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唐氏筛查单项值异常孕妇序贯性无创产前筛查应用价值探讨

2024-05-29 121 上传者：管理员

摘要：目的探讨早期唐氏筛查单项值异常的孕妇序贯性无创产前筛查(NIPT)应用价值。方法选取该院2022年1-10月收集的1 631例传统早期唐氏筛查单项值异常孕妇，均在签署知情同意书条件下自愿接受了NIPT,对NIPT发现的高风险样本行侵入性产前诊断，随访追踪妊娠结局，NIPT低风险孕妇在预产期后进行随访。结果在全部孕妇中，序贯性NIPT共检出10例胎儿染色体非整倍体高风险样本，包括1例21-三体综合征高风险、1例18-三体综合征高风险和7例性染色体异常，1例其他常染色异常。9例NIPT高风险孕妇接受了侵入性产前诊断，5例与NIPT结果一致，阳性预测值为55.56%,其中21-三体综合征、18-三体综合征、性染色体异常、其他常染色体异常阳性预测值分别为100.00%、100.00%、50.00%、0.00%。结论早期唐氏筛查单项值异常孕妇序贯性NIPT可以提高缺陷胎儿的检出率，对于扩大性筛查降低缺陷患儿出生率具有一定的指导价值，鉴于阳性预测值不是很高，临床上对于唐氏筛查单项值异常孕妇应多加关注，必要时进一步产前诊断以降低出生缺陷儿的出生率。

关键词：
侵入性产前诊断
单项值异常
无创产前筛查
早期唐氏筛查
缺陷防控
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产前筛查和产前诊断是出生缺陷防控的重要措施。目前我国针对染色体数目异常疾病以血清学筛查作为一线筛查方案[1],将无创产前筛查(NIPT)作为二线筛查方案，对于一线筛查结果处于临界风险的孕妇临床可通过无创的手段进行二次深度筛查[2],但对于血清学筛查单项值异常而结果评估为低风险的孕妇，往往由于报告未提示高风险(或临界风险),没有引起临床医生的重视，而使孕妇未作进一步检测从而导致漏诊。本研究分析了本中心早孕期唐氏筛查单项值异常孕妇行NIPT检测后的样本数据，初步探讨早期唐氏筛查单项值异常孕妇序贯性NIPT检测的应用价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年1-10月在本院行早期血清学筛查单项值异常的单胎孕妇1 631例，自愿接受NIPT检测，排除标准：(1)双胎或多胎妊娠者；(2)孕周<12周者；(3)胎儿超声提示有结构异常者；(4)1年内接受过异体输血、移植手术、异体干细胞治疗、免疫治疗等者；(5)夫妇双方明确为同型珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者，有妊娠重度珠蛋白生成障碍性贫血孕妇或有基因遗传病家族史或提示胎儿患单基因病高风险者；(6)夫妇一方或双方明确染色体异常者；(7)孕期合并恶性肿瘤者；(8)孕早期血清学筛查高风险或临界风险者。本研究方案通过了本院伦理检查委员会的审查(批号：2023052504),所有研究对象均由本人或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血清学筛查

采集孕11～13+6周孕妇外周血3 mL,检测妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)、游离人绒毛膜促性腺激素β亚单位(free-β-HCG),采用罗氏化学发光法检测，艾博罗(Appletree)软件风险评估分析；单项值异常判断标准：free-β-HCG>2.11引入中位倍数(MoM)或<0.50 MoM;PAPP-A>2.0 MoM或<0.25 MoM。

1.2.2 NIPT

采用游离DNA专用采集管采集孕妇外周血5mL,离心获取血浆后进行血浆游离DNA提取、文库构建与纯化、文库定量、Pooling、二代测序及生物信息学分析(试剂盒购自华大生物科技有限公司),计算相关染色体风险；异常判断标准：Z值≥3提示三体高风险，Z值≤-3提示单体型高风险。

1.2.3 侵入性产前诊断

NIPT提示高风险孕妇，在B超引导下行羊膜腔穿刺，获取胎儿细胞后进行G显带染色体核型分析或染色体微阵列分析(CMA),在孕妇及其亲属知情下，选择不同检测方案。G显带染色体核型分析：羊水胎儿细胞接种、培养、收获、滴片、制片、G显带及核型分析，每份样本按照ISCN(2020)标准计数30个染色体核型，分析5个染色体核型图。嵌合体计数50个核型。CMA:采用Affymetrix公司生产的750K芯片试剂盒，按照标准化流程进行基因组DNA的消化、连接、扩增、纯化、片段化、标记、杂交、洗涤及扫描，应用ChAS v.3.0软件判读结果。

1.2.4 随访

对NIPT提示高风险孕妇进行召回和侵入性诊断，对未在本中心行产前诊断的NIPT高风险孕妇电话随访其诊断结果及妊娠结局；对结果为低风险孕妇进行常规体检、电话随访等。

1.3 数据处理

采用Microsoft Excel 2010进行数据处理，计数资料采用例数或百分率表示。

2、结果

2.1 NIPT异常情况

共有1 631例早期传统血清学筛查单项值异常孕妇进行NIPT检测，均获得检测结果，提示高风险10例，其中21-三体综合征高风险1例，18-三体综合征高风险1例，性染色体异常高风险7例，其他常染色体异常1例。9例NIPT高风险孕妇进行侵入性产前诊断，其中4例产前诊断结果与NIPT结果完全一致，1例与CMA结果一致但与核型结果不一致，见表1。

表1 10例NIPT结果异常情况

2.2 侵入性产前诊断结果与NIPT结果比较

以羊水穿刺核型分析结果或CMA结果为准，NIPT结果诊断18-三体综合征阳性预测值为100.00%(1/1),诊断21-三体综合征阳性预测值为100.00%(1/1),诊断性染色体异常阳性预测值为50.00%(3/6),诊断其他常染色体异常阳性预测值0.00%(0/1),总体阳性预测值为55.56%(5/9),见表2。

2.3 随访结果

1 631例早期传统血清学筛查单项值异常的孕妇，全部接受了NIPT并得到检测结果，10例筛查结果高风险孕妇中有9例进行产前诊断并随访，1例拒绝侵入性诊断，新生儿活产后未见异常；1 621例低风险孕妇有25例失访，1 596例随访发现11例异常，其中活产8例为出生缺陷，1 585例活产未见异常。

表2 NIPT异常结果与侵入性产前诊断结果比较

3、讨论

传统早孕期血清学筛查主要针对目标疾病为21-三体综合征和18-三体综合征，其通过测量早孕期free-β-HCG、PAPP-A,MoM进行标准化排除影响因素，结合NT、孕周、年龄、体重、胎儿数量等相关信息，借助分析软件评估胎儿罹患上述两种染色体疾病的风险[3],但传统早孕期血清学筛查存在假阳性率高和检出率低的问题[4],而侵入性产前诊断是创伤性，检测具有感染或胎儿丢失等风险，针对这些问题发展了目前使用的外周血胎儿游离DNA检测(NIPT检测),其具有更快速、简单、安全的特点，通过分离母血中的胎儿游离DNA,对其高通量测序，不仅能检测出21-三体综合征和18-三体综合征，还能对全基因组其他染色体非整倍体异常进行筛查，扩大了检测范围，同时提高了检测的灵敏度[5]。

本研究与以往研究血清学筛查临界风险或高风险联合NIPT检测，以及血清学筛查与NIPT筛查效能比较等不同，选取的目标人群为早孕期血清学筛查单项MoM值异常但唐氏筛查结果低风险的孕妇，该人群往往由于血清学筛查未提示临界风险或高风险，而未引起临床医生或患者的足够重视，从而引起漏诊。本研究拟通过血清学筛查单项MoM值异常序贯性NIPT找出更多漏检患儿来减少出生缺陷。结果显示在1 631例单项MoM值异常孕妇中进一步NIPT检出10例高风险，包含21-三体综合征高风险1例，18-三体综合征高风险1例，性染色体异常高风险7例，其他常染色体异常1例，比传统血清学检测检出提高0.31%(5/1 631)。这是因为对于18-三体综合征、21-三体综合征的筛查效率NIPT优于传统血清学检测，检出率较高[6];其次还与研究目标人群有关，宋筱等[8]发现唐氏筛查单项值异常孕妇行羊膜腔穿刺细胞学产前诊断均有结果异常，除21-三体综合征、18-三体综合征外还可筛出部分的13-三体综合征、16-三体综合征、环状染色体及性染色体数目异常；王挺等[9]对中孕期单项MoM低的孕妇进行产前诊断，发现甲胎蛋白(AFP) MoM低于0.40时，其染色体核型异常阳性预测值为15.00%,free-β-HCG MoM值低于0.25时其阳性预测值为12.96%;许丽梅等[10]通过比较单项值筛查及联合筛查效能，在PAPP-A单项值截断值为2.57 U/L时胎儿染色体非整倍体阳性预测值为39.13%,free-β-HCG截断值为4.89 U/L时，其阳性预测值为45.45%;因此早孕期唐筛单项MoM值异常孕妇发生出生缺陷的概率更高，目前虽不通过单项值异常来直接筛查21-三体综合征、18-三体综合征高风险，但该部分异常孕妇仍需进一步检测。使用羊水穿刺做进一步检测虽准确度较好，但该项目为有创性检测，会给孕妇带来极大的心理压力及可能导致胎儿早产等风险，加之阳性预测值也不高，不适用于大范围筛查，而序贯性NIPT既提高了额外非目标染色体的检出率，大大降低了有创产前诊断的发生频率和所引起的相关风险，节省了有限的医疗卫生资源，还具有无创、快速等特点，对于扩大性筛查更具优势[11]。

本研究中对于序贯性NIPT与产前诊断结果相符性进行分析，发现对于21-三体综合征、18-三体综合征的阳性预测值为100.00%,这是因为对于目标染色体疾病，NIPT检出率更高，阳性预测值也就更高[6,7];其次也与样本量有限有关，后续随着样本量积累增加，检出率可能会有所下降，阳性预测值也会随之降低；对于性染色体的阳性预测值50.00%比索峰等[12]报道的42.80%稍偏高，这是因为本次检出的结果中以性染色体偏多为主(4/6),而性染色体偏多的阳性预测值要比性染色体数目偏少更高[13]。对于其他常染色体异常的阳性预测值为0.00%,首先本研究检测到的是一片段为12.07 Mb的微重复，而NIPT对染色体拷贝数变异(CNV)的筛查是无法达到筛查21-三体综合征的效能，贺江梅等[14]报道，NIPT筛查胎儿染色体CNV的阳性预测值为52.20%,也就是说仍有很大一部分筛查结果为假阳性，对于假阳性造成的原因有诸多因素，如限制性胎盘嵌合、疾病发生率、胎儿游离DNA浓度、测序深度等[15,16],而该检测样本虽然片段较大，但胎儿游离DNA水平及测序深度均较低，加之也未进行胎盘的检测，使结果为假阳性，受检测样本量局限，从而使阳性预测值偏低，为0.00%。对于表1中的3号孕妇NIPT结果与CMA结果一致而与核型结果不一致，这是因为3号孕妇检出的片段较小，对于小于5 Mb的片段核型很难分辨，而CMA对于小片段的缺失或重复更有优势，可以检出100 kb以上的小片段，灵敏度更高，因此与NIPT结果一致[17]。综上所述，对于早孕期血清学单项值异常孕妇序贯性NIPT筛查三大染色体疾病与羊水穿刺结果符合性高，与传统血清学单项值异常羊水穿刺检出率低、无法精准区分性染色体异常和CNV等比较，后续引入NIPT序贯检测缩小侵入性诊断范围，更接近于产前诊断结果[18]。

本研究在随访过程中还发现，NIPT虽然可以检出部分缺陷患儿，但仍有11例NIPT阴性而实际存在缺陷的患儿，这些患儿除在早孕期唐氏筛查单项MoM值异常外，在传统血清学筛查、NIPT筛查时都为低风险，超声也未发现结构异常，这是因为早孕期β-HCG和PAPP-A单项值异常与不良妊娠结局有关，而染色体异常仅为导致不良妊娠结局的极少部分原因，但β-HCG和PAPP-A可反映胎盘功能，当胎盘功能异常时会引起胎儿宫内生长受限、早产、新生儿低体重、死胎等风险显著增加[18,19,20]。但并非所有患儿都可以检出，在临床遗传咨询的过程中，医生应重视这部分人群，必要时可进行进一步诊断，以降低缺陷患儿的出生率。

综上所述，对于早孕期唐氏筛查单项MoM值异常的孕妇序贯性NIPT可以提高染色体非整倍体缺陷患儿的检出率，且由于早期筛查孕周较小，对于异常胎儿的后续产前诊断以及医学干预等更具时间优势，也可减轻孕妇的痛苦，未来随着检测价格的降低，在早孕期同时进行血清学筛查及NIPT序贯检测，可大大减轻孕妇重复采血，节约检测时间及成本，在临床中具有很好的推广价值。

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