子宫下段不完全横隔致第二产程停滞病例分析报告

2020-08-31 501 上传者：管理员

摘要：子宫下段不完全子宫横隔非常少见,可能是在胚胎发育过程中先出现子宫部分实性化,然后在腔化过程中出现异常,近宫颈的中间组织未吸收,腔化不完全导致部分横隔形成[1]。有被误诊为前置胎盘的,有产前阴道出血的报道。此类患者能妊娠至足月者,孕早期偶有阴道流血等流产迹象,孕期基本顺利,1例报道胎死宫内者不排除是胎盘附着于子宫下段横隔导致胎盘血供异常所致,也有可能是其他原因引起的胎死宫内,经阴道分娩者被忽略,均在剖宫产术中发现,可导致引产失败,大多数在引产第一产程发现活跃期停滞。

关键词：
妇产科危重症
子宫下段不完全横隔
第一产程
第二产程停滞
误诊
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1、病历摘要

患者,女,28岁,G1P0,因“停经38+4周,规律腹阵疼3 h”于2020年1月12日02:50收入中国人民解放军63600部队医院。末次月经2019年4月16日,色量正常,预产期2020年1月23日。停经37 d自测尿妊娠试验阳性,停经50+ d无明显诱因出现阴道少量出血,予以口服地屈孕酮片口服,10 mg /d共3 d,行保胎治疗,出血1 d停止。孕期无明显恶心、呕吐等早孕反应,停经16周自感胎动至今。孕期定期于我院行产前检查,检查结果未见明显异常。患者孕38+4周,2020年1月12日21点出现下腹部紧缩感,13日0:50出现规律宫缩,宫缩间隔5～6 min,持续20～30 s,强度弱,无阴道流液,胎动正常,故急诊就诊于我院。阴道检查:宫颈已消,宫口开大4 cm,胎膜未破,胎位LOA,先露顶,-1,以“1.妊娠38+4周1/0 LOA;2.临产”收入院。患者入院时宫缩间隔2～3 min ,持续40 s,强度强,阴道诊:宫颈已消,宫口开大4 cm,先露顶,-1,胎位LOP。查体:生命体征平稳,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹部膨隆,腹壁无静脉曲张,双下肢无水肿。入院血常规:血红蛋白测定109g/L、白细胞计数8.8×109/L、红细胞计数3.72×1012/L;血生化:白蛋白34.3 g/L、葡萄糖5.18 mmol/L、肝肾功正常;血浆凝血酶原时间:13.9 s;传染病4项、乙肝5项:乙型肝炎核心抗体阳性,余均阴性。4:00胎膜自破,见羊水清亮,量约100 mL。4:35宫缩间隔4～5 min,持续20 s,强度弱,予以乳酸钠林格注射液500 mL加缩宫素注射液2.5 u静滴加强宫缩。5:37宫缩间隔2～3 min ,持续20 s,强度中,予以10 %葡萄糖注射液10 mL加葡萄糖酸钙注射液10 mL缓慢静脉推注协调宫缩。8:10阴道诊:宫口近全,先露顶,+2,嘱患者上产床,予以吸氧。8:45阴道诊:宫口开全,先露顶,+2。后因宫缩强度不足,先后共予以11 u缩宫素加入上液静脉滴注加强宫缩。10:30因第二产程异常,胎头下降停滞2 h,估计阴道分娩困难,建议行剖宫产终止妊娠。与患者及家属沟通患者病情,现胎头下降停滞,于1月13日11:10在腰麻下行子宫下段剖宫产术,术中见羊水清亮,约100 mL,胎儿位LOA。于11:29娩出1活女婴,重3 470 g,生后1 min Apgar评分10分,外观无畸形,哭声响亮,钳夹断脐后交台下处理。胎盘、胎膜剥离完整,用纱球擦拭宫腔后,向下探查宫颈出口时未找到通往宫颈口的通道,经仔细检查,查见宫缩佳,宫底形态正常,宫腔内侧子宫下段后壁隆起一长约10 cm的肌层横性断裂残端,与子宫切口平行,宽约2 cm,厚约1 cm,误将此横隔认为是子宫切口下缘,在此横隔下方找到子宫切口下缘,用可吸收肠线连续锁边缝合该残端,连续缝合子宫切口上下缘,手术过程顺利。术后静脉滴注抗生素预防感染3 d,肌注缩宫素3 d,无发热等感染迹象,术后4 d痊愈出院。

2、讨论

经统计,国内自1995年以来共计报道6例,基本是在宫口未开全行剖宫产术中无意发现,1例将不完全横隔误诊为中央性前置胎盘行剖宫产术[2],1例因胎儿宫内缺氧,1例因产前出血较多而宫口未开行剖宫产术[3],1例死胎引产宫口开大4 cm时阴道检查发现子宫下段横隔导致引产失败行剖宫产术[4],1例因产前子痫直接剖宫产术[5],1例在足月引产过程中宫口开大3 cm因活跃期停滞,相对头盆不称行剖宫产术[6]。本例在第二产程中宫口开全2 h,胎头下降停滞,后行剖宫产术中发现,有的医院医生会加腹压试图娩出胎儿,这样势必会造成子宫破裂,胎儿宫内缺氧等,尤其是在子宫下段不完全横隔阻挡胎儿肩部下降的情况下,会导致宫体破裂的风险加大。剖宫产术中应注意以下几点:注意探查宫腔形态,当提起子宫下段不完全横隔时无法向下探查找到宫颈出口时,向上无法探及宫腔时,注意寻找子宫切口下缘,台下助手可以将手伸入阴道、宫颈至宫腔,确定宫颈出口方位,寻找子宫切口下缘的位置,确定解剖关系,尤其在宫口开全,子宫切口下缘菲薄的情况下行剖宫产术中,防止将子宫下段不完全横隔误认为子宫切口下缘缝合于子宫切口上缘导致宫腔内积血。当子宫下段横隔较宽,影响下次怀孕时,可将多余部分切除,并连续锁边缝合残段止血,修复宫腔形态。

参考文献：

[1]李艳丽,王新宇,林俊.罕见子宫隔膜一例[J].中华妇产科杂志,2006,41(11):789.

[2]李建茹.子宫下段不完全横膈误诊为中央性前置胎盘1例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8 (30):7426-7427.

[3]王桂香,李莉,荣凤英.子宫下段不完全横隔致分娩受阻2例[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13(6):348.

[4]王丽姝.子宫下段不完全性横隔致死胎引产不下一例报告[J].贵州医药,1995,19(4):203.

[5]赵婧,张爱新.足月剖宫产子宫下段不完全性横隔1例[J].黔南民族医专学报,2000,13(2):17.

[6]朱世红,王米胜,张晓燕.子宫下段不完全横隔导致难产1例[J].中国计划生育和妇产科,2011,3(4):66-67.

王培萍.子宫下段不完全横隔致第二产程停滞1例报道[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(08):92+96.