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阔韧带妊娠合并宫角妊娠采用腹腔镜手术治疗的临床研究

2020-08-31 235 上传者：管理员

摘要：异位妊娠为妊娠囊种植于子宫腔内膜以外的任何部位,其占所有妊娠的比例为1 %～2 %,其中2 %～5 %的异位妊娠患者有接受辅助生殖技术治疗的病史[1]。异位妊娠中约95 %位于输卵管内,其他罕见异位妊娠包括卵巢、宫颈、腹腔、后腹膜间隙等。其中阔韧带妊娠是最为罕见异位妊娠的一种,指妊娠囊种植于子宫阔韧带前后叶之间,属于后腹膜异位妊娠,非常罕见,于1818年由Loschge首次提出,其发生率极低,约为1/183 900[2]。其诊断较为困难,往往在开腹手术或腹腔镜手术中确诊,因此母婴死亡率极高。一旦确诊阔韧带妊娠,为避免术中损伤重要器官及引起大出血,往往予以开腹手术处理。据报道,自1997～2016年间,应用Medline检索文献后,仅有6例英文文献报道采用腹腔镜手术切除阔韧带异位妊娠病灶[3]。此外,体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer,IVF-ET)后宫内外同时妊娠的报道较少,发生率仅为1.48 %[4]。本文报道1例IVF-ET后行腹腔镜手术发现阔韧带妊娠合并宫角妊娠的病例,并在腹腔镜下成功切除两处妊娠病灶,最终患者好转出院,随访血β-人绒毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin,β-hCG)2月恢复至正常范围。现通过该病例报道,对阔韧带妊娠的发生机制、诊断及治疗方式进行分析及讨论。

关键词：
临床研究
宫角妊娠
异位妊娠
腹腔镜
阔韧带妊娠
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1、临床资料

患者35岁,女性,G1P0,因“胚胎移植术后1月余,发现孕囊位置异常半天”入住我科,我院生殖中心移植鲜胚2枚,移植后13 d查血β-hCG 304 mIU/mL,移植后15 d血β-hCG 709 mIU/mL,翻倍良好。期间无腹痛及阴道流血等不适。移植后1月我院查B超提示:宫内未及孕囊,左附件区见一33 mm×27 mm×23 mm混合性回声区,子宫直肠窝未及液性暗区。既往5年前因双侧输卵管积水行腹腔镜下双侧输卵管切除术,余无特殊。查体:生命体征平稳,妇科检查宫颈光滑,宫体增大如孕40+ d,质软,活动可,无压痛,左附件区轻压痛,右附件区未及异常。入院后查血β-hCG 153 156 mIU/mL。入院初步诊断为异位妊娠。完善术前准备后行腹腔镜手术,术中见子宫后位,增大如孕40+d,双侧卵巢外观无异常,双侧输卵管缺如,左侧宫角呈紫蓝色,张力大,外凸约3 cm×3 cm大小,无明显破口,右侧圆韧带内侧阔韧带深部见一2.5 cm×4 cm大小紫蓝色包块(图1),术中超声刀打开右侧阔韧带后叶,见暗红色积血及绒毛涌出,超声刀沿妊娠物边缘完整凝切异位妊娠包块,同法凝切左侧宫角处紫蓝色病灶,亦见绒毛流出,两处标本分开送检。手术顺利,术中共出血约300 mL。术后病检提示:1.右阔韧带包块(见绒毛及蜕膜组织)。2.左宫角妊娠物(见绒毛及蜕膜组织),另见平滑肌组织,符合宫角妊娠(图2)。术后1 d血β-hCG 38 109 mIU/mL,术后规律随访血β-hCG,于术后2月血β-hCG降至正常范围。

2、讨论

辅助生殖技术虽然为广大不孕不育家庭带来了福音,但文献报道,与自然受孕相比,IVF-ET后异位妊娠的发生率增加2.5～5倍[5]。其中IVF-ET后宫内外同时妊娠发生率很低。本文患者IVF-ET后发生了宫角妊娠合并阔韧带妊娠,为一罕见病例。IVF-ET后发生宫内外同时妊娠的高危因素包括植入胚胎数目、盆腔手术史、宫腔手术史、既往异位妊娠史等[6]。本文中患者既往有人流术史,移植2枚胚胎,有腹腔镜双侧输卵管切除术史,这些均为发生宫角合并阔韧带妊娠的高危因素。无论宫角妊娠还是阔韧带妊娠,一旦破裂将引起致命性大出血,因此对此类疾病早期识别、快速诊断、及时处理对挽救患者生命,降低母体死亡率至关重要。

图1腹腔镜术中情况

图2宫角妊娠物及阔韧带妊娠物HE染色结果

阔韧带妊娠属于腹腔妊娠,妊娠囊种植于子宫阔韧带两叶之间,更准确地说为一特殊类型的后腹膜妊娠,非常罕见。其发生机制尚不明确,目前猜测主要有以下3种:① 受精卵首先种植于输卵管内,继而穿透输卵管浆膜层,至输卵管系膜内,二次种植于阔韧带两叶间。② 因炎症、剖宫产术、子宫内膜异位症等原因,子宫腔与阔韧带间隙间存在窦道,受精卵通过窦道由宫腔进入阔韧带间隙中。③ 受精卵种植于卵巢,并向阔韧带两叶生长,伸入两叶间[7]。本文患者既往有双侧输卵管切除术史,推测受精卵极有可能通过上述途径②种植至阔韧带间隙中,若术中先行美蓝实验,证实子宫与阔韧带间隙间存在窦道则更能证实这一推断。尚有研究表明受精卵可类似于肿瘤细胞,通过血管、淋巴管转移至后腹膜间隙,并且已有学者证实后腹膜妊娠物周围粘连包裹有少量淋巴组织[8]。对此,笔者认为,受精卵为半抗原细胞,其周围淋巴组织极有可能为妊娠过程中的相关免疫反应所致,对其淋巴血管转移通路尚需进一步研究证实。

阔韧带妊娠既可以表现为典型的停经后阴道流血及腹痛,亦可出现无明显腹痛及阴道流血等不适,其临床表现缺乏特异性。因此,早期诊断阔韧带妊娠非常困难。目前经阴道超声联合血清β-hCG值仍为最为有效的诊断方式,盆腔MRI或CT将有助于术前明确阔韧带妊娠的诊断。既往有文献报道有阔韧带妊娠可维持至妊娠足月[7],甚至足月活产的案例[2]。此2例均为孕晚期羊水过少入院,术前行B超联合MRI检查后疑为阔韧带妊娠,术中行开腹手术后进一步确诊。但大部分阔韧带妊娠正如本病例一样,为早孕期拟诊异位妊娠后行开腹或腹腔镜手术后术中明确诊断。本文中患者术前无明显下腹痛等阳性症状,但幸运的是阴道超声检查的阳性结果提供了后续手术依据,也对该患者进行了及时诊治。

由于阔韧带间隙中含输尿管及髂血管等重要结构,因此随着胚胎生长发育,妊娠绒毛种植及侵蚀作用将发生难以控制的大出血,其引起的母体死亡率高达20 %,围产儿死亡率高达40 %～95 %[3]。因此一旦确诊阔韧带妊娠,手术干预是主要的治疗手段,为快速止血,临床上多采用开腹手术方式去除阔韧带妊娠物。但在患者生命体征平稳,无腹腔内出血,术前充分备血且有随时中转开腹手术条件时也可以选择腹腔镜手术。此外为预防术中大出血,降低手术风险,有文献报道可于术前预防性应用甲氨蝶呤[9],术中可在病灶周围注射垂体后叶素[10]。亦有学者应用介入治疗阔韧带妊娠,对双侧子宫动脉行化疗栓塞,快速杀死胚胎,避免了手术风险[11]。本文中患者术前生命体征平稳,术前准备及备血充分,行腹腔镜探查术时发现为阔韧带妊娠合并宫角妊娠,综合评估后予超声刀完整切除两处妊娠病灶,术中出血可,且术后血β-hCG下降明显,临床结局良好。

综上,阔韧带妊娠作为后腹膜妊娠的一种,非常罕见,同时其临床表现缺乏特异性,故术前早期诊断较为困难。在B超检查高度怀疑阔韧带妊娠的情况下需行盆腔MRI或CT检查以进一步确诊。目前,手术仍为处理阔韧带妊娠的主要治疗手段,在条件允许及术前准备充分的情况下可选择腹腔镜手术,为减少术中大出血风险,可行甲氨蝶呤预处理及病灶周围注射垂体后叶素,同时介入栓塞也可作为治疗方式之一。本文通过阔韧带妊娠合并宫角妊娠1例病例报道,对阔韧带妊娠的发生机制、诊断及治疗方式进行了讨论,以期为后续更好地处理该疾病,减少大出血等风险作出参考。

参考文献：

[4]朱亮,全松,邢福祺.IVF-ET后发生异位妊娠或宫内外同时妊娠相关因素分析[J].中国妇幼保健,2008,23(16):2260-2262.

[10]侯茜媛,冯勤梅,吕真娇.阔韧带妊娠1例个案分析[J].实用妇科内分泌电子杂志,2018,5(8):60-61.

[11]张建好,闫磊,韩新巍.介入治疗子宫阔韧带妊娠1例[J].介入放射学杂志,2016,25(10):884-885.

邵丽,石舟红,康燕,杨田如.腹腔镜手术治疗阔韧带妊娠合并宫角妊娠1例[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(08):84-85+91.

基金:苏州市临床专家团队项目(项目编号:SZYJTD201707)