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妊娠合并绒毛膜下大血肿病例分析报告

2020-08-31 1156 上传者：管理员

摘要：绒毛膜下大血肿(massive subchorionic hematoma, MSH)是指妊娠时绒毛膜板和底蜕膜分离,血液聚集在绒毛膜和底蜕膜之间,血肿占孕囊体积>40 %,超声检查呈无回声液性暗区,可导致严重的产科并发症[1]。本文报道2例MSH成功妊娠病例,重点探讨其对孕母及胎儿的影响及妊娠期处理。

关键词：
出血性缺血性
出血性血肿
妊娠期高血压
绒毛膜下血肿
缺血性血肿
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1、病例摘要

患者1,女,31岁,G1P0,末次月经(last menstrual period,LMP):2016-07-30,孕期定期产检,唐氏筛查T 21高风险,无创DNA无异常,口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)结果正常。孕16周:当地医院检查抗心磷脂抗体(anticardiolipin,ACA)(+),血栓弹力图提示:血液高凝状态,给予阿司匹林50 mg/d、孕激素及低分子肝素治疗3周,期间阴道持续少量流血呈黑褐色。孕19周:转院至中国医科大学附属盛京医院,检查抗核抗体(ANA)(+), ACA(-),抗-B2(-),Hb 87 g/L,血栓弹力图:血液高凝状态,DD 370 ug/L,AA% 4.6 %。超声:胎膜与子宫前壁自宫颈至宫底可见16.0 cm×9.5 cm×1.9 cm不均质低回声区,提示血肿(见图1)。暂停肝素,予以达芙通、抗炎及纠正贫血治疗。随诊复查ANA(-)。孕23周:血肿大小为16.9 cm×9.5 cm×2.0 cm。孕29周:胎膜与子宫前壁、右侧壁可见广泛低弱回声区,上达宫底,下至宫颈,其内似呈液性,深约0.9 cm。期间持续保胎、抗炎、纠正贫血等对症治疗。孕33+6周因先兆早产、可疑胎盘早剥、胎膜早破行急诊剖宫产术,剖娩1名健康男婴,体重1 845 g, Apgar评分10分/10分,术中见胎盘呈帆状,部分胎盘及胎膜呈陈旧性肌化样改变,术中出血约150 mL。胎膜病理回报:胎膜组织轻度炎症改变。

患者2,女,32岁,G3P0,既往于孕8周胎停育两次,2015-08-08于中国医科大学附属盛京医院行体外受精-胚胎移植术(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET),移植35 d确定宫内妊娠,提示三胎,唐氏筛查低风险。早孕期多次检查:ANA(+),ACA(-),抗-B2(-),因患者为IVF-ET,且拟于2015年9月行减胎术,早孕期有一次检测狼疮抗凝物呈阳性,综合考虑患者为血液高凝状态,于减胎术前给予阿司匹林50 mg/d、克赛q 8 h、强的松5 mg/d、达芙通等预防性治疗。孕12周:超声提示宫腔妊娠囊周围可见11.2 cm×9.1 cm×5.1 cm无回声区,提示血肿(见图2)。DD 202 ug/L,AA% 3 %,暂停克赛及阿司匹林。孕17周:血肿大小为9.0 cm×3.3 cm,DD 1 719 ug/L, AA% 96 %,给予克赛q 8 h治疗。孕22周:血肿大小为8.5 cm×3.1 cm。孕27周:血肿大小4.8 cm×2.6 cm,暂停克赛。孕30周:血肿消失。孕36周患者及家属要求行剖宫产术终止妊娠,剖娩两名健康男婴,体重2 720/2 910 g,Apgar评分1 min 10/10分,5 min 10/10分,术中出血约300 mL。

2、讨论

绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma,SCH)由Mantoni在1985年首次报道[2],与妊娠期发生阴道出血密切相关。1993年有文献报道SCH的发病率为4 %～48 %[3],近几年各国报道的SCH发病率有所不同,这种差异可能归因于研究人口及诊断方法的不同。SCH好发于妊娠早中期,而MSH却非常罕见,迄今为止,妊娠合并MSH的报道在国内仅有3篇,国外仅有4篇。

图1病例1:血肿大小变化、孕19周超声

图2病例2:血肿大小变化、孕12周超声

2.1病因

目前,引起SCH的病因及发病机制尚不明确。在妊娠早期胎膜外层的绒毛膜向蜕膜侵入的过程中,绒毛膜层释放蛋白水解酶大幅增加,导致蜕膜血管损伤而造成绒毛膜与蜕膜间出血,甚至发生血肿性胎膜剥离;此外包蜕膜的血管在妊娠8～14周时开始出现生理性萎缩,此时血管非常脆弱,易出血而形成SCH。另有研究指出,SCH的形成可能与血栓形成倾向及自身抗体有关,也可能与孕激素介导的某种免疫调节因子的缺乏有关。陆洋等[4]提出SCH的发生发展可能与Th细胞因子的不平衡有关,且向Th 1细胞因子的方向移动,并偏离Th 2。Usta IM等[5]提出孕妇在孕期使用溶栓剂后发生MSH,但由于病例较少,因此并没有足够的证据表明SCH是溶栓治疗的常见并发症。研究表明,冻融胚胎移植、囊胚移植、剖宫产术史及经产妇是发生SCH的危险因素[6]。本文病例2为IVF-ET术后患者,且早孕期行减胎术,存在SCH形成的高危因素。病例1为帆状胎盘,考虑SCH的发生也可能与胎盘异常有关,但需要大样本研究进一步证实。

2.2诊断及围产结局

SCH的确诊常采用常规产前超声检查结合临床症状、孕酮及人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)的监测。临床症状主要为腹部疼痛、出血数天或数周。影像学上超声波检查表现为宫壁与妊娠囊之间的低回声区或无回声区,血肿较大时其间可见点状、线状甚至云雾状高辉度像,形态多为新月形、三角形或多边形,因其下缘常与子宫内口相通,而出现阴道流血。另有学者报道产前磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)更有助于区别SCH与其他胎盘异常疾病[7]。

SCH对妊娠结局的影响:一种为血肿逐渐吸收消失,正常妊娠状态继续进行;另一种则是血肿面积逐渐增大,将受精卵与蜕膜完全分离,导致自然流产[8]。血肿大小对妊娠结局的影响是有差别的,主要体现在大血肿的患者其不良妊娠结局发生率高。Bennett等[9]对516例SCH孕妇研究发现,大血肿流产率(18.8 %)几乎是小、中血肿流产率(7.7 %和9.2 %)的3倍。SCH对于孕妇的影响主要表现在其孕期发生妊娠期高血压疾病甚至子痫前期,胎盘早剥,产后出血,胎盘粘连致刮宫或手取胎盘的概率及剖宫产的概率(主要因为胎儿因素引起)要明显高于无血肿者[10]。对于新生儿的影响主要表现在胎儿宫内生长受限,肺发育不良,胎儿窘迫以及新生儿NICU住院率升高等方面。就已报道的病例分析来看,MSH患者大多数选择剖宫产终止妊娠[11]。但由于MSH的病例较少,无法进行统计分析,终止妊娠的时机及方式主要根据患者的孕周,结合胎儿情况、孕妇出血及宫缩等综合考虑而决定。

2.3治疗

目前关于SCH的治疗方法尚无指南推荐及专家共识。国内外SCH在临床上并无特殊治疗方法,主要包括卧床休息,给予孕激素调节母体的免疫状态,改善子宫内膜的容受性、抑制子宫收缩及抗生素预防感染治疗,超声动态观察血肿的大小、位置变化。

另有文献报道,对于血肿大而不易消失者可采用阴道超声指引下行血肿穿刺吸引术,但不易为患者所接受[12]。

本文病例1的病史及早孕期检查中ACA结果仅一次阳性不足以作为用药指征,其血肿发生与早孕期使用低分子肝素及阿司匹林有关,考虑为出血性血肿,停止用药后因血肿较大无法吸收从而导致早产。病例2为高危患者:既往狼疮抗凝物结果阳性且有不良孕产史,此次妊娠行IVF-ET术及减胎术,由于术前给予较多雌孕激素药物会增加血液的粘滞度,因此给予低分子肝素及阿司匹林进行预防性抗凝治疗。孕12周出现血肿且血小板聚集率急剧下降,考虑抗凝过量,但当时我院尚不能进行血浆抗Xa因子监测,不能证实抗凝过量与低分子肝素有关还是与阿司匹林有关,因此全部停药。但停药后血肿并未减小且血浆D-二聚体急剧升高,说明其存在血液高凝状态,另根据血肿出现时间及大小变化,考虑为缺血性血肿需继续抗凝治疗,再次给予低分子肝素治疗后血肿逐渐减小,最终消失。因此,在抗凝治疗过程中建议监测血栓弹力图、血小板聚集率、凝血五项及血浆抗Xa因子以避免用药过量;另外在行减胎术前后阿司匹林不建议使用,低分子肝素可持续使用以减少血肿发生风险。

综上所述,对于妊娠合并SCH的患者应密切监测并积极给予相关治疗,分析血肿形成的原因,对孕妇的具体情况进行分析、评估,制定个体化治疗方案,尽量延长孕周,从而改善母婴结局。

参考文献：

[1]李丰新.绒毛膜下血肿的超声诊断及临床意义[J].国外医学(临床放射学分册),1989(1):48.

[4]陆洋,陈超,彭珊珊.合并绒毛膜下血肿的先兆流产患者Th1/Th2细胞因子的平衡状态研究[J].中国实用医药,2018,13(26):13-15.

[8]朱晓芳,蒋秋静.不同治疗方案对绒毛膜下血肿患者早期妊娠结局的影响[J].医药前沿,2016(4):376-378.

[11]江元慧,魏瑗,赵扬玉,等.妊娠晚期绒毛膜后巨大血肿的临床分析[J].中国妇幼保健,2010,25(4):468-469.

张凤悦,乔宠.妊娠合并绒毛膜下大血肿病例报道2例——出血性/缺血性?[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(08):80-81+83.

基金国家自然科学基金(项目编号:81771610,81370735);国家卫生计生委国家重点研发计划生殖健康及重大出生缺陷防控研究重点专项2016年度项目(项目编号:2016YFC1000404); 2017年度中国医科大学附属盛京医院“盛京自由研究者”计划(项目编号:201706);辽宁省特聘教授(项目编号:2017)