首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 妇产科论文 > 妇产科职称论文 > 腹腔镜下C1型宫颈癌根治术对患者术后膀胱、结直肠功能的改善情况及对其生活质量的影响

腹腔镜下C1型宫颈癌根治术对患者术后膀胱、结直肠功能的改善情况及对其生活质量的影响

2020-07-31 184 上传者：管理员

摘要：目的探讨腹腔镜下C1型宫颈癌根治术对患者术后膀胱、结直肠功能的改善情况，并随访术后生活质量情况。方法以赤峰市第二医院妇产科36例接受腹腔镜下C型广泛子宫切除术的早期宫颈癌（IB1～IIA2期）患者作为研究对象（C1术式组），与34例C2型广泛子宫切除手术（C2术式组）患者的临床资料和随访情况进行比较。结果 ①两组基本资料和宫旁切除宽度、阴道切除长度、淋巴结切除数目及术中出血量和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。②膀胱功能：C1术式组患者术后残余尿量达标（<100 ml）时间早于C2术式组[（14.7±4.9)d,(19.1±7.5)d;P=0.004]，尿潴留发生率低于C2术式组[1例（2.8%), 6例（17.6%);P=0.038]。③结直肠功能：C1术式组患者术后首次排气时间早于C2术式组[（34.8±9.1)h,(40.7±12.6)h;P=0.027]，里急后重发生率少于C2术式组[2例（5.6%),8例（23.5%);P=0.032]。④生活质量评分：C1术式组患者术后3个月[（55.2±4.4）分，（51.3±3.7）分]、6个月[（61.5±3.1）分，（54.9±4.0）分]和12个月[（67.8±2.6）分，（60.3±3.2）分]的宫颈癌生活质量FACT-Cx评分均高于C2术式组（P均<0.001）。结论对于ⅠB～ⅡA期宫颈癌患者，腹腔镜下C1型宫颈癌根治术在保证手术范围同时能够减少对膀胱、结直肠功能的影响，利于术后生活质量的改善。

关键词：
保留神经
宫颈癌根治术
生活质量
腹腔镜
膀胱功能
加入收藏

尽管目前在世界范围内进行宫颈癌（cervical cancer）的早期筛查及HPV疫苗等预防，该病仍然是女性发病率最高的恶性肿瘤之一。2015年我国统计数据显示，有98.9万新发宫颈癌病例，并有30.5万妇女死亡[1]。宫颈癌发病呈年轻化趋势，在20～39岁年龄段女性肿瘤患者中病死率高居第二位[2]。2008年Querleu与Morrow通过对宫颈癌术式和相关解剖的研究，提出了基于三维解剖结构的Querleu-Morrow(Q-M）手术分型，其中与传统的PiverⅢ型手术相对应的为C型术式，Q-M分型将传统的“广泛/次广泛”手术中宫旁切除2～3 cm的粗略概念进行了具体的解剖定义[3,4]。根据是否保留神经分为C1型与C2型术式，但临床实践中多数妇科医师对两种术式概念、施术指征、方法及围术期情况存在争议。本研究分析本院近3年来腹腔镜下C型广泛子宫切除术的早期宫颈癌（ⅠB1～ⅡA2期）患者，通过比较C1和C2型广泛子宫切除手术治疗和术后恢复指标，探讨C1型术式对患者术后膀胱、结直肠功能改善情况，并随访术后生活质量情况，以期为临床实践提供参考。

资料与方法

一、一般资料

将2015年1月至2017年12月赤峰市第二医院妇科诊治的早期宫颈癌（ⅠB1～ⅡA2期）患者70例作为研究对象，按照入院顺序进行编号，根据随机数表法分为两组。两组样本量均拟定为40例，采用腹腔镜下C1型（保留神经）广泛子宫切除术者为C1术式组，采用腹腔镜下C2型广泛子宫切除术者为C2术式组。C1术式组中2例失访、2例未按计划实施后续治疗，共纳入36例；C2术式组5例失访，1例未按计划实施后续治疗，共纳入34例。纳入标准：(1)术前由阴道镜活检或宫颈锥切病理检查确诊为宫颈癌；(2)由2名或以上副高级或以上妇科肿瘤医师行妇科检查诊断，临床分期（FIGO 2009）为ⅠB1～ⅡA2期；(3)术前充分检查评估，且患者均接受腹腔镜入路手术；(4)手术方式为宫颈癌根治术，且由同一具有丰富腹腔镜妇瘤手术经验之术者施术；(5)具备良好的复查随访条件，至少随访1年。排除标准：(1)无法耐受麻醉、手术者；(2)未按诊疗计划实施后续放化疗者；(3)临床资料不完整或失访者。本研究经本院伦理委员会批准。入组患者均知情同意并签署知情同意书。

二、方法

1. C2术式组手术方法：

(1)患者入院后常规术前准备，手术步骤见参考文献[5];(2)C2型广泛子宫切除术要点：切除子宫深静脉及其深面神经（至暴露骨盆），输尿管完全游离贯通至膀胱壁，切除宫旁、阴道旁及膀胱腹侧面宫旁组织，切除髂内动静脉与宫颈间宫旁组织；阴道切缘距肿瘤组织/宫颈下缘2～3 cm。切除左右盆腔、髂总及腹主动脉旁淋巴结。

2. C1术式组手术方法：

手术范围在C2术式组基础之上保留盆腔自主神经，即：逐步打开后腹膜，沿输尿管走行完成解剖暴露：输尿管下方即为盆内脏神经膀胱支，从宫颈向盆壁的宫旁组织中完全游离，分离输尿管约2 cm（而不贯通打开隧道至膀胱）；横向切除包括子宫动脉在髂内动脉起始处组织；将输尿管旁组织内的盆内脏神经丛自直肠子宫/直肠宫颈韧带中游离，仍然保留输尿管下方的神经组织，行广泛切除[6]。

三、观察指标

手术治疗指标：记录宫旁切除宽度、阴道切除长度和淋巴结切除数目，术中出血以及手术时间；术后近、远期膀胱功能指标：术后7天起监测残余尿量，<100 ml为合格（则拔除尿管），同时记录远期尿急、尿频、尿失禁和尿潴留情况；术后排气和结直肠功能障碍指标：术后首次排气时间，记录与结直肠功能恢复相关的腹泻、便秘、里急后重和便失禁情况；随访生活质量情况：两组病例术后均完成至少12个月随访，采用宫颈癌生活质量FACT-Cx评分量表[7]，评估术后3个月、6个月和12个月生活质量情况，量表评分系统包括宫颈癌患者术后生理、情感、功能、社会、家庭等维度，评分越高表示生活质量越高。

四、统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，两组间数据比较时，计数资料以百分比描述，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差描述，采用独立样本的t检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者基本资料和手术治疗指标比较

两组年龄、BMI、2009 FIGO临床分期和病理类型分布比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组宫旁切除宽度、阴道切除长度、淋巴结切除数目及术中出血量和手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1两组患者基本资料和手术治疗指标比较

二、两组患者术后膀胱功能、结直肠功能及生活质量指标比较

1.膀胱功能情况：

C1术式组术后残余尿量<100 ml时间早于C2术式组[（14.7±4.9)d,(19.1±7.5)d,P=0.004]。C1术式组尿潴留发生率低于C2术式组（P<0.05），两组尿急、尿频和尿失禁发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.结直肠功能情况：

C1术式组术后首次排气时间早于C2术式组[（34.8±9.1)h,(40.7±12.6)h,P=0.027]。C1术式组里急后重发生率少于C2术式组（P<0.05）；两组腹泻、便秘和便失禁发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3.生活质量评分情况：

C1术式组患者术后3个月、6个月和12个月的宫颈癌生活质量FACT-Cx评分均高于C2术式组（P<0.05），见表2。

表2两组患者根治术后近、远期膀胱功能指标比较

讨论

多年来众多妇产科学者将如何保留盆腔神经组织、减少宫颈癌根治术后盆腔脏器功能损伤、改善生活质量作为相关手术研究的重点[8]。Okabayashi等在1944年首次提出保留神经宫颈癌根治术的概念，该术式由Maas等[9]在1961年进一步总结改进；1992年Nezhat等[10]在腹腔镜下完成了宫颈癌根治术，并指出腹腔镜下实施保留神经的宫颈癌根治术相较开腹具有优势；而在2019 NCCN宫颈癌临床实践指南中，推荐将保留神经的广泛性子宫切除作为C型子宫切除的手术范围[11]。盆腔自主神经及神经丛包括上腹下丛和下腹下丛（盆丛）及盆内脏神经。上腹下丛向下分为左、右腹下神经（丛），在直肠壶腹两侧和盆内脏神经共同组成下腹下丛；盆丛主要包含子宫阴道丛、膀胱丛和直肠下丛，该神经丛的损伤会导致膀胱以及结直肠功能的障碍。相关研究报道传统的宫颈癌根治手术（广泛子宫切除）后约12%～85%患者的排尿、排便功能出现不同程度的障碍[12]。

近年来，腹腔镜手术技术日趋成熟，各类高科技手术器械的出现使得分离、切割、止血、结扎等手术步骤不断简化、手术效率大幅提高，倍镜术野放大的特点使得术中实施精细解剖的难度相对开腹手术大大降低[13]。本研究患者均在腹腔镜下施术，结果显示：保留神经的宫颈癌根治术较传统（C2）术式手术切除范围和出血量、手术时间相似，并且保留神经术式术后的残余尿量达标时间更早、尿潴留发生率更低，且术后首次排气时间更短、里急后重发生率更低（P均<0.05）；同时术后随访3、6和12个月生活质量评分更高。以上结果说明C1型术式能够减少广泛子宫切除术对膀胱和结直肠功能的影响。分析原因如下：膀胱丛的交感神经支配膀胱壁及内括约肌，有阻止排尿、收缩膀胱血管的作用；膀胱丛的副交感神经引起逼尿肌收缩和内括约肌松弛，有引起排尿的作用；而阴部神经有收缩外括约肌的作用。此外，直肠下丛中的交感神经使其舒张（肛门内括约肌收缩），副交感神经使其收缩（肛门内括约肌舒张），直肠的刺激和疼痛冲动则经盆内脏神经传入脊髓。因此术中对盆神经丛的保留能够有效保护膀胱及结直肠的功能，促进术后恢复[14]。

随着我国经济社会发展和人群知识水平提高，宫颈癌发病群体对术后生活质量要求越来越高，本研究随访结果提示C1术式组的宫颈癌生活质量FACT-Cx评分更高，因此开展并推广保留神经的手术方式具有一定现实意义。但需要注意的是手术指征的把握，目前关于C1型宫颈癌根治术并无确切的适应证（指南/共识），Raspagliesi等[15]研究认为C1型术式可应用于局部巨块型宫颈癌（locally advanced cervical cancer,LACC）患者；而张国楠等[16]则报道早期宫颈癌患者存在嗜神经侵袭（perineural invasion,PNI）现象，并指出肿块直径>4 cm、宫颈间质浸润深度≥2/3、淋巴结转移、以及阴道穹隆广泛累及或术中发现明确的宫旁累及均非保留神经术式的适应证；因此术前应注意充分评估，结合患者的具体病情施术。目前保留神经术式尚无规范的手术方法和评价标准可循，因此应在前人的研究基础上深入实践，不断的探索，以保证手术疗效、改善患者预后。

参考文献：

[3]孙婷婷,李雷.保留神经的宫颈癌根治术研究进展[J].中华医学杂志, 2018, 98(19):1534-1536.

[4]赵丹,李斌.尺度标准化手术个体化——子宫颈癌根治性手术Q-M新分型要点详解[J].中华妇产科杂志, 2018, 53(8):513-516.

[5]朱琳,张萍.广泛性子宫切除术的手术分型和解剖要点[J].妇产与遗传(电子版), 2017, 7(1):23-26.

[7]徐昊,丁焱.宫颈癌患者生存质量状况及其影响因素研究[J].中华护理杂志, 2011, 46(7):688-690.

[8]赵娜,曹莉莉,方露雪,等.腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术对盆底功能的影响[J].第三军医大学学报,2017, 39(7):691-695.

[11]周晖,白守民,林仲秋.《2019NCCN宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读[J].中国实用妇科与产科杂志, 2018, 34(9):1002-1009.

[14]张灿英,娄艳辉,崔竹梅,等.腹腔镜下保留盆腔自主神经的根治性全子宫切除术与术后膀胱功能恢复的相关性[J].青岛大学学报(医学版), 2018, 54(3):309-312.

[16]张国楠,阳燕,朱熠,等.嗜神经侵袭对早期子宫颈癌患者预后的影响[J].中华妇产科杂志, 2015, 50(9):673-678.

陈鸿友,张广民,宋丽华,柳燕莹,牛丽艳,张云普.腹腔镜下C1型子宫颈癌根治术对改善早期子宫颈癌患者术后膀胱､结直肠功能和生活质量的研究[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(04):366-369.