系统和SOFA评分系统具有同等准确的预测价值。

按照SSS的评分标准，总分8～20分为重度[2]。我们发现死亡组合计评分≥8，属于重度，而存活组合计评分<8，属于轻中度，两组分值差异有显著统计学意义。SSS分值越高，死亡风险越高，本研究说明SSS评分对毒蛇咬伤预后具有预测价值，与国外研究[4,5,6]相符。Kang等[4]特别强调，局部创伤是追加抗蛇毒血清的独立危险因素，首剂量后应根据病情进展，决定是否追加；若局部创伤评分>2，则需追加抗蛇毒血清剂量。

比较两组各系统初始SOFA评分、24hSOFA评分、ΔSOFA评分可发现，存活组分值远低于死亡组，分值越高，死亡风险越高，说明这三项评分对毒蛇咬伤具有预后评估价值。存活组各器官ΔSOFA评分与合计ΔSOFA评分均为负值，而死亡组刚好相反，两组差异均有统计学意义。本研究结果表明，存活组对抗蛇毒血清治疗反应良好，24h病情迅速减轻，而死亡组反应欠佳，24h病情明显加重；同时也反映毒蛇咬伤治疗过程中，ΔSOFA评分对抗蛇毒血清的使用具有重要的指导意义。

SSS评分AUC为0.99，初始SOFA评分AUC为1.00，说明两者均能准确判断毒蛇咬伤的预后，具有较高的预测价值。初始SOFA评分AUC高于SSS评分AUC，二者AUC差值极小，无统计学差异。这表明在预判价值上两者具有同等意义，无优劣之分。因此，参照2018年中国蛇伤救治专家共识[2]和Kang、Fowler等学者[4,5]的研究，在选择抗蛇毒血清剂量时，我们建议对SSS评分和/或初始SOFA评分≥8者，抗蛇毒血清首剂加倍，ΔSOFA评分为正值、局部创伤评分>2，应追加抗蛇毒血清。

本研究存在一定的局限性。首先，作为一项回顾性研究，无法客观准确的收集信息，仅仅依赖病历资料回顾。其次，死亡组样本数量偏少，虽符合统计学原理，但仍有可能出现偏差，从而对结论造成一定影响。第三，死亡组具体死亡原因未分析。是由于患者入院时间较晚、治疗干预过迟？还是因为抗蛇毒血清治疗剂量不充分？抑或由于毒蛇种类识别差错，导致抗蛇毒血清选择错误？又或因为患者本身具有潜在的器官功能不全未被发现等，未进行深入探讨。第四，除使用抗毒蛇血清治疗外，伤口肿胀明显患者还进行了切开减压，部分死亡患者是否与伤口切开出血、感染有关？伤口出血原因是否与凝血功能障碍未纠正有关？有待于进一步研究。第五，未对出院患者进行随访观察，因此无法掌握迟发性症状和远期后遗症的发生情况。

参考文献：

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[3]于凯江,管向东,严静.中国重症医学专科资质培训教材[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2016:204-210.

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基金:宜昌市医疗卫生科研项目(No:A19-301-14).