创伤已成为我国45岁以下人群死亡的首位原因，每年造成70多万人死亡[1]。酸中毒、凝血功能障碍和低体温是创伤患者的致死三联征[2]。其中，低体温是院前急救人员能够直接干预的因素。美国东部创伤分会[3]、欧洲出血工作小组[4]和中国医师急诊分会[5]均提出，降低低体温的严重程度和持续时间可以提高创伤患者的复苏成功率和生存概率，故建议采取积极措施预防或纠正创伤患者低体温。院前急救是救治创伤患者的重要时刻[6]。院前急救人员对于创伤患者的体温管理责任重大，其知识掌握水平和管理行为会直接影响创伤患者低体温的发生发展。国外学者已开始关注院前急救对创伤性低体温的干预效果[7,8]；而国内研究仍集中在急诊抢救室和重症监护室医务人员对创伤患者的低体温管理[9,10,11]，尚缺乏对院前急救人员参与创伤性患者低体温管理的调查和干预研究，院前急救中预防创伤性低体温的方法也存在保暖方式单一、保温效果不理想等问题[12]。本研究旨在为了解院前急救人员对创伤性低体温的知信行水平提供科学有效的工具，以减少创伤性低体温的发生，提高创伤患者的救治成功率。

1、问卷的编制及检验

1.1 问卷的编制

1.1.1 成立课题组

课题组成员共10名，其中主任医师1名、主任护师1名、副主任护师2名、主管护师3名、以院前急救为研究方向的硕士生3名。

1.1.2 构建条目池

课题组成员以“知信行”理论为框架，采用文献阅读法检索中国知网、万方、PubMed、Web of Science等中英文文献数据库，查阅有关创伤性低体温的国内外专家共识、指南及相关文献，并对检索到的资料进行筛选和提取，按照知识、态度、行为3个维度初步形成“院前急救人员创伤性低体温知信行问卷”的条目池。再通过课题组讨论，对条目池进行归纳整理，校对表达不清的条目，删除重复条目。

1.1.3 实施专家咨询

2022年4-6月，通过电子邮件和微信平台向专家发放2轮函询调查表，内容包括专家基本情况、专家对问卷内容的熟悉程度以及条目重要性评价。专家遴选标准：(1)具有10年以上急诊、院前急救等临床或管理领域工作经验；(2)熟悉创伤性低体温的相关内容，能够为本次研究内容提供建议或意见；(3)具有高级职称或者硕士及以上学历；(4)自愿参与本研究，能够完成2轮以上的专家函询；(5)非本课题组成员。排除调查表填写质量不高和回复不积极的专家。共纳入13名函询专家，2轮函询后专家意见趋于一致，终止函询。根据专家意见及小组讨论，形成包含34个条目的初始问卷。

1.1.4 预调查

选取重庆某三级甲等医院急诊医学科的20名护士进行预调查，现场发放问卷并收回，同时口头询问问卷的可读性、简易性及实用性，根据调查结果修改语义不清及有歧义的条目。

1.2 问卷的检验

1.2.1 研究对象

采用便利抽样法，于2022年7-8月选取重庆市承担院前急救任务的院前急救人员作为研究对象。纳入标准：(1)取得执业证书的临床护士或医师；(2)参与急诊工作满1年，目前承担院前急救工作；(3)知情同意并自愿参加本研究。排除标准：(1)产假或病假者；(2)进修、规培及实习人员。根据问卷条目数的5～10倍确定样本量，得到本研究最少需要170例样本，考虑到10%～15%的脱失率和无效应答，最终确定样本量不少于200例。

1.2.2 正式调查

采用线上问卷进行调查。研究者与重庆市有院前急救任务的急诊科负责人取得联系，说明本次调查的目的以及问卷填写的注意事项，征得调查对象知情同意后通过微信平台发放问卷链接。为了确保研究的科学性和可靠性，设置所有条目均为必填，且每个IP地址只有1次填写机会。所有条目均为选择题，采用Likert 5级评分（1～5分）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据整理和统计分析。问卷项目分析和条目的筛选采用答案分布法、相关系数法、临界比值法、同质性检验法和因子分析法；采用结构效度（Barlett球形检验、KMO检验、探索性因子分析）及内容效度指数评价问卷效度；使用Cronbach’s α系数、折半信度及重测信度进行问卷信度分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 专家函询结果

本研究函询专家13名，其中男性6名，女性7名；本科6名，硕士5名，博士2名；主任医师4名，主治医师2名，主任护师3名，副主任护师3名，主管护师1名；临床医疗及护理工作者6名，管理工作者7名。2轮函询专家权威系数分别为0.831和0.892；专家判断依据系数分别为0.931和0.977；肯德尔和谐系数为0.190和0.199，均具有统计学意义（均P<0.05）。按照2轮专家的意见和预调查反馈结果，结合临床实用性，经课题组讨论，删除3个条目、新增7个条目、修改9处，形成调查问卷初稿，包括知识维度（13个条目）、态度维度（10个条目）、行为维度（11个条目），共34个条目。

2.2 项目分析结果

本研究共发放和回收调查问卷219份，其中有效问卷205份，有效回收率为93.61%。

2.2.1 答案分布法

本次回收的205份有效问卷，所有条目选项的选择率均未超过80%，说明没有呈偏态分布，条目有较好的区分能力。

2.2.2 临界比值（critical ration,CR）法

将问卷按总分高低排序，高分组（问卷总分排名前27%）和低分组（问卷总分排名后27%）的差异采用独立样本t检验比较，以临界比值<3且P>0.05为条目删除标准[13]。因条目16“我认为院前急救人员在创伤患者的低体温预防中起到重要作用”的CR值为2.807，考虑删除，其余各条目CR值均>3，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2.3 相关系数法

各条目与总分的相关性反映条目与问卷整体的内部一致性[14]，以P>0.05且r<0.20为条目删除标准。本研究中问卷各条目与总分的相关系数为0.222～0.719，且差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2.4 同质性检验法

根据判断标准，若删除某条目后问卷总体Cronbach’s α系数有较大提升，则考虑删除该条目[15]。该问卷总体Cronbach’s α系数为0.921，逐一删除各条目后测得问卷的Cronbach’s α系数为0.916～0.922，故无新删除条目。见表1。

2.2.5 因子分析法

采用探索性因子分析法，检验每一条目与各自所在维度的相关性。条目纳入标准：条目共同值>0.200或因子旋转后载荷绝对值≥0.45；共同因子包含条目数>3；跨越2个或以上公因子的条目，载荷值的差值≥0.2[16]。条目14“我认为创伤性低体温发生率高”因子载荷值<0.45，予以删除。见表1。

2.3 调查问卷的效度

问卷整体的内容效度指数为0.989，各条目内容效度指数为0.846～1.000。问卷结构效度检验采取探索性因子分析，总问卷KMO值为0.892,Barlett球形检验近似χ2值为4 530.262（自由度为496,P<0.001），提示数据适合进行因子分析。选择主成分分析法和凯撒正态化最大方差法，旋转7次迭代后收敛，提取5个公因子，累计方差解释度为65.906%。各条目的载荷值在0.511到0.918之间，知识维度提取出2个公因子，即创伤性低体温基础知识（因子2）和创伤性低体温管理知识（因子4）；态度维度提取出1个公因子，即院前急救人员预防创伤性低体温的意愿（因子1）；行为维度提取出2个公因子，为创伤性低体温干预行为实践（因子3）和创伤性低体温预防行为实践（因子5）。具体见表2。  

表1 院前急救人员创伤性低体温知信行问卷项目分析

2.4 调查问卷的信度

问卷内部一致性采用Cronbach’s α系数表示，问卷整体Cronbach’s α系数为0.920，知识、信念、行为3个维度的Cronbach’s α系数分别为0.921、0.944、0.893。总问卷和3个维度的折半信度分别为0.717、0.878、0.905、0.764。14 d后在参与调查的护理人员中选择20名再次进行问卷调查，重测信度为0.923(P<0.001）。  

表2 问卷条目旋转后的成分矩阵  

3、讨论

3.1 院前急救人员创伤性低体温知信行问卷研制的意义

创伤性低体温是严重创伤后的常见并发症，常与环境暴露、低血容量性休克和医疗干预等有关，其发生率为30%～80%[17,18]。创伤患者的低体温会导致更高的住院死亡率、更大的输血需求和更长的住院时间，在核心温度<32℃的严重创伤患者中，病死率高达100%[19]。挪威学者Eidstuen等[20]通过持续监测创伤患者体温发现，大多数严重创伤的患者在院前第1次测量体温时已出现体温过低，可见体温下降主要发生在受伤现场[20]。因此，院前急救人员应重视创伤患者的早期热量损失，在受伤现场就开始体温管理并在送往医院途中持续进行。但我国刘力行[21]的调查研究显示，在120急救车转运过程中使用保暖用具的创伤患者仅占33.99%，说明创伤性低体温在院前急救人员中仍未得到足够的重视。知识是行动的基础和前提，只有个体获取了知识，才能上升为信念，以态度力量改变管理行为[22]。因此有必要了解院前急救人员创伤性低体温的知信行水平，为开展院前急救人员创伤性低体温培训提供参考。

3.2 院前急救人员创伤性低体温知信行问卷的科学性和可靠性

课题组基于知信行理论，采用文献阅读法对目前创伤性低体温的相关文献进行总结提炼，建立院前急救人员创伤性低体温知信行问卷条目池，保证了问卷内容的科学性。为了确保问卷条目的可行性和可靠性，采用了专家函询法对各条目进行评价。专家函询法是一种通过专家的主观意见和个人经验，对研究问题进行综合判断的调查方法。专家的选择和确定是专家函询中最重要的环节，其结果直接影响函询的准确性和可靠性。本研究中专家具有较好的权威性，专家权威系数为0.831和0.892，肯德尔和谐系数为0.190和0.199（均P<0.05）。经过2轮专家函询，我们依据专家的意见和建议对问卷条目进行修正，各条目变异系数均<0.25。通过专家函询形成34个条目的初始问卷后，我们又采用了问卷编制的项目分析方法进一步筛选条目，在考虑统计学分析结果及条目的实践意义后，最终形成包括知识（13个条目）、态度（8个条目）、行为（11个条目）3个维度，共32个条目的“院前急救人员创伤性低体温知信行问卷”，（扫描文末二维码可查看问卷内容）。

3.3 院前急救人员创伤性低体温知信行问卷的信效度

调查问卷本质上是一种测量工具，所测得研究结果的准确性与问卷的信效度有关。信度系数越大，测量的抽样误差越小；效度系数越大，越能准确测量调查对象的特性。(1)信度评价。问卷信度可以采用内部一致性信度（Cronbach’s α系数）、折半信度和重测信度进行测量。一般认为Cronbach’s α系数>0.8则问卷内部一致性较好，重测信度>0.7说明问卷稳定性好[24]。本次问卷整体Cronbach’s α系数为0.920，折半信度为0.717，重测信度为0.923，表明问卷具有良好的信度。(2)效度评价。效度评价的常用指标有内容效度、结构效度和标准关联效度。本研究采用结构效度和内容效度进行效度检验。探索性因子分析可表明问卷结构效度的合理性。本研究中总问卷KMO检验值为0.892，方差累积贡献率为65.906%，载荷值均>0.4，与预先设想的3个维度吻合，说明问卷具有良好的结构效度[25]。内容效度由专家评阅确定，根据专家函询结果，本问卷总的内容效度指数为0.989，各条目内容效度指数为0.846～1.000，显示本问卷具有良好的内容效度[26]。

4、小结

本研究以“知信行”理论为框架编制的“院前急救人员创伤性低体温知信行问卷”，可用于调查院前急救人员创伤性低体温的认知和管理水平，并为制订创伤性低体温的培训方案提供参考。但本问卷的调查对象均来自重庆市，地域选择局限，在今后研究中还需扩大范围，在多区域不同等级医院的院前急救人员中进一步推广验证。

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基金资助:重庆市重点专科建设《临床护理》精品建设项目(0203【2023】47号202336); 2021年重庆医科大学附属第一医院院护理科研基金(HLJJ2021-10);

文章来源:陈珍,张克标,周素梅.院前急救人员创伤性低体温知信行问卷的研制及信效度检验[J].上海护理,2024,24(07):5-9.