摘要:目的 观察补肾化痰通脉法干预颈动脉粥样硬化不稳定斑块的临床疗效。方法 选择2020年12月—2021年12月太仓市中医医院收治的78例明确诊断颈动脉不稳定斑块患者为研究对象,采用随机数字表法将其分成对照组和试验组,各39例。其中对照组予西药干预;试验组在对照组的基础上加入补肾化痰通脉颗粒。观察每组颈动脉粥样硬化不稳性斑块的变化,同时检测血脂指标水平以及评定中医证候积分并进行对比分析。结果 两组颈动脉内中膜厚度和最大斑块大小明显改善,但两组间的最大斑块面积差异无统计学意义(P>0.05);两组血脂水平均改善,且试验组优于对照组(P<0.05);两组中医证候积分均降低,且试验组明显优于对照组(P<0.05)。结论 补肾化痰通脉法可能通过改善患者颈动脉内中膜厚度、血脂水平,控制颈动脉粥样硬化病变的进展。
脑血管病现位居我国国民死亡原因首位,颈动脉不稳定斑块与缺血性脑血管病密切相关。血管内皮损伤、脂质沉淀是血管病变的重要原因[1,2],并且与极低密度脂蛋白(V-LDL)有一定的关系[3,4],脂质的堆积、血小板聚集、吞噬细胞的附着、炎性因子的分泌使其形成了不稳定的斑块;不稳定斑块糜烂,伴破裂形成血栓,最终导致缺血性脑卒中。目前的治疗主要是控制危险因素,以及使用抗血小板药物、他汀类药物,但部分颈动脉不稳定斑块仍然得不到很好的控制,从而发生脑血管事件。同时西药治疗存在不良作用,如使用他汀类药物可能导致肝损伤、肌损伤等,有使用受限性,而中医药可以从多靶点干预颈动脉不稳定斑块,对其治疗起到了重要的作用。本研究观察补肾化痰通脉法干预颈动脉粥样硬化不稳定斑块的临床疗效,现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年12月—2021年12月太仓市中医医院收治的78例颈动脉不稳定斑块患者为研究对象,将入组患者按随机数字表法分为试验组(补肾化痰通脉颗粒组)39例,对照组(西医组)39例。其中试验组男性20例,女性19例;平均年龄72.5岁;平均病程1.2个月。对照组男性22例,女性17例;平均年龄73.1岁;平均病程1.1个月。两组患者性别、平均年龄及病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
表1 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者治疗前后颈动脉彩超指标比较
1.2 诊断标准
颈动脉不稳定斑块诊断标准参照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》[5],具体如下:正常的颈动脉内膜应光滑完整,颈动脉内中膜厚度(IMT)<1.0 mm,内膜增厚标准为1.0 mm≤IMT<1.2 mm,若内膜厚度≥1.2 mm则为斑块形成;质地呈低回声斑块则为软斑,质地呈强回声则为硬斑,若2种回声混杂则为混合性斑块;不稳定斑块定义是指软斑和混合性斑块。中医肾虚痰瘀证诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[6]:主症:(1)舌质瘀斑或暗红苔腻;(2)脉滑数、沉细。兼症:(1)心烦;(2)口干;(3)大便干结;(4)头晕;(5)脑鸣。符合以上要求的主症2项且兼症1~2项,即可诊断。
1.3 入选标准
纳入标准:(1)纳入研究前4周未服用调脂药物;(2)能按医嘱要求坚持服药治疗;(3)年龄18~80岁;(4)自愿参加本项目研究,遵从相关要求并签署知情同意书。排除标准:(1)有严重心脏病,如心脏瓣膜病、心力衰竭以及心律失常;(2)颈动脉有狭窄者;(3)既往有脑出血或有出血倾向者;(4)研究过程中发生急性心脑血管意外者;(5)严重肝肾功能不全者;(6)多种药物过敏者;(7)合并其他严重疾病者,如肿瘤、精神障碍、重度营养不良等;(8)中途退出者。
1.4 治疗方法
两组患者均依据个体情况,予他汀类调脂,以及抗血小板聚集、降压、降糖等开放式对症基础治疗,疗程12周。试验组在调脂及对症基础治疗的同时加用补肾化痰通脉颗粒。其中他汀类药物选择瑞舒伐他汀钙片(南京正大天晴制药有限公司,国药准字H20080670),抗血小板药物选择[阿司匹林肠溶片(拜耳医药公司,国药准字HJ20160685)]。降糖、降压药物根据患者血压、血糖情况合理选择,空腹血糖控制在5~6 mmol/L,餐后血糖控制在8~10 mmol/L,血压控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)以下。
补肾化痰通脉颗粒(制何首乌10 g,淫羊藿10 g,白芥子10 g,生山楂10 g,生黄芪20 g,红花10 g,川芎10 g,地龙10 g,决明子10 g,泽泻10 g)每日1剂,颗粒剂由江苏江阴天江药业有限公司提供,由太仓市中医医院中药颗粒剂房统一调配。
1.5 观察指标
(1)两组患者治疗前、后行颈动脉超声检测,均由太仓市中医医院超声科同一型号超声诊断仪及同一资深检查医师完成。观察颈动脉斑块。即观察斑块的位置、形态、大小、数量。分别检查并记录两侧颈内动脉与颈外动脉分叉处以下4 cm、颈内动脉以上2 cm内斑块情况。计算斑块长度、厚度,若同时有数个斑块,均取其最大者测量。依据超声所示回声特点,将斑块性质分别归为硬斑、软斑、混合斑。本试验研究选择不稳定斑块,即软斑或混合斑。将所采的数据记录在册。检测并记录IMT。以所采两侧颈总动脉最宽时的纵轴图像,在颈总动脉分叉处以上1~2 cm位置测量,取3次单侧测量的平均值,并将左右两侧所测的平均值作为最终IMT值。(2)斑块总积分的计算运用Crouse积分法。将两侧孤立的所有最大厚度颈动脉粥样硬化斑块相加,作为该患者的Crouse斑块总积分。(3)测定血脂水平。所有患者在治疗第4周、第8周、第12周,接受随访,并检测血脂[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]指标水平,并记录在治疗过程中发生的一些不良反应。(4)中医证候积分评定标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]。
1.6 统计学方法
将所得数据分类进行汇总,并建立相应的数据库,采用SPSS 22.0统计学软件进行分析处理。计量资料以(±s)表示,采用t检验或F检验;计数资料以率(%)表示,采用x2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 两组患者治疗前后颈动脉彩超指标比较
治疗后,两组IMT、最大斑块面积均有所改善,试验组在减小IMT上效果优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者治疗前后血脂情况比较
两组血脂四项指标均有所改善,试验组优于对照组(P<0.05)。见表2。
2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较
治疗后,试验组中医证候积分优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3、讨论
根据临床表现,颈动脉粥样硬化不稳定斑块归属于中医学“眩晕”“中风”“偏枯”“头痛”“痴呆”等范畴。《素问·通评虚实论》曰:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,肥贵人,则高粱之疾也”“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也”,《医方集解·补养之剂》云:“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,《丹溪心法》认为“无痰则不作眩”。叶天士提出“肝阳化风”,王清任则强调“久病入络为瘀”[8]。“瘀”字通“淤”,有“停滞”“郁积”之义,是指人体内部维持身体机能的物质(气、血)运行不利。因此,血瘀是指体内运行之血脱离经脉或受到一些致病因素的影响而污秽不洁,在脉管内瘀积不行而出现的病变。血瘀的形成又进一步影响气血运行,进而影响全身各脏器功能。肾为先天之本、五脏六腑之根。肾虚必兼血瘀,血瘀亦会加重肾虚,其中肾虚是本、血瘀是标,所以颈动脉粥样硬化斑块病机总属本虚标实之证。
表2 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者血脂情况比较
表3 两组颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者中医证候积分比较
我们在长期的临床实践中发现颈动脉不稳定斑块患者多为老年人,这也提示其与肾虚有着密切的关系,《医贯》曰:“痰者,水也,其原出于肾”,肾所藏的元阴元阳,由先天气血化生。肾中元阴不足,相火耗伤阴血,致血液凝聚成瘀,肾主水,其气虚衰,则水液代谢异常,聚成痰湿。若肾中元阳虚衰,元气不济,五脏气血生化乏源,使气虚无力行血;另肾虚及脾,脾气亏虚,运化失司,水谷精微不能化生气血,亦可变生痰浊。痰瘀形成,痹阻脉道,成此病。脾虚失健是颈动脉粥样硬化发生的重要内因。李用粹《证治汇补》云:“脾虚不运,清浊停留,津液凝滞,变为痰饮”,脾主升清降浊,故脾失健运就会导致水谷精微、气血津液壅塞,凝聚成痰浊、瘀血,结于脉中。
综上所述,颈动脉不稳定斑块患者以老年人居多,其病机是年老体质虚弱,旧病寄身,加之发生情绪波动,脏腑气机失调、气血津液输布失常,产生痰饮、血瘀等病变;以及饮食结构变化,过食肥甘厚腻,脾胃运化障碍,聚湿生痰化热,痰、瘀、热进一步影响气机升降,形成以肾虚为主,痰、瘀、热病理因素的恶性循环。痰、瘀是产生颈动脉不稳定斑块的主要病理因素,肾虚痰浊瘀结互为颈动脉不稳定斑块的重要发病机制。在该病机理论指导下,苏州市葛友庆主任中医师创立了补肾化痰、活血化瘀的补肾化痰通脉方[9]。本方由制何首乌、淫羊藿、白芥子、生山楂、生黄芪、红花、川芎、地龙、决明子、泽泻等组成。方中制何首乌、淫羊藿补肾扶正为君药;白芥子、生山楂、生黄芪益气化痰降浊为臣药;佐以红花、川芎、地龙活血化瘀、破血消癥,辅以决明子、泽泻清肝泻火除烦。全方共奏补肾活血通络、化瘀清热、行气化痰之功,达到抑制斑块的目的。
从本研究结果可以看出,两组颈动脉不稳定斑块患者经过12周治疗,IMT、最大斑块面积均有所改善,血脂水平及中医证候积分均有下降。试验组IMT、血脂水平、中医证候评分改善均优于对照组,由此可以看出,在现代医学治疗基础上加用补肾化痰通脉方,能够更有效地治疗颈动脉粥样不稳定斑块。并且现代药理研究[10,11,12,13]表明,何首乌、淫羊藿、山楂、泽泻、决明子、红花等均具有不同程度的降血脂等作用,这也佐证了本组方对颈动脉不稳定斑块具有抑制作用。由此,我们推断补肾化痰通脉方可以通过改善患者IMT、V-LDL水平,降低中医证候积分,延缓颈动脉粥样硬化病变的进展。尤其是在现代药物治疗具有局限性的基础上,中医药从多靶点发挥作用,效果显著,值得进一步研究并推广应用。
参考文献:
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[5]国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中血管超声检查指导规范[J].中华医学超声杂志(电子版),2015,12(8):599-610.
[6]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:389.
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[11]杨静云,李宇兴,赖永勤,等.山楂、泽泻、决明子与红曲霉混合发酵产物对高血脂大鼠调脂作用研究[J].中草药,2017,48(7):1369-1373.
[12]陈萍.地龙多肽降血脂作用的实验研究[J].药物生物技术,2015,22(6):509-511.
[13]杨庆,梁日欣,叶锦霞,等.红花提取物对高脂血症模型大鼠降血脂作用和安全性实验研究[J].中国实验方剂学杂志,2007,13(11):30-33.
基金资助:苏州科技计划-民生科技医疗卫生应用基础研究项目【No.SYSD2020029】;江苏省太仓市科技计划-基础研究计划(医疗卫生应用基础研究)项目【No.TC2020JCYL12】;
文章来源:杨进平,袁磊,王敏玲.补肾化痰通脉法治疗颈动脉粥样硬化不稳定斑块临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(08):105-108.
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脑卒中是全球第二大致残及死亡原因,我国脑卒中患病率为2.022%,其中急性缺血性卒中占82.6%[2],早期为高危人群制定有效的卒中预防策略十分重要。动脉粥样硬化(AS)是一种不断进行血管重塑的慢性炎症疾病,斑块的破裂、侵蚀或血栓形成均会促发急性缺血事件,尽早识别颈动脉粥样硬化斑块并对其进行干预可以有效预防脑卒中的发生。
2024-04-22动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)是一种慢性炎症性疾病[1],血管钙化在AS中普遍存在,Runt相关转录因子2(Runt transcription factor 2,RUNX-2)是经典钙化分子[2,3]。骨形态发生蛋白2(bone morphogenetic protein 2, BMP-2)在AS和钙化纤维帽中可见表达。胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide 1,GLP-1)是一种肠道细胞分泌的促胰岛素分泌激素,其受体激动剂可减轻体重、保护胰岛β细胞和保护
2024-04-15动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是心血管疾病的重要病理基础,也是导致全球死亡率居高不下的主因,而巨噬细胞在AS发展中的作用机制日益受到关注。AS是一种慢性炎症性疾病,涉及血管内皮细胞损伤、免疫细胞聚集、平滑肌细胞异常增殖和脂质沉积等。虽然降脂药物能够有效控制血脂并减缓AS的进展,但许多患者仍面临急性心血管事件的风险,这提示仅控制血脂水平不足以有效改善AS。
2024-04-15脑血管病现位居我国国民死亡原因首位,颈动脉不稳定斑块与缺血性脑血管病密切相关。血管内皮损伤、脂质沉淀是血管病变的重要原因[1,2],并且与极低密度脂蛋白(V-LDL)有一定的关系[3,4],脂质的堆积、血小板聚集、吞噬细胞的附着、炎性因子的分泌使其形成了不稳定的斑块;不稳定斑块糜烂,伴破裂形成血栓,最终导致缺血性脑卒中。
2024-03-29动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)是影响全世界人民的最大健康问题之一[1]。现代医学认为[2],炎症反应对动脉粥样硬化的形成发挥关键作用。自噬是维持细胞和机体能量平衡的代谢过程,主要是通过吞噬包被进入囊泡,与溶酶体融合形成自噬溶酶体,降解内容物,以实现细胞本身代谢需要及更新[3]。研究表明,自噬与心血管疾病密切相关,尤其是AS的发生发展[4]。
2024-03-15动脉粥样硬化是一种常见的大动脉疾病,是动脉管壁的一种长期的慢性炎症性疾病,也是动脉硬化的主要原因,是导致动脉壁增厚和失去弹性的疾病[1]。随着世界人口中年龄因素以及越来越多的肥胖患者和糖尿病患者的出现,AS及其并发症(冠心病)每年导致的人类死亡人数高居不下,严重危害人类健康[2,3]。因此探寻有效的干预药物对于防治动脉粥样硬化相关疾病具有重要意义。
2024-03-07动脉粥样硬化是典型的脑血管疾病,是急性脑梗死的基本病理基础,积极控制患者血脂水平,对减少心脑血管事件带来的风险具有重要意义[2]。阿托伐他汀钙是临床上应用最广泛、疗效最确切的他汀类调脂药物,可通过干预肝细胞内胆固醇的生成过程发挥降脂作用,同时具有减轻炎症反应及氧化应激的作用,是指南推荐的脑梗死预防一线用药[3,4]。
2024-02-28脑卒中在世界范围内的致残率和致死率很高,颅内外动脉粥样硬化所致动脉管腔狭窄和闭塞是缺血性脑卒中重要的危险因素[1,2]。并且该类患者入院时临床症状更严重,5年的复发率和死亡风险均较高。因此,对于该类患者进行及时有效地治疗尤为重要。对于高危患者的早期识别,可以提供更深入的指导和管理,从而更好地应对相关问题。
2024-02-20动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)是导致心血管疾病的主要病理生理基础,其发病机制有多种学说,包括脂质浸润学说、慢性炎症学说等[1],其特征是动脉壁内膜发生明显的慢性炎症反应,而单核巨噬细胞系统参与了炎症反应的过程,在AS的进程中发挥了重要作用[2]。达格列净作为钠-葡萄糖协同转运体2(sodium glucose co-transporters 2,SGLT2)抑制剂,是用于治疗糖尿病相对新的一类抗高血糖药物。
2024-02-06动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)是一种以动脉血管壁脂质积累为特征的进行性炎症性疾病, 近年来的研究表明其发生、 发展与血管内皮损伤和脂质沉积激活炎性小体导致巨噬细胞、 血管内皮细胞、 血管平滑肌细胞发生焦亡密切相关。 细胞焦亡是一种依赖于gasdermin蛋白家族成员形成质膜孔释放炎性因子导致细胞程序性死亡的一种方式, gasdermin蛋白家族成员之一的GSDMD(gasdermin D)蛋白介导的细胞焦亡在AS中起着十分关键的作用, 对于这种作用及其机制的认识不仅具有理论意义,
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