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高分辨率磁共振成像评估女性压力性尿失禁盆底解剖结构的研究

2020-07-30 393 上传者：管理员

摘要：目的利用高分辨率MRI评估女性压力性尿失禁(SUI)患者的尿道支持结构退变及损伤。方法采用SiemensPrisma3.0T超导磁共振成像仪,利用小视野ZOOMitT2WI三维薄层斜轴位图像,以不同年龄段的尿控正常者为对照组,分析SUI患者的尿道周围韧带、耻骨直肠肌及耻尾肌解剖结构变化。结果 SUI患者40例,平均年龄(59.80±10.96)岁;对照1组30名,平均年龄(26.30±3.48)岁,对照2组30名,平均年龄(56.43±6.20)岁。较对照组,SUI组尿道周围韧带及耻尾肌退变损伤率增高,差异有统计学意义(P<0.01)。SUI组尿道周围韧带损伤率约80.0%,耻尾肌损伤率约72.5%。SUI组耻骨直肠肌肌束退变损伤率增高,但较对照2组,差异无显著统计学意义(P<0.05)。结论 ZOOMitT2WI示SUI组尿道周围韧带及耻尾肌发生退变损伤率明显高于尿控正常组,耻骨直肠肌退变损伤常见于SUI组及已生育中老年尿控正常组。

关键词：
压力性尿失禁
盆底
盆底器官脱垂
磁共振成像
磁共振排粪造影
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压力性尿失禁(SUI)是指患者咳嗽、大笑、打喷嚏、运动等腹内压突然增高引起的不自主漏尿[1]。多见于孕产、绝经后老年女性[2],由于分娩、产伤等引起的尿道支持结构损伤,或雌激素不足(常见绝经后)引起的盆底肌肉、韧带松弛及尿道内括约肌功能退变[3]。高分辨率MR解剖结构像能有效评估盆底支持结构的形态变化[4]。本研究以不同年龄段的尿控正常女性为对照组,利用小视野ZOOMitT2WI三维图像评估女性SUI患者尿道韧带及肛提肌形态、信号病变。

1、资料与方法

1.1研究对象及临床资料

本文为前瞻性研究,获得北京朝阳医院伦理委员会同意。所有受试者均同意行盆底MR检查,并签署知情同意书。连续纳入自2017年1月至2019年1月本院泌尿外科的SUI患者。纳入标准(1)临床表现为在大笑、咳嗽、打喷嚏、剧烈活动等增加腹压的情况下出现尿液不自主从尿道外口漏出;(2)体格检查压力诱发试验阳性、膀胱颈抬举试验阳性、棉签试验阳性;(3)尿动力学检查诊断为压力性尿失禁;(4)完成盆底磁共振检查。排除标准(1)盆腔手术史,包括既往有盆底修复术史;(2)体检或MRI发现有明显压迫作用的盆腔肿物;(3)膀胱过度活动症、神经源性膀胱、低顺应性膀胱及急迫性尿失禁患者;(4)合并中、重度盆底器官脱垂者;(5)MR禁忌证或不能配合完成磁共振检查者。

尿控正常者依据年龄分为两组,对照1组招募对象为本院研究生,年龄小于30岁且未生育者;对照2组招募对象为本院泌尿外科或妇产科患者,年龄40～60岁。纳入标准(1)无任何盆底功能紊乱疾病,包括尿失禁、盆底器官脱垂、排便困难或性功能障碍;(2)无盆腔占位性病变;(3)无慢性病史,包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿及慢性便秘等;(4)无盆腔手术史;(5)无MR禁忌证。

1.2MR检查方法

采用SiemensMagnetomPrisma3.0T超导型磁共振成像仪器及16通道相控阵体部线圈。所有受试者采集高分辨解剖结构图像,包括快速自旋回波T2加权序列(TSET2WI),分别扫描盆腔斜冠状位(平行肛管)、正中矢状位图像;小视野ZOOMitT2WI三维薄层斜轴位图像(垂直于尿道方向)。具体序列参数见表1。

表13.0TMRI盆底磁共振成像序列及参数值

1.3MR图像分析

ZOOMitT2WI斜轴位图像评估尿道周围解剖结构[5,6,7,8],MR评估标准(1)尿道周围韧带形态及信号变化。正常连续性完整的线样低信号影,边缘光滑,与周围高信号脂肪组织及中等信号肌肉组织分界明显;退变韧带松弛、扭曲并信号不均匀增高;断裂韧带连续性中断,起点或止点未见显示。双侧韧带均需评估。(2)耻骨直肠肌及耻尾肌形态及信号变化。正常肌束肌束连续性良好,与闭孔内肌对比,信号正常;轻度损伤肌束脂肪变性或双侧肌束不对称变薄,累及小于12肌束;中度损伤肌束病变同上,累及大于12肌束;重度损伤肌束连续性完全中断,未见明确起止点。双侧肌束均需要评估。盆底肌束轻度非对称性改变不作为解剖形态学异常[9]。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件分析数据。P0.05为差异有统计学意义。三组间年龄、BMI及产次差异的统计学分析采用多组单因素方差分析。3组间尿道周围韧带、耻骨直肠肌及耻尾肌组间病变差异比较采用行X列或四格表χ2检验,当至少存在一个格子的频数T1时,采用列联表确切概率法(Fisher'sexacttest)。

2、结果

本研究共纳入尿控正常对照1组30名,平均年龄(26.30±3.48)岁;尿控正常对照2组30名,平均年龄(56.43±6.20)岁;SUI组40例,平均年龄(59.80±10.96)岁。对照1、对照2及SUI组人口统计学资料及MR评估参数见表2,三组资料和MRI差异组间统计学比较见表3。SUI组与对照2组比较,年龄、BMI及绝经状态无明显统计学差异(P0.05),但SUI组的平均产次数增多(P0.01)。

2.1MRI评估耻骨直肠肌

较对照2组,SUI组耻骨直肠肌肌束退变损伤率明显增加,但差异无明显统计学意义(P=0.054)。对照2组耻骨直肠肌退变损伤率较对照1组高,差异有统计学意义(P=0.002)。对照1组内仅6.67%受试者表现为耻骨直肠肌肌束轻度不对称性变薄或脂肪变性,考虑为正常变异或者为肌束轻度退变。

2.2MRI评估耻尾肌(图1A～C)

SUI组约72.5%合并耻尾肌损伤,对照2组约26.67%合并耻尾肌损伤,对照1组约6.67%合并耻尾肌损伤。SUI组耻尾肌束退变损伤率明显增加,且差异有明显统计学意义(P=0.000)。对照1组与对照2组比较耻尾肌损伤率,差异无明显统计学意义(P=0.08)。

2.3MRI评估尿道周围韧带(图2A、B)

表2三组统计学资料及MRI测量值

表3三组间人口统计学及MRI测量值差异性比较

图1A～C高分辨率MRZOOM-itT2WI对耻尾肌的显示。A．双侧正常的耻尾肌(白箭);B．右侧耻尾肌非对称性变薄(黑箭);C．右侧尿道周围韧带断裂(白箭)，右侧耻尾肌断裂(黑箭)，左侧耻尾肌形态及信号尚正常

图2A、B高分辨率MR小视野ZOOMitT2WI图像对尿道周围韧带的显示。A．双侧正常的尿道周围韧带;B．白箭示左侧正常的尿道周围韧带，黑色箭示右侧退变的尿道周围韧带

对照1组、对照2组与SUI组组间尿道周围韧带病变差异有统计学意义(P0.05)。SUI组尿道周围韧带损伤率约为80.0%,明显高于尿控正常对照组。对照2组尿道周围韧带损伤率约为33.33%,明显高于对照1组(6.67%)。

3、讨论

本研究采用ZoomitT2WI薄层高分辨率成像技术观察尿控正常组及SUI组尿道韧带及肛提肌走行、起止点的连续性及T2WI信号变化。Zoomit技术使用另一平行的射频脉冲序列,用来放大感兴趣区域发出的信号,从而获得更多的解剖细节,提高图像的空间分辨率,减少图像扭曲及伪影[10]。

3.1MRI评估肛提肌

肛提肌在维持盆底器官正常解剖结构中发挥重要作用,高分辨率MRI可清晰观察耻骨直肠肌、耻尾肌及髂尾肌形态及信号变化。Strohbehn等[11,12]研究显示肛提肌的尸体解剖与MRI具有很好的相关性。MRI能清晰观察肛提肌解剖结构及其病理缺陷[12,13,14,15]。Margulies等[14,15]利用MRI分辨肛提肌各个组成肌束的纤维走行方向及其生理功能。随着年龄增加及激素水平减低,肌束脂肪变性,肌束内收缩纤维减少,连接纤维增多,收缩功能减低[16]。本研究观察不同受试者的双侧韧带或肌束对称性、走行完整性及脂肪变性一系列病理改变,而非单纯测量肌束厚度。

本研究结果显示,相对于对照2组,SUI组耻骨直肠肌退变损伤无明显特异性诊断价值,与既往文献结果相符合[15,17]。Margulies等研究示POP或SUI患者无明显耻骨直肠肌退变损伤。随年龄增长、激素水平减低及分娩等因素,耻骨直肠肌退变损伤加重[18],耻骨直肠肌辅助关闭肛提肌裂孔,耻骨直肠肌损伤可引起直肠膨出或便失禁,耻骨直肠肌肥厚可导致不协调排便功能障碍[19],单纯耻骨直肠肌损伤尚不能明确引起尿道或膀胱功能异常。

耻尾肌又名耻骨内脏肌,耻尾肌内侧与同侧盆筋膜腱弓相互融合,维持盆底的支持功能。高分辨率MRI能准确分辨耻尾肌起止点及走行,并与耻骨直肠肌、髂尾肌区分[14]。阴道分娩导致耻尾肌肌束拉伸损伤、会阴部神经损伤及盆底松弛[20]。DeLancey等[21]利用MR评估160名经产妇的肛提肌情况,约20%经产妇表现为一侧或双侧肛提肌损伤,其中18%累及耻尾肌。POP患者中重度耻尾肌损伤约为44%,轻度耻尾肌损伤约为26%,无耻尾肌损伤约为30%,但出口梗阻型便秘患者耻尾肌未见明显损伤[17]。MR评估SUI及POP患者肛提肌,发现耻尾肌为主要损伤退变肌束,而非耻骨直肠肌及髂尾肌,与本次研究结果相符合[15,17]。耻尾肌断裂或明显退变可导致阴道向病变侧移位膨出,耻尾肌可维持尿道稳定,其损伤或断裂可引起尿道膀胱连接处位置异常[22]。肛提肌退变损伤引发盆底器官功能障碍,但少有文献对耻骨直肠肌或耻尾肌解剖功能单独行磁共振研究。

3.2MRI评估尿道韧带

尿道韧带是盆腔内筋膜延续的细薄解剖结构,连同盆腔内筋膜、阴道前壁及盆底肌一起维持尿道正常解剖位置[23,24,25,26,27]。高分辨小视野MRI代替阴道内线圈,可清晰观察尿道韧带起止点、形态及信号变化[24,28]。

尿道周围有多条韧带,其中ElSayed等[25]利用尸体解剖详细描述尿道韧带的名称及起止点,同时纳入正常受试者的MR图像进一步明确各个尿道韧带的影像特点。Pit等[24]研究正常人群(平均年龄25.5岁)各个尿道韧带于MRI显示率,分别为上耻骨后韧带约47%、尿道周围韧带约65%、尿道旁韧带47%及尿道下韧带53%[24]。尿道周围韧带最为粗大且形态固定,MRI轴位图像显示率最高。本研究对照1组T2WI轴位图像显示尿道周围韧带为紧贴尿道前面吊带样低信号,两侧连接于盆筋膜键弓及耻尾肌上。但随着年龄增加、激素水平降低及分娩损伤,尿道韧带松弛、退变或断裂[16,20]。本研究中两对照组间尿道周围韧带松弛或退变有明显统计学差异,SUI组尿道周围韧带损伤或断裂率较两对照组明显增高,提示尿道周围韧带的退变与分娩、年龄等一系列因素有关,SUI尿道周围韧带损伤程度加重,致尿道支持结构不稳定。

3.3局限性

本研究对象为SUI患者,为功能障碍性疾病,确诊依靠临床症状、尿动力检查及体格检查,缺少病理诊断。

根据盆底整体理论[29]及吊床假说[30],SUI不是因为单一肌肉或韧带损伤,而与尿道周围支持系统(肛提肌、韧带及筋膜)整体失代偿有关。高分辨率MRI可整体评估SUI患者盆底支持结构解剖病变,SUI组耻尾肌及尿道韧带损伤联合性病变的发生率较对照组明显增高。

参考文献：

[8]白玫,刘弘毅,韩悦,等.女性压力性尿失禁尿道中段韧带改变的MRI评价[J].中华放射杂志,2012,46336-339｡

李敏,王飚,刘潇,乔鹏,蒋涛.高分辨率磁共振成像对女性压力性尿失禁盆底解剖结构评估[J].临床放射学杂志,2020,39(05):936-940.

基金:北京市属医院科研培育计划项目(编号:PX2020015)