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妊娠期合并附件囊肿临床分析

2020-09-16 246 上传者：管理员

摘要：目的：探讨妊娠合并附件囊肿经腹腔镜治疗的可行性、安全性及合并附件囊肿扭转的处理。方法：回顾性分析北京市妇产医院东院区2016年1月至2017年12月手术治疗的妊娠期合并附件囊肿患者共31例，对其临床特点、术中术后情况进行统计分析。结果：31例妊娠合并附件囊肿手术患者，18例行腹腔镜，13例行开腹。腹腔镜组较开腹组更缩短住院时间。有10例发生囊肿扭转，扭转患者与非扭转患者的孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，而囊肿的大小差异明显。结论：腹腔镜治疗妊娠期间合并附件囊肿是安全可行的，与传统手术相比，更缩短住院时间。并且囊肿大小对腹腔镜治疗无影响，但手术医师应该评估其恶性的可能性以制定个性化的治疗方案。

关键词：
可行性
妇产科
妊娠期
腹腔镜
附件囊肿
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妊娠合并附件囊肿的发生率为0.2%～2%，类型较多，一般是与妊娠相关的良性囊肿，大多数无症状，部分囊肿在孕16周前自发消退[1]。国内外对妊娠合并附件囊肿的手术指征、如何选择手术时机、对于合并囊肿扭转的手术方式等存在很多分歧。本文回顾性分析北京市妇产医院东院区2016年1月至2017年12月手术治疗的妊娠期合并附件囊肿共31例患者的临床特点、术中术后情况，探讨妊娠合并附件囊肿经腹腔镜治疗的可行性和安全性。

资料与方法

1.研究对象：回顾分析北京市妇产医院东院区2016年1月至2017年12月手术治疗的妊娠期合并附件囊肿患者共31例。全部患者均手术治疗，并经病理证实为附件囊肿。北京市妇产医院东院区同期收治附件囊肿患者1738例，其中妊娠期合并附件囊肿31例（1.8%），平均年龄（28.3±4.2）岁，初产妇25(80.6%）例，经产妇6(19.4%）例，平均孕周(15.5±5.9)周，孕期体检发现囊肿者12(38.7%）例。孕前已知附件囊肿者19(61.3%）例。囊肿最大直径34cm，最小直径6cm，平均直径（11.1±5.2)cm。

2.方法：获取患者入院前后孕期病例资料、手术记录相关参数及病理分型进行回顾性分析。

3.统计学处理：采用SPSS20.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差及中位数（M）表示，计数资料用率（%），表2比较采用χ2检验及t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.根据手术方式分析临床特点：接受手术治疗妊娠期合并附件囊肿患者31例，入院后接受急诊手术16(51.6%）例，15(48.4%）例择期手术。按手术方式分为腹腔镜组18(58.1%）例和开腹手术组13(41.9%）例。手术时间、估计失血量和住院时间中位数（M）分别为70min(40～160min）、40ml(10～800ml）和6d(4～7d）。腹腔镜组住院时间较开腹组相比差异有统计学意义（t=2.383,P=0.029）。腹腔镜组较开腹组更缩短住院时间。两组手术时间（t=1.394,P=0.174）及术中估计失血量（t=1.233,P=0.233）差异均无统计学意义。

2.根据入院是否发生附件扭转分析临床特点：31例妊娠合并附件囊肿患者根据其是否发生扭转分组：扭转10(32.3%）例，未扭转21(67.7%）例。扭转患者与未扭转患者的孕周差异无统计学意义（P>0.05），以囊肿的大小比较是否扭转差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1根据卵巢是否扭转分组分析患者临床特征

3.囊肿大小比较妊娠合并附件囊肿临床特征：囊肿大小中位数10cm，因此以10cm分组，直径<10cm者15例，≥10cm者16例（表2）：是否发生扭转与附件囊肿的大小差异显著，直径较小者发生囊肿扭转概率更高，且完全扭转率为37.5%。是否因囊肿的大小来选择急诊手术或安排择期手术及麻醉方式差异均无统计学意义（P>0.05）。且囊肿的大小并不是决定是否可行腹腔镜手术方式的主要因素（P>0.05）。

表2按囊肿大小比较妊娠合并附件囊肿临床特征[例]

4.术后病理结果：组织病理检查发现27例良性肿瘤（87.1%），其中卵巢成熟性畸胎瘤11例（35.5%），卵巢单纯性囊肿6例（19.4%）。输卵管系膜囊肿3例，输卵管积水1例，子宫内膜异位囊肿1例，卵巢浆液性乳头状囊腺瘤1例，卵巢黏液性囊腺瘤2例，卵巢冠囊肿1例。输卵管系膜交界性黏液性囊腺瘤，局部并高分化腺癌变1例，卵巢交界性囊腺瘤1例。

5.妊娠结局及随访：本研究为回顾性临床分析，31例妊娠期合并附件囊肿患者，1例孕8周伴卵巢扭转180度，自行要求同时行人工流产术。1例输卵管系膜交界性黏液性囊腺瘤局部并高分化腺癌者转当地肿瘤医院治疗。其余29例患者均继续妊娠，术中及术后1个月均未因为麻醉方式及手术路径不同而发生流产早产等不良事件。1例孕19周因超声提示右附件区偏囊性肿物（内壁乳头状回声1.4cm）行腹腔镜手术过程中发现输卵管近端积水，恐增加流产风险，术中未处理附件囊肿，孕38+周剖宫产术中同时行输卵管切除术。术后1个月门诊随访，病理无异常者嘱产科定期产前检查。31例患者中，19例在本院产科定期产检，12例外院产科建档。8例术后1个月后失访，阴道分娩14例，因产科因素足月剖宫产7例，无早产、甚至围产儿死亡等不良事件的发生。

讨论

2019年英国妇科内窥镜学会（BSGE）及皇家妇产科学院（RCOG）妊娠期腹腔镜循证指南[1]：妊娠期无症状的单纯附件囊肿可以保守治疗。需要手术时，腹腔镜下行妊娠合并卵巢囊肿相关手术比开腹手术有更好的产科结局，且不增加流产，早产或胎儿生长受限、胎儿畸形等风险事件。关于手术时期的选择，Minig等[2]认为孕早期行腹腔镜手术安全可行。Liu等[3]认为孕中期腹腔镜检查可降低术中失血量，缩短住院，但手术时间更长。我们对妊娠期合并附件囊肿共31例患者的临床特点、术中术后情况进行比较研究，发现腹腔镜手术在孕早期及孕中期进行均是安全可行的。囊肿大小并不是决定手术路径的主要因素，医生具有熟练的手术技能和临床经验更加重要[4]。

卵巢肿物扭转发生率占持续性附件肿物的1%～22%[5]，有学者发现直径6～10cm的肿物最易发生扭转[6]。在本研究中囊肿直径小于10cm扭转概率更高。根据扭转患者的具体情况，术中可行囊肿剥除、附件切除、囊肿穿刺及扭转复位术等。全身麻醉可确保气道通畅以减少误吸的风险，良好的肌肉松弛可改善孕妇术中通气状态调节PaCO2[7]。我们的术中处理是术中见附件无缺血坏死表现则直接行附件复位及囊肿剔除术，对于术中见有缺血坏死表现的病例则先行附件复位，温盐水热敷观察10～20min，若血运有恢复表现则行保留附件的单纯卵巢囊肿剔除术，若复位热敷后附件血运无恢复表现则行患侧附件切除术。大多学者认为附件扭转坏死后复位，会增加血栓风险[8]，但我们观察无一例发生。

由于本研究是回顾性的，须考虑选择偏差的可能性。但我们机构为妇科专科从事腹腔镜手术，每年腹腔镜手术大于4000例。腹腔镜手术治疗附件囊肿已非常普及，在结合已有的病例对照研究，孕期合并附件囊肿行腹腔镜治疗由经验丰富的手术团队来执行是安全可行的。考虑到相当一部分附件肿物会自然消退，建议结合患者的临床症状、超声检查结果及评估其恶性的可能性以制定个性化的治疗方案。我们随访至2020年5月，没有发生宫内发育迟缓，早产，出生缺陷或新生儿并发症，需要注意的是妊娠期腹腔镜手术期间麻醉和气腹对胎儿的长期影响尚未知，需要更进一步的前瞻性研究。

陈凤霞,卢丹.妊娠期合并附件囊肿临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(05):522-523.