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瘢痕妊娠患者清宫前双侧子宫动脉灌注MTX联合栓塞术对孕妇血β-HCG的影响

2020-07-30 397 上传者：管理员

摘要：目的探讨瘢痕妊娠患者清宫前双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤（MTX）联合栓塞术对降低孕妇血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的有效性和安全性。方法回顾性分析2016年9月—2018年9月本院收治的73例瘢痕妊娠并且清宫术前接受双侧子宫动脉栓塞治疗（UAE）的患者，根据UAE术中是否灌注MTX分为2组。A组38例，行双侧子宫动脉栓塞联合清宫术治疗；B组35例，双侧子宫动脉栓塞前给予灌注MTX50mg联合清宫术治疗。比较2组年龄、停经时间、剖宫产次数、手术成功率、术中出血量、清宫前后血β-HCG及并发症情况。结果 2组患者年龄、停经时间及术中出血量差异均无统计学意义；一次手术成功率均为100%，无须中转腹腔镜等2次手术；无盆腔脏器严重缺血损伤等并发症；A组清宫前后血β-HCG分别为（35489.34±24879.52)mIU/mL、（6373.64±4417.62)mIU/mL,B组分别为（35611.54±26717.37)mIU/mL、（2111.51±1364.26)mIU/mL,2组血β-HCG降低率（82.04%VS94.07%）差异有统计学意义（P<0.05),B组降低更明显。结论瘢痕妊娠患者清宫前子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤灌注可以安全有效地降低孕妇血β-HCG。

关键词：
子宫动脉栓塞术
孕妇生命安全
甲氨蝶呤
瘢痕妊娠
血β人绒毛膜促性腺激素
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临床上将孕卵着床于剖宫产瘢痕部位的异位妊娠现象称之为瘢痕妊娠（CSP），若未能有效早期诊断并及时终止妊娠，则易出现难以控制的子宫大出血，甚至破裂，严重者危及孕妇生命。近年来，随着剖宫产率的上升和国家二胎政策的开放，作为剖宫产远期并发症的CSP也有显著上升趋势，有文献报道称CSP的发生率占异位妊娠的6.1%[1]。目前对于CSP的治疗缺乏统一标准方案，以及时终止妊娠、去除孕囊、降低血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、减少并发症为主要标准，其目的在于确保孕妇生命安全[2,3]。常用的方法有宫腔镜下清宫术、超声引导下清宫术、子宫切除术，为减少术中及术后出血量可联合子宫动脉栓塞（UAE）等，但是较多病人出现清宫术后血β-HCG降低不理想。本文就子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤（MTX）灌注，即子宫动脉化疗栓塞术（UACE）对降低血β-HCG的作用进行讨论。

1、资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年9月—2018年9月本院收治的73例瘢痕妊娠并且清宫术前接受UAE的患者。CSP诊断及纳入标准[4]：⑴有剖宫产史；⑵停经且β-HCG为阳性；⑶超声检查符合CSP；⑷生命体征平稳，无严重心肺功能及肝肾功能障碍；⑸临床数据完整。患者年龄27～49(32.2±5.1）岁；停经33～90(50.45±11.4)d；剖宫产1～3(1.58±0.69）次，其中1次39例，2次26例，3次8例。

1.2分组情况

根据UAE术中是否灌注MTX分为2组。A组38例，接受双侧子宫动脉栓塞联合清宫术；B组35例，双侧子宫动脉栓塞前给予灌注MTX50mg再联合清宫术。2组病人的年龄、停经天数、剖宫产次数见表1。

1.3UAE治疗

患者仰卧于DSA检查台上，心电监护，会阴区消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺右侧股动脉，置入5F血管鞘，通过鞘管送入5F猪尾导管至肾动脉上方行腹主动脉造影，了解有无卵巢动脉供应子宫血供情况、双侧髂总动脉和髂内动脉开口情况，交换5F蛇管分别超选进入双侧髂内动脉，配合微导管分别超选进入双侧子宫动脉，A组单纯行明胶海绵颗粒栓塞,B组首先灌注50mg甲氨蝶呤，然后使用350～560μm的明胶海绵颗粒栓塞至双侧子宫动脉血流瘀滞，见图1。

1.4清宫术

UAE术后第2天行宫腔镜下清宫术。患者全身麻醉后，在宫腔镜下定位孕囊位置，扩张宫口，置入宫腔吸引器，持续负压反复抽吸妊娠物。

1.5观察指标

比较手术中出血量、单次手术成功率、清宫前1d和清宫后3d血β-HCG及并发症情况。

1.6统计学分析

采用SPSS21.0进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况比较

2组患者年龄、剖宫产次数、停经时间、术中出血量、单次手术成功率差异均无统计学意义，见表1。

2.2清宫前后β-HCG比较

A组清宫前后血β-HCG降低率为82.04%;B组清宫前后血β-HCG降低率94.07%，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3并发症情况

术后并发症包括：恶心呕吐，呕吐为胃内容物；不同程度的下腹部坠痛，无须使用止疼药物；发热，无须使用退热药物，物理降温后即可退烧，以上并发症2组差异均无统计学意义（P>0.05，表3);2组患者均未出现严重的盆腔脏器缺血坏死情况。

3、讨论

CSP是少见的剖宫产相关异位妊娠，近年来，随着剖宫产及子宫保留手术率的提高，CSP的发生率也有逐渐上升的趋势。剖宫产术后发生CSP的病因不明确，目前被普遍接受的观点是：剖宫产术后子宫壁未完全愈合，子宫内膜和肌层在切口处形成微小瘢痕缺损，孕囊着床于此处发生CSP。CSP着床处的子宫肌层薄弱，甚至部分无肌层覆盖，子宫壁弹性变弱，因此随着妊娠时间延长，发生子宫大出血甚至子宫破裂的风险也随之增高[5]。

目前，关于CSP的诊断和治疗国际上尚未统一规范，2016年中华医学会发布了《剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识》，对有剖宫产病史的孕妇就诊时应完善子宫与附件彩超检查，一旦诊断为CSP，应建议孕妇尽早终止妊娠。其中指出CSP的诊治原则是：早诊断，早终止妊娠，早清除孕囊。其治疗方案多样，包括药物治疗、介入栓塞治疗、宫腔镜下清宫术、超声引导下清宫术、腹腔镜下切除孕囊以及子宫切除术或多种方法合理配合共同治疗，为减少术中出血，术前可配合子宫动脉栓塞。临床医生多根据个人经验选择不同的治疗方案。子宫动脉栓塞术通过明胶海绵颗粒有效暂时阻断子宫的供血，阻断子宫瘢痕妊娠组织的血液来源，促使细胞变性坏死，可有效减少清宫术中出血。但是单纯子宫动脉栓塞术联合清宫术后血β-HCG降低较慢，延长了患者住院时间。

有学者尝试通过注射甲氨蝶呤来降低血β-HCG[6]。甲氨蝶呤注射液是一种叶酸拮抗剂，能够对二氢叶酸还原酶起到抑制作用，阻碍四氢叶酸的活化过程，有利于抑制蛋白质以及其DNA、RNA合成，促使胚胎组织坏死，从而脱落。但是单纯静脉滴注甲氨蝶呤注射液，患者的治疗效果不够理想，不利于早期康复。UACE术中小剂量灌注MTX可促进子宫滋养细胞的坏死，且没有明显的近期不良反应和远期不良后果。UACE栓塞双侧子宫动脉可使孕囊发生缺血坏死，使孕囊及绒毛易于脱落，达到终止妊娠的目的[7]。有Meta分析报道，对于CSP患者，UACE治疗效果优于全身MTX化疗[8]。UACE术中出血量少，血β-HCG下降至正常的时间较全身MTX化疗的时间短，并发症的发生率较小，住院时间短。且有研究报道表明UAE术后的妊娠率与普通人群妊娠率相当[3]。

李艳川等[9]采用UAE联合MTX和超声引导下刮宫术治疗CSP，王燕捷等[10]采用UAE联合MTX和定点吸胚术，得出了相似的结论：UACE可减少清宫术中出血量，缩短手术时间，缩短β-HCG转阴时间。王春庆等[11]比较了宫颈和孕囊内注射MTX对β-HCG的降低作用，发现孕囊内注射给药降低β-HCG的效果明显优于宫颈内注射给药。

针对UACE术中灌注MTX对β-HCG的降低作用的研究鲜有报道，本研究中A组与B组中均未出现术中大出血和盆腔脏器严重缺血坏死等情况，B组血β-HCG下降更快，且术后并发症也无明显差异，证实清宫术前UAE过程中灌注甲氨蝶呤可快速降低血β-HCG，缩短住院时间，减少住院花费，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]叶天和,潘峰,周国锋,等.预防性子宫动脉化疗栓塞术序贯超声引导下清宫术治疗瘢痕妊娠的临床观察[J].介入放射学杂志,2017,27(2):128-132.

[2]李瑛,罗军.药物预处理与子宫动脉栓塞术对宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效的影响[J].国际妇产科学杂志,2018,45(4):401-404.

[5]马竹青,陈望.子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].河南科技大学学报(医学版),2018,36(4):295-297.

[7]周志君,梁伟国.甲氨蝶呤联合超声监视下清宫与甲氨蝶呤､子宫动脉术联合清宫术治疗停经7周内Ⅱ-Ⅲ型CSP的效果对比分析[J].广州医药,2018,49(4):39-42.

[8]何鑫,陈薇,张震宇,等.子宫动脉化疗栓塞治疗瘢痕妊娠的Meta分子[J].首都医科大学报,2013,34(2):275-281.

[9]李艳川,邓小艳,樊阳阳,等.甲氨蝶呤灌注联合子宫动脉栓塞和超声引导下刮宫术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效和安全性[J].新乡医学院学报,2019,36(3):246-249.

[10]王燕捷,翟妍,张震宇.甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术后定点吸胚术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠51例临床分析[J].国际妇产科学杂志,2018,45(2):150-154.

[11]王春庆,张红霞,杨保军,等.甲氨蝶呤联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠[J].中国介入影像与治疗学,2018,15(10):581-585.

王丽雯,倪敏,李宗明,何婧文,刘素娜,赵德华.清宫前子宫动脉栓塞术中灌注甲氨蝶呤对瘢痕妊娠孕妇血β-HCG的影响[J].中国校医,2020,34(07):484-486+516.

基金:河南省科技攻关项目(172102310646)