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高龄因素对双胎妊娠母儿结局的影响研究

2020-07-30 160 上传者：管理员

摘要：目的分析高龄因素对双胎妊娠母儿结局的影响,探讨孕产期管理经验。方法选取2014年1月至2018年12月在延安大学附属医院产科诊治的双胎妊娠产妇病例资料,根据孕产妇年龄分为两组:年龄≥35岁者纳入高龄双胎组(n=76,37.82±2.39岁);年龄<35岁者纳入对照组(n=215,28.31±3.70岁),回顾性比较两组病例妊娠相关资料和母儿结局情况。结果两组双胎妊娠孕产妇产史、受孕方式和绒毛膜性构成情况比较差异无统计学意义(χ2分别为3.67、3.36、0.78,均P>0.05);两组分娩孕周比较差异无统计学意义(t=1.85,P>0.05),但高龄双胎组足月产率(31.58%)低于对照组(44.65%),差异有统计学意义(χ2=3.96,P=0.04);高龄双胎组子痫前期和GDM发生率均高于对照组(χ2=5.14,P=0.02;χ2=11.68,P<0.01);两组剖宫产、胎盘早剥、前置胎盘、输血、产后出血和子宫切除情况比较差异无统计学意义(χ2值分别为2.79、0.02、0.01、2.22、0.04、2.84,均P>0.05)。两组新生儿窒息(χ2=1.65,P>0.05)、出生体重(t=1.27,P=0.35)、病理性黄疸(χ2=1.38,P>0.05)和感染发生率(χ2=0.91,P>0.05)比较差异均无统计学意义。结论高龄孕产妇双胎妊娠的早产率、子痫前期和GDM发生率更高,但新生儿不良结局指标并无显著差异;应积极开展孕前指导,规范孕产期管理,“个体化”制定分娩计划。

关键词：
双胎妊娠
双胎输血综合征
妊娠并发症
母儿结局
高龄孕产妇
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近年来,双胎妊娠(twinpregnancy)的发生率逐年升高,文献报道,由于辅助生殖技术(ART)的普遍应用,双胎妊娠率上升了约20%,而生育年龄的推迟是重要原因之一[1]。双胎妊娠较单胎妊娠发生孕产期及胎儿并发症的风险增加,除易发流产、早产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等常见并发症外,还有一些特有的围产儿并发症如:双胎体重生长不一致(sFGR)、双胎输血综合征(TTTS)等也危及母儿安全。此外,随着孕妇年龄的增加,高龄孕产妇(AMA)中诸如早产、低出生体重儿、围产期死亡等不良妊娠结局风险亦增高。本研究总结了延安大学附属医院近5年来高龄孕产妇双胎妊娠病例的相关资料,分析高龄因素对双胎妊娠母儿结局的影响,探讨孕产期管理经验。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月至2018年12月在延安大学附属医院产科诊治的双胎妊娠产妇,将早孕期在我院建档、定期进行产检、病例资料完整并在我院分娩的双胎妊娠孕产妇作为研究对象。同时排除流产、引产以及各类复杂性双胎妊娠情况的病例。根据孕产妇年龄分为两组:年龄≥35岁者纳入高龄双胎组;年龄<35岁者纳入对照组,回顾性比较两组病例妊娠相关资料和母儿结局情况。

1.2方法

所有双胎妊娠孕产妇采用相同的孕产期管理和处置方法。孕期管理方法:孕14周前超声检查确定绒毛膜性;孕11～14周采用胎儿NT值+孕妇年龄+血清学指标行非整倍体筛查;孕20～24周行超声结构畸形筛查(并测量宫颈长度);孕24周后:①双绒毛膜双胎每4周复查超声,检测胎儿生长发育、羊水和脐动脉血流情况;②单绒毛膜双胎每2周复查超声,并测量上述项目(根据临床实际情况时间可提前至孕16周,并加做胎儿大脑中动脉血流峰值等指标)。孕期进行营养指导,合理使用宫缩抑制剂防治早产,防治孕产妇妊娠期并发症,检测胎心、胎动变化,孕晚期确定胎位、制定分娩计划。终止妊娠时机:对于无并发症及合并症者:双绒毛膜双胎可期待至孕38周考虑分娩;单绒毛膜双胎可在严密监测下至妊娠37周分娩;对于合并并发症、早产临产以及其他不适宜继续妊娠者根据具体情况适时终止妊娠。

1.3观察指标

①孕产妇妊娠相关指标:平均年龄、产史(初产/经产)、受孕方式(自然受孕/辅助生殖受孕)、绒毛膜性(单绒毛膜/双绒毛膜);②孕产妇母儿结局相关指标:分娩孕周及早产情况,剖宫分娩率和胎盘早剥、前置胎盘发生率,子痫前期、GDM、输血、产后出血和子宫切除情况;③新生儿结局:出生体重(较重儿/较轻儿),新生儿窒息、病理性黄疸、感染及死胎发生情况。

1.4统计学方法

采用Excel软件进行数据统计和表格绘制,SPSS22.0软件进行统计学处理。计量资料采用采用均数±标准差(χ¯¯±S)表示,两组比较采用t检验;率和构成比采用百分比(%)表示,两组比较采用卡方检验。P<0.05为差异表明具有统计学意义。

2、结果

2.1两组双胎孕产妇妊娠相关指标比较结果

高龄双胎组纳入76例,平均年龄37.82±2.39岁,对照组纳入215例,平均年龄28.31±3.70岁,差异有统计学意义(t=20.87,P<0.01)。两组双胎妊娠孕产妇产史情况、受孕方式和绒毛膜性构成情况比较差异无统计学意义(χ2值分别为3.67、3.36、0.78,均P>0.05),见表1。

2.2两组孕产妇结局比较结果

两组孕产妇分娩孕周比较差异无统计学意义(t=1.85,P=0.06),但高龄双胎组足月产率(31.58%)低于对照组(44.65%),差异有统计学意义(χ2=3.96,P=0.04);高龄双胎组子痫前期(17.11%)和GDM发生率(35.53%)均高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.14,P=0.02;χ2=11.68,P<0.01);两组剖宫产、胎盘早剥、前置胎盘、输血、产后出血和子宫切除情况比较差异无统计学意义(χ2值分别为2.79,0.02,0.01,2.22,0.04,2.84,均P>0.05),见表2。

表1高龄双胎组与对照组孕产妇妊娠相关指标比较结果

表2高龄双胎组与对照组孕产妇结局比较结果

2.3两组新生儿结局比较结果

两组研究对象均未发生死胎。两组新生儿窒息(χ2=1.65,P>0.05)、出生体重(t=1.27,P=0.35)、病理性黄疸(χ2=1.38,P>0.05)和感染发生率(χ2=0.91,P>0.05)比较,差异均无统计学意义,见表3。

表3高龄双胎组与对照组新生儿结局比较结果

3、讨论

3.1高龄与双胎妊娠对孕产妇的影响

高龄孕产妇和双胎妊娠均是导致不良妊娠结局的独立危险因素[2]。美国妇产科医师学会(ACOG)相关指南中指出:双胎妊娠的分娩孕周(35.3～38.7周)和新生儿平均体重(2336～3296g)均早于/小于单胎妊娠者,其中早产是导致新生儿窒息、新生儿死亡、病理性黄疸及感染等发生率升高的重要原因[3]。此外,与年龄增长随之而来的超重与肥胖、子宫肌瘤等疾病、自发性流产和各种原因引起的不孕均是高龄孕产妇面临的问题。相关研究表明:高龄孕产妇在孕产期合并发生的妊娠期高血压疾病、GDM、妊娠剧吐、贫血、出血以及剖宫产率和产后抑郁发生率均显著升高。数据显示2017年北京地区高龄孕产妇比例已高达14%[4],同时有研究指出近年来双胎妊娠比例已升至33.9/1000[5],因此,高龄孕产妇双胎妊娠者理应受到更多关注。本研究以双胎妊娠产妇诊治为出发点,探讨高龄因素对双胎妊娠结局的影响,并总结孕产期管理经验以供参考。

3.2本研究结果及原因分析

本研究结果显示:高龄双胎组采用辅助生殖受孕的比例高达59.2%,高于对照组的47.0%,但差异无统计学意义(P>0.05);高龄双胎组早产发生率高于对照组(68.4%vs.55.3%),子痫前期和GDM发生率均高于对照组(17.1%vs.7.9%&35.5%vs.16.7%);其余母亲和新生儿妊娠结局指标比较差异无统计学意义。分析原因:首先,高龄孕产妇由于生育年龄的推迟,生育能力下降,越来越多的妇女采用辅助生殖技术受孕,而辅助生殖亦是导致双(多)胎妊娠的重要原因。其次,来自我国的大规模流调数据显示,高龄孕产妇(35～39岁甚或≥40岁)的妊娠期高血压相关疾病发生率是低龄孕产妇的2～3倍或更多,且发生率与年龄的增长呈正比[6]。Ben-David等[7]的研究表明高龄孕产妇在孕产期的GDM发生率更高,而相关研究结果也提示:辅助生殖技术的采用和双胎妊娠均是导致GDM等孕期并发症发生率升高的危险因素。第三,目前对于高龄妊娠是否会增加新生儿窒息、死亡、病理性黄疸及感染等不良结局发生率升高尚未达成共识,本研究中两组新生儿结局相关指标差异无统计学意义。McLennan等[2]的研究总结分析了955882例双胎妊娠病例临床资料,结果显示:高龄孕产妇新生儿结局相关指标并不劣于低龄组孕产妇,与本研究结果符合。

3.3高龄孕产妇双胎妊娠孕产期管理经验

首先,要正确认识“高龄”带来的问题,开展健康咨询和孕前指导。秦敏等[8]的研究总结了上海市孕产妇死亡情况,其中“高龄”作为独立的高危因素占比从1996至2005年间的8.2%升至2006至2015年的16.7%。加之近年来我国“二孩”生育政策的实施,产科医师应对高龄妇女提供全面的生育能力建议、积极开展备孕指导、合理评估妊娠风险,令其理性认识怀孕和生产。其次,当接诊“高龄”和“双胎”两个高危因素叠加的孕产妇时,笔者认为应进行更加积极的随访和密切的围产期管理。本研究结果证实相关产妇的妊娠合并症发生率显著升高,因此我院产科门诊实施“首诊负责制”,由第一次接诊的专家门诊医师负责到底;并由专人负责通过电话、短信、微信等信息化手段合理预约产检时间,使该类重点产妇能够在孕期由经验丰富的产科医师专人随访,不仅降低了临床处置失误率,患者的就诊体验也得到提升。最后,对于高龄双胎妊娠者,孕晚期管理和终止妊娠时机的选择十分关键。妊娠晚期应加强孕妇体质量干预、监测胎儿发育及妊娠并发症与合并症管理,适时终止妊娠[4]。本研究也推荐根据高龄双胎妊娠实际情况采取“个体化”分娩计划(具体方法见方法部分),并重视产妇分娩过程中和围产期新生儿科的支持,不仅产妇分娩时新生儿科医师需上台,且对于高危产妇的新生儿应常规入新生儿科观察,以保证母儿安全。

参考文献：

[4]陈宇,伍绍文,张为远.高龄孕产妇的潜在风险[j].中华妇产科杂志,2017,52(8):566-568.

[6]刘晓莉,阮炎,刘亚君,等.14省､市､自治区妇女妊娠年龄与妊娠期高血压疾病关系的探讨[j].中华高血压杂志,2015,23(08):800.

[8]秦敏,朱蓉,杜莉,等.上海市1996-2015年孕产妇死亡情况分析[j].中华妇产科杂志,2017,52(6):386-391.

惠旭东,李彦荣,俞梦春,芦笛.高龄孕产妇双胎妊娠母儿结局的临床分析[j].中国妇幼健康研究,2020,31(07):912-915.