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加速康复外科循证实践方案在阴式盆底重建术患者中的应用

2023-12-12 99 上传者：管理员

摘要：目的探讨加速康复外科(ERAS)循证实践方案在阴式盆底重建术患者中的应用效果。方法选择2019年7月—2020年7月重庆市妇幼保健院妇科收治的167例盆腔器官脱垂患者，对照组为2019年7月—2020年1月采取传统围手术期管理措施的79例患者，ERAS组为2020年2—7月采取ERAS循证方案的88例患者。比较两组术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、疼痛评分、住院时间、住院费用及术后并发症发生率。结果 ERAS组术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、手术当日疼痛评分、术后1 d疼痛评分、住院时间及住院费用分别为(16.86±3.61)h、(11.83±4.74)h、(4.17±1.02)分、(2.68±0.93)分、(5.10±1.02)h、(16 839.50±1 347.80)元；对照组术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、手术当日疼痛评分、术后1 d疼痛评分、住院时间及住院费用分别为(37.66±6.62)h、(15.92±4.58)h、(4.70±1.15)分、(3.06±0.95)分、(6.89±1.27)h、(17 324.80±1 562.70)元。ERAS组术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、住院时间均短于对照组，住院费用、手术当日及术后1 d疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。ERAS组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 ERAS循证实践方案可以促进阴式盆底重建术患者早期康复，缩短住院时间，减少术后并发症。

关键词：
加速康复外科
发病率
循证实践方案
盆腔器官脱垂
阴式盆底重建术
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盆腔器官脱垂(POP)是中老年女性的常见疾病，发病率可达50%[1]。《盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2020年版)》指出：经阴道植入网片的盆底重建手术是解决中重度POP的主要手段之一，其主要目的是恢复盆底解剖结构，改善患者症状和生活质量[2],但是该手术需要为患者安置网片，术中可能损伤膀胱、输尿管及直肠[3,4],而且这类患者大多为中老年女性，有多种合并症，因此采取措施加速患者康复是非常必要的。加速康复外科(ERAS)通过各种围手术期措施来减轻手术应激反应，从而加快患者康复，缩短住院时间[5,6],该理念被广泛用于外科手术患者[6],但在妇科盆底手术患者中的应用较少。本研究以实现患者早期康复为目的，以循证为基础，组建多学科团队，构建并实施阴式盆底重建术的快速康复实践方案，为临床管理提供依据。

1、资料与方法

1.1 资料来源

本研究为回顾性队列研究，选择2019年7月—2020年7月重庆市妇幼保健院妇科收治的167例盆腔器官脱垂患者，纳入标准：①经临床确诊为盆腔器官脱垂，需要进行阴式盆底重建术的患者；②对本研究知情同意的患者。排除标准：①合并严重的内科合并症，经手术医师、麻醉医师及营养师共同评估不能行ERAS的患者；②语言沟通障碍的患者。剔除标准：严重违背了试验方案，采用了对结果影响较大的其他措施的患者。对照组为2019年7月—2020年1月采取传统围手术期管理措施的79例患者，ERAS组为2020年2—7月采取ERAS循证方案的88例患者。两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、产次、分娩方式、合并症、子宫脱垂分度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。本研究已经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取传统的围手术期措施。①术前常规宣教，术前1 d中午进食半流食，晚餐开始进食流食，22点禁食、禁饮，口服复方聚二乙醇电解质散灌肠。②术中使用全麻，无防低体温及血栓相关措施。③术后禁食24 h, 禁饮12 h, 保留尿管及阴道填塞纱布48～72 h, 补液至术后2～3 d。

1.2.2 ERAS组

采取根据指南和循证实践并结合ERAS多学科团队意见制定的ERAS方案。(1)组建ERAS多学科团队：由妇科医师、护士、麻醉师、营养师、心理咨询师组成跨学科项目管理团队。(2)循证证据检索：以“快速康复、加速康复、妇科手术、ERAS,Enhanced Recovery, FTS,fast track surgery”等为检索词，检索时限为从建库至2019年6月，纳入妇科手术的ERAS指南、循证实践研究。最终纳入2篇研究[7,8]。(3)具体方案：①术前采用多途径宣教方式，向患者发住院日志，给予心理护理，缓解患者焦虑情绪。指导患者进行心肺功能锻炼、防血栓康复操及截石体位训练，术前1 d皮下注射达肝素钠预防血栓。禁固体食物6 h, 并给予营养科配置的碳水化合物200 ml, 禁饮4 h, 不给予常规灌肠。②术中采用全麻复合硬膜外麻醉，避免使用阿片类药物；患者穿中筒弹力袜，并采用液体加温及加热毯保暖。③术后禁流食2 h, 禁固体食物6 h, 术后2 h及6 h分别给予患者营养液200 ml; 督促患者做床上康复操，协助其早期(术后6 h)下床活动，日间穿戴弹力袜，每日皮下注射达肝素钠。术后24 h取出阴道填塞纱布并拔除尿管，根据患者情况尽量减少补液。

1.2.3 结局指标

1.2.3.1 主要结局指标

术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、住院时间、住院费用；疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)[9]。

1.2.3.2 术后并发症

包括：尿潴留、尿路感染、下肢深静脉血栓、肺炎、恶心、呕吐。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据整理及分析，符合正态分布的计量资料用(ˉx±s)表示，数据比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，数据比较采用χ2检验或 Fisher's确切检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2、结果

2.1 两组患者主要结局指标比较

ERAS组术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、住院时间均短于对照组，住院费用、手术当日及术后1 d疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.2 两组术后并发症发生率比较

ERAS组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者主要结局指标比较

表3 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

3、讨论

本研究结果显示：ERAS循证实践方案可以促进阴式盆底重建术患者的早期康复，缩短住院时间，并且减少术后并发症。

术前宣教的目的是使患者了解整个治疗过程，并知晓ERAS在整个治疗过程中的重要作用。研究[10,11]显示：术前教育可以显著减轻患者围手术期焦虑。本研究中，对ERAS组患者在术前进行积极的宣教，并向患者发住院日志，住院日志包括患者从入院到出院每天的计划安排以及宣教内容等，从而减少患者及家属对整个治疗过程的担心和焦虑，对于不识字的老年患者则加强对患者及家属的口头宣教，同时辅以宣教视频；另外，术前教会患者进行心肺功能锻炼、防血栓康复操，督促其进行手术体位训练，给予达肝素钠皮下注射，这些措施有利于减少术后并发症，缩短住院时间。

传统的围手术期护理会进行严格的禁食和肠道准备。研究[12,13]显示：麻醉前2 h开始流质饮食是安全的，可以显著降低患者饥饿感和焦虑感以及术后胰岛素抵抗，更有利于患者早期康复，符合本研究结果。在肠道准备方面，ERAS中国专家共识认为传统的灌肠、口服药物等均是术后伤口感染的高危因素，导致肠道菌群移位而产生影响[14]。也有研究[15]表示术前不进行肠道准备措施并没有增加并发症的发生。另外，严格的禁食和肠道准备后会有大量的静脉输液。研究[16]显示：静脉输液过多与肠功能延迟、术后肠梗阻、术后恶心呕吐及住院时间延长有关。本研究中，ERAS组患者避免了机械肠道准备，并鼓励患者早期进食，因此也不需要大量静脉补液，也是其住院时间短于对照组的重要原因。

本研究中，ERAS组实施全麻复合硬膜外麻醉，并且尽量避免使用阿片类药物，ERAS组的首次下床活动时间提前，住院时间缩短，与武建等[17]研究结果相似。全麻复合硬膜外麻醉的实质是增加了硬膜外麻醉的诱导过程，而这个过程可以显著减少全麻所需的麻醉药物剂量，有利于患者术后尽早苏醒；麻醉药物剂量也会影响肠道及尿道功能，减少全麻药物剂量有助于患者排气、排尿功能的恢复[17,18]。另外，硬膜外麻醉对区域脊髓节段可以产生阻滞作用，进而使患者术后疼痛感减轻，有利于患者早期下床活动[17,18,19],本研究也证实了这一点。另外，术后使用阿片类药物镇痛可导致恶心、呕吐及疲劳等不适[20],本研究中，ERAS组恶心、呕吐发生率低于对照组，不排除个体差异。术中保温是防止体温过低而导致患者凝血障碍、失血量增加、伤口愈合延迟及伤口感染率增高等[21,22]。 Jun等[23] 研究也证实术中保温可以增加患者的热舒适性，且无不良反应。

与对照组相比，ERAS组留置尿管的时间从48～72 h缩短到24 h, 但尿潴留的发生率并没有明显增加，说明早期拔除导尿管是可行的。研究[24,25]表明：早期拔除尿管可减轻患者不适症状，降低患者尿培养阳性率及症状性尿路感染发生率，缩短首次下床活动时间。因此，从这方面来看，早期拔除尿管可促使患者被迫下床活动，从而促进其早期康复。

综上所述，ERAS循证实践方案对阴式盆底重建术患者的早期康复是有效且安全的。但本研究存在局限性，本研究为单中心、历史性对照研究，并非随机对照试验，可能会造成结果存在一定的偏倚，需要进一步扩大样本量对结果进行验证。同时，未来研究可以关注ERAS中某一项措施在促进患者早期康复中的作用。

参考文献:

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[13]张少艳,金芳芳,倪霄,等.快速康复饮食管理理念对择期剖宫产术后的影响[J].中国妇幼保健,2021,36(16):3672-3674.

[14]陈凛,陈亚进,董海龙,等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(1):1-20.

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基金资助:重庆市技术创新与应用示范(社会民生类)一般项目(cstc2018jscx-msybX0083);重庆市科卫联合医学科研项目(2020MSXM041);