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MART、TLRT两种术式在早期宫颈癌保留生育功能治疗中的应用价值

2020-09-16 906 上传者：管理员

摘要：目的：比较改良腹式广泛宫颈切除术(MART)、全腹腔镜广泛宫颈切除术(TLRT)在早期宫颈癌保留生育功能的治疗价值。方法：将56例早期宫颈癌患者随机分为两组，28例/组，A组行MART,B组行TLRT，对比两组效果。结果：与B组比，A组手术时间、切除宫旁长度、子宫动脉损伤率减少(P<0.05)，术中出血量增高(P<0.05)，两组切除淋巴结数、中转子宫切除率和术后引流量差异均无统计学意义(P>0.05)。两组均接受随访，两组术后并发症、复发率差异均无统计意义(P>0.05)。两组均无复发病例。术后3个月恢复正常性生活。两组正常分娩、早产、胎盘早剥、产后出血和早产儿发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：MART术和TLRT均可用于术早期宫颈癌，MART术在减少子宫动脉损伤，缩短治疗时间、切除宫旁组织长度等方面有一定优势，可酌情选择。

关键词：
全腹腔镜广泛宫颈切除术
宫颈癌
改良腹式广泛宫颈切除术
生育
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宫颈癌患病人数呈现逐年增加趋势，且年轻化趋势越发明显[1]。广泛宫颈切除术（RT）是一种在治疗妇科肿瘤中广泛应用的手术方式[2]。基于RT相继出现了改良腹式广泛宫颈切除术（MART）和全腹腔镜广泛宫颈切除术（TLRT)[3]。两者是否均可应用于早期宫颈癌并有保留生育功能意愿的患者仍存在争议。

资料与方法

一、临床资料

选取甘肃省肿瘤医院与南通大学附属肿瘤医院2015年1月至2018年12月收治的早期宫颈癌患者56例。纳入标准：(1)均经病理检查确诊；(2)经MRI检查，没有发现区域淋巴结转移，也未发现宫旁浸润情况；(3)要求并希望保留生育功能，且年龄<40岁；(4)术前经全面检查，无诱发不育的相关因素；(5)本研究经甘肃省肿瘤医院与南通大学附属肿瘤医院伦理委员会批准，患者及其家属表示知情并同意签署知情同意书。排除标准：(1)意识障碍、精神疾病者；(2)合并有其他恶性肿瘤者；(3)肝脏、肾脏有重大疾病患者；(4)血液、免疫系统非正常者，采用随机数字分析法将其分为两组：A组行MART术治疗，B组行TLRT术治疗，每组均为28例。A组年龄21～40岁，平均（30.6±2.2）岁；17例鳞癌，11例腺癌；ⅠA2期15例，ⅠB1～ⅠB2期13例。肿瘤大小1～5cm，平均（3.5±0.4)cm;B组年龄20～40岁，平均（30.5±2.0）岁；16例鳞癌，12例腺癌；ⅠA2期14例，ⅠB1～ⅠB2期14例。肿瘤大小1～5cm，平均（3.4±0.3)cm。两组的年龄、病理类型和肿瘤大小等一般资料具有可比性（P>0.05）。

二、方法

两组均为择期手术，术前准备肠道，擦洗阴道，气管插管，全麻。

1.A组行MART术：开腹查看子宫及周围韧带的浸润及腹膜后淋巴结转移，切断一侧子宫圆韧带，切除髂总、髂外、腹股沟以及闭孔淋巴结。同理切除另一侧，将切除的淋巴结送病理。阴性者行MART术：分离阴道膀胱间隙，暴露子宫骶、主韧带，切除距离附着2cm的宫旁组织，横断阴道上段，横断宫颈，术后干扰素治疗。

2.B组行TLRT术：剪开膀胱子宫反折腹膜，分离直肠旁间隙和输尿管，分离输尿管与子宫动脉间的疏松结缔组织，切断两侧子宫骶、主韧带约2cm，切断阴道旁组织，对双侧子宫动脉下行支缝扎，缝合阴道上段，切除宫颈管的内膜，送病理，缝扎宫颈残端，缝合双侧子宫圆韧带断端，复位子宫前倾，缝合盆底腹膜。

三、观察指标

比较切除淋巴结数目、手术时间、保留宫颈长度、是否成功保留子宫动脉、切除宫旁组织的长度、术后膀胱功能障碍、宫颈粘连和盆腔感染等并发症、引流量、住院时间等。两组患者均行随访，比较妊娠结局（早产、胎盘早剥、产后出血、早产等）和复发。

四、统计学处理

采用SPSS20.0进行统计分析，计量及计数资料分别采用t和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术中情况对比

与B组比，A组手术时间和切除宫旁长度减少（P<0.05），术中出血量增高（P<0.05），两组切除淋巴结数差异无统计意义（P>0.05），见表1。

表1两组术中情况对比

二、两组中转子宫切除、子宫动脉损伤比较

与B组比，A组子宫动脉损伤率明显减少[4例（14.28%)vs1例（3.57%），χ2=2.64,P<0.05]，两组中转子宫切除率差异无统计学意义[2例（7.14%)vs1例（3.57%），χ2=2.64,P>0.05]。

三、两组术后引流量、住院时间对比

与B组比，A组住院时间明显减少[（12.25±1.52)dvs(9.41±1.16)d,t=3.68,P<0.05]。两组术后引流量差异无统计学意义[（216.88±40.48)mlvs(220.84±38.01)ml,t=1.24,P=0.73]。

四、术后并发症、复发率情况比较

两组均接受9～45个月随访。两组并发症、复发率差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

五、两组妊娠结局对比

两组术后3个月逐步恢复正常性生活。正常分娩、早产、胎盘早剥、产后出血和早产儿差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2两组术后并发症及复发率比较[例(%)，n=28]

讨论

对于有生育要求的早期宫颈癌患者，实施MART或TLRT均有较好的效果，两组切除淋巴结数、中转子宫切除率、术后引流量和术后并发症差异均无统计学意义（P>0.05），无1例复发。两组正常分娩、早产、胎盘早剥、产后出血、早产儿发生差异均无统计学意义（P>0.05），表明两术式均能改善患者妊娠结局。两组仍有患者还未妊娠，且早产、胎盘早剥等不良结局也不可忽视，可能与手术损伤机体有关。

表3两组妊娠结局比较[例(%)，n=28]

与MART比，TLRT组手术时间较长，因腹腔镜需在腹部打孔，在开孔处操作难度大。MART更适用于癌灶较大需切除宫旁范围较多的早期宫颈癌患者，但由于TLRT术中大量使用电外科器械导致组织切缘受热挛缩可能影响该组结果不是很准确，不排除存在实际上TLRT切除的宫旁组织范围可能要比MART更广泛的可能[4,5]，这也一定程度地解释了本文结果所示的TLRT切除除宫旁组织长度高于MART。MART组在子宫动脉损伤率上较TLRT偏低，可能因为在MART手术中应用较软的细导尿管，悬吊子宫动脉，使子宫动脉与术野保持一定距离，这对减少子宫动脉损伤有利相关[6]。而TLRT仅依靠单一镜头及显示器观察各器官和组织，暴露不充分，观察视野难以置管，误伤子宫动脉。报道显示[7,8],TLRT术中大量使用电外科器械技术，分离组织时进行电切和电凝，腹腔镜有利于减少术中出血；MART术后恢复慢，住院时间长。但本文不同，TLRT术中出血量少于MART，住院时间长于MART，可能与医院习惯患者在手术前进行等待病理结果相关。

综上所述，针对早期宫颈癌患者，采用MART与TLRT术都能得到较好效果，但MART在减少子宫动脉损伤，缩短治疗时间等方面更优，临床可根据情况来酌情选择。

参考文献：

[1]孙雨欣.早期宫颈癌保留生育功能的研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2017,36(3):226-229.

[3]宋倩琳,李杰,高建华.早期宫颈癌患者保留生育功能手术的现况研究[J].中国生育健康杂志,2017,28(3):294-295.

[6]金业彩,冯泽蛟.改良腹式与全腹腔镜宫颈切除术治疗早期宫颈癌的对比研究[J].中国妇幼健康研究,2018,29(11):1487-1490.

吕瑞,陆云燕.MART､TLRT两种术式在早期宫颈癌保留生育功能治疗中的应用价值[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(05):474-476.