首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 妇产科论文 > 妇产科职称论文 > 剖宫产后巨大黏膜下肌瘤变性伴感染病例分析报告

剖宫产后巨大黏膜下肌瘤变性伴感染病例分析报告

2020-08-31 224 上传者：管理员

摘要：子宫肌瘤是妇产科常见盆腔良性肿瘤,妊娠合并子宫肌瘤的发生率为 0.1 %～3.9 %[1,2]。妊娠合并子宫肌瘤中,黏膜下子宫肌瘤约占5.60 %[3],临床上少见,并发症较多,可引起产后出血、流产、胎位异常、胎盘早剥、胎盘残留、感染、围产期子宫切除术等。有关妊娠合并巨大黏膜下肌瘤的报道较少,剖宫产时是否切除黏膜下肌瘤意见不一致。本文就1例剖宫产后49 d巨大黏膜下肌瘤变性伴感染的罕见病例进行报道。

关键词：
剖宫产术后
妊娠
肌壁间肌瘤
肌瘤变性
黏膜下肌瘤
加入收藏

1、病例资料

患者,女,37岁,经产妇。既往月经周期规律,早孕期少量阴道流血予保胎治疗,3 d后好转,妊娠中晚期过程顺利。妊娠期间多次B超提示胎盘位于子宫右前壁,子宫左后壁肌壁间肌瘤,直径约11～12 cm(见图1)。于2018年12月12日因“孕37+5周,社会因素”在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中探查子宫左后壁一大小约12 cm×12 cm的肌瘤样占位,1/3凸向宫腔,考虑II型黏膜下子宫肌瘤,瘤体较大,征求患者及家属意见后未予处理。剖宫产术中出血约300 mL,术后恶露量时少时多。于剖宫产术后49 d,自觉阴道脱出物伴小便困难1 d再次就诊,体温升高,最高达37.8℃,无明显下腹痛。查体:一坏死组织占满阴道,质糟脆,表面见脓血性分泌物(见94页图2A),有异味,蒂部来自于宫腔。阴道及宫颈无法暴露,仅可触及扩张的宫颈外口。宫体如孕3月大小,无压痛及反跳痛,活动可。附件区未及异常。血常规提示血色素75 g/L,白细胞13.54×109/L,中性粒细胞百分比74.5 %,血小板445×109/L;B超显示:宫腔至宫颈管内偏高回声,(145×48×54) mm3,考虑黏膜下肌瘤变性伴感染(见图3,彩插2)。输红细胞2单位后于2019年2月1日全麻、超声引导下行经阴道黏膜下肌瘤切除术。术中见肌瘤蒂部位于宫腔后壁中段,蒂部粗约6 cm,与正常宫壁分界欠清,卵圆钳于超声引导下钳夹肌瘤蒂部,未见明显残留停止操作。切下黏膜下子宫肌瘤如烂肉样(见94页图2B),送病理提示平滑肌瘤伴大片红色变性。术后定期复查,预后良好,未见残留。

图1剖宫产前子宫肌瘤的超声影像

2、讨论

随着女性生育年龄延迟和因不孕行辅助生育技术,妊娠合并子宫肌瘤越来越常见,但妊娠合并黏膜下子宫肌瘤报道的不多,因其位置特殊,妊娠期易引起流产[4]、胎儿生长受限、胎儿受压迫[5,6]、早产等并发症,如胎盘附着于肌瘤上,则有胎盘早剥的风险[7,8]。妊娠期黏膜下子宫肌瘤的手术治疗报道罕见。Scott等[9]报道1例36岁患者,月经不规则,妊娠前曾行经阴道黏膜下子宫肌瘤切除术,妊娠18周左右因间断的阴道流血和排液查体发现一黏膜下子宫肌瘤嵌顿于宫颈口,宫颈扩张约3 cm,经阴道黏膜下子宫肌瘤切除后30d胎膜早破,36 d难免流产,术后发热,5 d后痊愈出院。8个月后该患者再次妊娠,于妊娠22周时因难以控制的阴道出血、失血性休克急诊行剖腹探查,术中见子宫前壁下段和宫体的交界处一4 cm×5 cm×5 cm有蒂黏膜下子宫肌瘤,行次全子宫切除。妊娠期无论黏膜下子宫肌瘤自身还是切除肌瘤的手术操作都会增加流产、感染的可能。随着医学水平的提高和人们自我保健意识的增强,很多黏膜下子宫肌瘤多在孕前治疗,这种病例已少见。本例患者妊娠期B超显示肌瘤位于子宫左后壁,未凸向宫腔,胎盘位于右前壁,远离肌瘤部位,妊娠期无症状,未予特殊处理,仅加强产前检查。

图2坏死的黏膜下子宫肌瘤

2.1妊娠合并黏膜下子宫肌瘤分娩方式

分娩方式应根据肌瘤大小、部位、母儿情况决定。对于子宫肌瘤小,不影响产程进展者,可选择阴道分娩,但需关注产后出血情况;如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置,影响胎先露衔接和入盆,建议择期剖宫产终止妊娠[1]。

由于子宫肌瘤的存在,剖宫产率增加。但是剖宫产过程中是否切除黏膜下肌瘤,目前还未达成共识。苟永玲等[10]主张积极处理黏膜下肌瘤,认为子宫肌瘤直径>5 cm或黏膜下肌瘤如不切除,影响分娩和产后子宫复旧,增加产后出血、感染等风险。但更多专家不建议剖宫产同时切除黏膜下子宫肌瘤[11,12,13]。Ch A等[12]认为剖宫产同时切除黏膜下肌瘤可引起大出血,宫颈扩张为阴道和宫腔感染提供了机会,此外还可能影响子宫瘢痕的完整性和愈合,建议待子宫复旧完全后再手术切除黏膜下肌瘤。根据子宫肌瘤的诊治中国专家共识,剖宫产同时应谨慎对待直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤(如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤)等,尤其是危重孕产妇[1]。笔者认为剖宫产同时是否切除黏膜下子宫肌瘤,应根据患者的意愿和一般情况、子宫收缩情况、可能的术后并发症、医院救治条件等决定,术前充分评估,详细告知患者和家属利弊。对于肌瘤位于子宫切口处、位于子宫下段影响手术操作、肌瘤引起产后出血、伴有胎盘植入等,建议积极处理。多数子宫肌瘤妊娠结束后可缩小[14,15],有手术指征的患者建议可于哺乳期后再行肌瘤切除术。本例患者为经产妇,因担心肌瘤影响分娩,要求剖宫产终止妊娠。剖宫产过程中子宫收缩佳,无产后出血,肌瘤位于子宫后壁,体积较大,为II型黏膜下肌瘤,如剖宫产同时切除,存在大出血、子宫切除风险,尊重患者及家属意见,肌瘤未予处理。

也有多个关于妊娠合并黏膜下子宫肌瘤阴道分娩的报道,部分黏膜下肌瘤是因为产后并发症被发现。Chung等[16]报道1例38岁患者,妊娠合并子宫后壁平滑肌瘤,阴道分娩后数小时产后出血、失血性休克,麻醉后探查子宫腔内有一带蒂黏膜下平滑肌瘤,行剖腹手术切除子宫肌瘤。Tower等[17]报道了1例38岁患者,妊娠合并子宫前壁直径约9 cm肌瘤,阴道分娩后,人工剥离胎盘过程中,于宫腔内探及一带蒂黏膜下肌瘤,部分胎盘组织残留于子宫肌瘤上,因产后出血急诊行经腹子宫肌瘤切除,术后病理提示为黏膜下子宫肌瘤,少量胎盘组织植入于子宫肌瘤上。Ch A等[12]报道1例32岁女性,妊娠期一黏膜下肌瘤进行性增大,孕36周,胎膜早破,阴道分娩1婴儿,胎盘娩出完整,因产后出血、失血性休克急诊行全子宫切除术。Cody等[18]报道1例26岁妊娠合并黏膜下肌瘤孕妇,阴道分娩后25 d黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口,伴肌瘤变性坏死,经阴道手术治疗,与本例症状相同。

黏膜下肌瘤无论阴道分娩还是剖宫产分娩,均存在产后出血、子宫切除等风险,Clark等[19]认为26 %的孕妇在分娩前无法确定是否有可能紧急子宫切除术。分娩前需充分评估,并做好各种应急准备。

2.2黏膜下子宫肌瘤的产褥期并发症

常见的并发症包括产后出血、感染、胎盘残留等,少见并发症为子宫内翻。由于妊娠子宫血供丰富,宫腔面积大,子宫复旧差,可引起产后出血[12,20],如胎盘位于黏膜下肌瘤部位,可增加胎盘粘连和胎盘残留的风险[17,20]。肌瘤变性、感染也是产褥期常见的并发症[8],黏膜下肌瘤变性坏死可引起子宫内膜炎、腹腔脓肿,严重者可导致败血症[21]。Gainey等[22]描述了2例产褥期黏膜下肌瘤感染的病例,其中1例在产后9 d出现发热、腹部痉挛、阴道出血,在麻醉下检查发现一长约10 cm的软而臭的肿块自宫颈管延伸出来,经阴道切除后病理证实为退行性、感染性黏膜下平滑肌瘤。第2例为1例阴道分娩后23 d患者,高热数日,经抗生素治疗后仍持续发热,子宫复旧不全,麻醉下经阴道探查见宫腔内黏膜下肌瘤,行子宫切除术。Qidwai等[23]比较了有子宫肌瘤和无肌瘤患者的内膜炎发生率,有子宫肌瘤的发生率为5.5 %,而无肌瘤的为3.6 %。高红等[24]报道产褥期巨大子宫黏膜下肌瘤变性感染致子宫内翻1例,急诊行次全子宫切除术。本研究中该患者术后恶露量时多时少,于剖宫产后49 d脱出于阴道口外,伴低热、尿潴留、中度贫血、血象高,排除胎盘残留、子宫内翻后,考虑肌瘤变性伴感染,经阴道瘤体切除、加强抗感染后痊愈出院。

2.3妊娠期和产褥期黏膜下子宫肌瘤的诊疗挑战

① 部分黏膜下肌瘤妊娠期已确诊,部分是由妊娠期位置较深的肌壁间肌瘤因子宫收缩被“挤”成了黏膜下肌瘤。Haskins等[25]报道1例患者,在剖宫产时发现了一直径约10 cm肌壁间肌瘤,6个月后复查为黏膜下肌瘤。本研究与此类似,妊娠期超声显示为肌壁间肌瘤,剖宫产术中探查为II型黏膜下肌瘤,剖宫产后49 d成为带蒂黏膜下肌瘤。我们在临床工作中对于妊娠期或剖宫产术中发现的靠近内膜、体积较大的肌壁间肌瘤应高度重视。② 产后黏膜下肌瘤易发生梗死,随着子宫收缩和宫颈软化,子宫肌瘤可自发性排出宫颈外口[26,27],部分带蒂黏膜下肌瘤也有自行脱落的报道[7,28,29]。对于脱出的黏膜下肌瘤需与胎盘残留、子宫内翻、胎盘部位肿瘤等相鉴别。③ 子宫内翻,由于子宫的排异反应,产褥期宫颈口松弛,巨大黏膜下肌瘤的牵拉,如果增加腹压等外界刺激容易出现子宫内翻,此时解剖结构多不清楚,内翻的子宫易被误诊而切除。④ 受增大胎儿影响,妊娠期子宫肌瘤容易漏诊。妊娠期子宫肌瘤与周边平滑肌组织分界清楚,产褥期分界欠清,为鉴别诊断和手术的彻底性带来了困难,超声多普勒可以辅助明确肌瘤的血管供应和肌层受累情况,如果超声评估后仍有疑问,MRI可以提供更精确的信息[30]。本例患者在手术操作过程中,虽有B超引导,但是肌瘤根部与周围正常组织分界欠清,既存在过度操作损伤子宫内膜和肌层风险,又可能切除不净、肌瘤残留。后该患者复查未见残留,内膜线均匀。

总之,妊娠合并黏膜下子宫肌瘤罕见,虽有相关报道,多是回顾性的,且以个案报道为主,临床上需要积累更多的经验来总结。妊娠合并黏膜下子宫肌瘤并发症多,对于剖宫产术中黏膜下肌瘤的处理应权衡利弊,术前充分评估和沟通,对于术中可能行子宫肌瘤切除的情况,术前决定好手术切口及方式,备足血源,由有经验的医师操作,术后严密观察。对于妊娠期发现的位置较深的大肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤产后应加强随访,预防产褥期并发症的发生。

参考文献：

[1]子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组.子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2017,52(12):793-800.

[10]苟永玲,何传祥,蔡庆华.晚期妊娠合并子宫肌瘤256例临床分析[J].中国优生与遗传杂志,2007,15(4):74.

[24]高红,董玉贞,陈静.巨大子宫黏膜下肌瘤致子宫内翻1例[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(3):174.

彭影,蒋来,胡卫平,彭程.剖宫产后巨大黏膜下肌瘤变性伴感染1例[J].中国计划生育和妇产科