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宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后应用两种不同方法对息肉复发预防的效果比较

2020-07-31 318 上传者：管理员

摘要：目的对比左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐与地屈孕酮预防宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp, TCRP）术后复发的效果。方法从我院2017年1月至2018年7月间收治的子宫内膜息肉患者中随机选取150例，随机分为对照组（TCRP）、地屈孕酮组（TCRP+地屈孕酮）和曼月乐组（TCRP+曼月乐）各50例。观察月经量、月经出血模式恢复情况、子宫内膜厚度的变化、复发情况及不良反应情况。结果研究组治疗后各时间点的月经量均明显低于对照组，曼月乐组更为显著（P <0.05）；研究组患者治疗后12、18个月的子宫内膜厚度明显低于对照组；术后随访18个月，研究组正常月经出血模式恢复率好于对照组，曼月乐组更为显著（P <0.05）；研究组子宫内膜息肉复发率明显低于对照组，且曼月乐组复发率更低（P<0.05）；两组不良反应相比无统计学差异(P>0.05)。结论 TCRP术后联合使用曼月乐或地屈孕酮均可降低子宫内膜厚度，减少月经出血量，有助于异常月经出血模式恢复正常，有效减少术后息肉复发情况。曼月乐较地屈孕酮组表现出明显优势。

关键词：
地屈孕酮
子宫内膜息肉
孕激素
宫腔镜下子宫内膜息肉切除术
左炔诺孕酮宫内缓释系统
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子宫内膜息肉是临床妇科常见的一种疾病，以子宫内膜腺体、间质及血管的局部增生为主要病理改变。子宫内膜息肉患者出现月经异常：月经过多，月经淋漓不尽或经间期阴道出血，病情严重者会伴有轻中度贫血，严重影响患者的生活质量[1]。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp,TCRP）术中可对患者息肉的数量、病变部位、大小和表面血供等情况进行准确地判断的同时给予子宫内膜息肉切除，故被作为临床治疗子宫内膜息肉的金标准，但术后患者的复发率可高达25%[2,3]；考虑术后复发与局部雌激素水平相关，故而术后给予患者孕激素治疗可降低术后复发的风险[3,4]。临床常用孕激素有口服类孕激素及左炔诺孕酮宫内缓释系统（以下称曼月乐，LNG-IUS），本文将对比两种孕激素预防子宫内膜息肉TCRP术后复发的效果。

资料和方法

1.资料来源：从我院2017年1月至2018年7月收治的绝经前子宫内膜息肉患者中随机选取150例作为研究对象，分为对照组、地屈孕酮组和曼月乐组，每组50例。所有患者入组前6个月未行激素治疗史，无手术禁忌症。各组患者主要临床表现为月经过多，月经出血模式异常：经间期出血、月经淋漓不尽，伴或不伴贫血，一般临床资料如年龄、息肉大小、数量、及临床表现比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究遵循北京市通州区妇幼保健院伦理学标准、并与受试者签署临床研究知情同意书。

2.治疗方法：地屈孕酮组（TCRP+地屈孕酮）：TCRP术后月经第16天给予地屈孕酮10 mg口服，每天2次，连续10天为1个疗程，共6个疗程治疗。曼月乐组（TCRP+曼月乐）：TCRP术后月经来潮第3～5天由专人严格按照操作指南将左炔诺孕酮宫内缓释系统放置于患者宫腔内，并行超声检查对其放置位置进行观察。所有患者均进行18个月的随访。

3.观察指标：研究表明[5]，子宫内膜息肉于术后不久即可复发，故本文于术后1、3、6、12、18个月随访，随访过程中，若阴道B超提示子宫腔内异常影像回声，且经宫腔镜检查、病理检查提示子宫内膜息肉，视为子宫内膜息肉复发[6]。应用月经失血图（PBAC）评分[7]评估月经量变化，同时观察子宫内膜厚度变化、异常月经出血模式恢复情况、子宫内膜息肉复发情况及研究组不良反应情况。

4.统计学分析：应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，其中计量资料以（平均数±标准差）表示，行T检验；计数资料以[n（%）]表示，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.月经量变化情况：研究组患者治疗后各时间点的月经量均明显低于对照组，曼月乐组月经量比地屈孕酮组月经量更少（P<0.05），见表1。

表1三组治疗前及治疗后各时间点PBAC评分的对比

2.子宫内膜变化情况：研究组治疗后12个月和18个月的子宫内膜厚度明显低于对照组（P<0.05），曼月乐组患者治疗后12个月和18个月的子宫内膜厚度更薄(P<0.05）。

表2三组患者治疗前及治疗后各时间点子宫内膜厚度的对比

3.月经模式恢复及复发情况：术前三组共120例（80%）的患者有异常月经出血模式，表现为经间期出血、月经后淋漓不尽。术后随访18个月，对照组、地屈孕酮和曼月乐组分别有66%(33/50）、80%(40/50）和90%(45/50）恢复正常月经出血模式,研究组月经出血模式恢复率明显好于对照组，曼月乐组恢复更明显（P<0.05）；三组子宫内膜息肉复发率分别为32%(16/50）、14%(7/50）和2%(1/50）；研究组患复发率明显低于对照组，且曼月乐组患者的复发率更低（P<0.05）。

4.两个治疗组不良反应情况：随访6个月内，曼月乐组和地屈孕酮组出现阴道淋漓出血分别为44%(22/50）和20%(10/50），两组相比有统计学意义（P<0.05）。术后12月后，两组出血症状基本缓解。地屈孕酮组有5例出现恶心头晕，6例出现肝功能轻度升高，2例出现乳房胀痛。曼月乐组无恶心、头晕、乳房胀痛等不适，肝肾功能随访过程正常，两组间不良反应发生率无统计学差异（P>0.05）。

讨论

女性人群中子宫内膜息肉的发生率约为25%，且多见于35岁以上的女性，其中约1%～5%的患者有癌变的风险[8]。本研究中所有手术实施者，皆为高年资手术医师，且均参加过妇科内镜规范化培训，对于术中子宫内膜息肉切除手术的规范操作提供了技术保障，减少因手术技巧不足致息肉根蒂部切除不完整而引起术后复发可能。本研究术后随访12个月复发率为24%，随访18个月复发率为32%，随诊时间越长，复发率越高，与目前文献报道术后复发率相吻合[2,3]。

Koskela等研究[9]显示，孕激素可以有效抑制子宫内膜增生，缓解异常子宫出血，从而减少子宫内膜息肉复发。地屈孕酮是孕激素的一种，是天然黄体酮的立体异构体，其结构与药理天然黄体酮接近，具有良好的生物利用度，副作用少[10]。研究显示[11],TCRP术后联合地屈孕酮治疗可改善月经异常情况，抑制子宫内膜息肉的复发。本研究也显示术后联合使用地屈孕酮较对照组更有效减少月经量、术后复发，助患者恢复正常月经出血模式，差异有统计学意义。

左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐），其内含52 mg的左炔诺孕酮，通过一种新型的孕激素给药途径，为宫腔内膜局部提供较高的孕激素，全身吸收较少，故其全身不良反应较少。研究显示[12]，局部增高的左炔诺孕酮可以有效对抗雌激素在子宫内膜的作用，从而可以抑制子宫内膜增生，减少子宫内膜息肉发生，此外左炔诺孕酮对子宫内膜血液循环中雌激素亦有拮抗作用[13]。本文中术后联合使用左炔诺孕酮宫内缓释系统，较对照组子宫内膜厚度、月经量、月经出血模式恢复率、术后息肉复发率表现出明显优势。其局部用药途径，增加了患者用药便利性及依从性，减少因口服用药带来的恶心，头晕，肝肾功能损害等全身不良反应的发生。

综上所述，术后联合左炔诺孕酮宫内缓释系统组，其月经量改善、异常月经出血模式恢复率，术后内膜息肉复发率等方面较对照组和地屈孕酮组表现出明显优势，且不良反应无明显差异。故TCRP术后联合使用左炔诺孕酮宫内缓释系统对于抑制子宫内膜增生，减少术后息肉复发效果更佳，全身不良反应小，安全性高，对于无生育要求的育龄期女性起到良好的避孕效果，故更适合于TCRP术后暂时无生育要求的患者。正常治疗剂量的地屈孕酮，不影响育龄期女性正常排卵，可作为术后有生育要求的患者。临床上可根据患者的不同需求，选择适宜的用药方案。

参考文献：

[6]从蓉俊,孔彩霞,符圆圆,等.曼月乐和达芙通预防子宫内膜息肉切除术后复发的效果比较[J].中国计划生育和妇产科,2017, 9(3):39-41.

[11]姜修如.宫腔镜手术联合地屈孕酮治疗子宫内膜息肉疗效观察[J].吉林医学, 2019, 40(1):120-122.

韩晓洁,万颖.宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后两种不同方法预防息肉复发的效果比较[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(04):422-424.

基金:北京市通州区卫生发展科研专项(TFZXPT-20180109)