目前，临床上治疗妇科癌症，主要的方式为手术结合放化疗。手术的创伤、术后并发症及化疗的毒副作用，将严重影响患者生活质量。近些年，有研究发现，维生素D除了能够维持人体钙稳态和调节骨代谢外，对妇科癌症病情的进展也起到一定的抑制作用。并且，相比正常组织，在卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、外阴癌及阴道癌中均可检测到维生素D受体(VDR)的高表达。因此，维生素D很有可能会取代妇科癌症治疗中的传统化疗药物，作为一种具有低毒副作用的新型抗肿瘤药物出现。本文就维生素D及VDR在妇科癌症中的研究进展进行综述。

1、维生素D的代谢及抗肿瘤作用

1.1 维生素D的代谢途径

维生素D来源于内源性的合成和外源性的获取，其中内源性的合成是主要来源。1,25(OH)2D3是维生素D最具生物活性的形式，是依次经过肝脏和肾脏的两次羟基化反应后合成的[1]。其在血液中与维生素D结合蛋白(VDBP)结合，通过循环系统，最终作用于各个靶器官，与靶细胞上的VDR结合，诱导靶细胞的基因组和非基因组调节，从而影响人体的多项生物学功能。

1.2 维生素D的抗肿瘤作用机制

1.2.1 抗炎作用

慢性炎症的持续作用是肿瘤发生的主要因素之一[2]。目前，对1,25(OH)2D3抗炎作用机制研究最多的有以下四种：①抑制前列腺素(PG)的合成途径：1,25(OH)2D3可以有效抑制环氧合酶2(COX-2)的表达、上调15-羟基前列腺素脱氢酶的表达及下调PG受体的表达。从而减少PG的合成，也可通过阻断PG信号通路，从而掐断其在炎症发生中所起的关键性作用[3]。②抑制p38MAPK介导的促炎信号通路。p38MAPK是细胞众多信号传导通路的中转站，在炎症、应激反应中具有重要作用。通过抑制其表达，可以有效降低促炎性因子的产生[4]。③抑制B细胞核因子κ轻链增强子(NFκB)信号传导途径，使多种促炎细胞因子表达降低[5],NFκB信号是免疫应答的主要介质，在细胞的炎性级联反应中发挥着关键性的作用。④通过调节免疫细胞与癌细胞的相互作用，从而降低促炎性细胞因子的产生[6]。

1.2.2 抑制细胞增殖和诱导细胞分化

在大多数表达功能性VDR的癌细胞中，1,25(OH)2D3与VDR结合后可以通过下调细胞周期蛋白、细胞周期蛋白依赖激酶(CDK)的表达及上调CDK抑制剂p21及p27的表达，从而抑制IGF-1和IGF-2的促细胞有丝分裂作用，最终使细胞周期停滞在G0/G1期[7]。1,25(OH)2D3还可以降低端粒酶逆转录酶(TERT)的表达来抑制端粒酶的活性，同时诱导转化生长因子β(TGFβ)及其受体的表达来抑制肿瘤细胞的增殖[8]。1,25(OH)2D3还可抑制某些癌基因(如：MYC及KCNH1等[9])的表达及干预某些有丝分裂的信号通路，如：胞外信号调控激酶通路(EPK)、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路、磷酸肌醇3激酶(PI3K)通路，从而起到抑制肿瘤细胞增殖作用。此外，PI3K、蛋白激酶B(Akt)、MAPK及NFκB等信号传导通路，可被1,25(OH)2D3调节用于诱导恶性肿瘤细胞的成熟和分化，降低其恶性程度。

1.2.3 促进细胞的凋亡

1,25(OH)2D3促进细胞凋亡是通过VDR的核受体介导的。多项研究表明，可通过抑制抗凋亡基因(BCL-2和BCL-XL)及促进促凋亡基因(BAX、BAK及BAD)的表达，来诱导肿瘤细胞发生凋亡[10]。在一些研究中，1,25(OH)2D3还可通过上调Fas相关死亡域蛋白(FADD)、G0/G1期开关调节蛋白2(G0S2)、死亡相关蛋白3(DAP3)及半胱天冬酶9(Caspase9)的表达发挥诱导细胞凋亡作用[11]。另外，通过调节Ca2+信号传导途径，促使胞质内Ca2+浓度增加，从而激活Ca2+依赖的凋亡启动子和效应子，促使细胞凋亡程序的启动[12]。

1.2.4 抑制血管生成

恶性肿瘤之所以能够快速的生长，依赖于不断形成的新生血管源源不断的输送营养物质。相关研究认为，1,25(OH)2D3及VDR系统抑制血管生成的主要作用机制为，通过抑制低氧诱导因子-1(HIF-1)的转录或减弱PG的级联反应降低HIF-1的合成，造成血管内皮生长因子(VEGF)表达的降低，从而抑制血管的生成[13]。另外，其通过抑制白介素8(IL-8)的信号传导也可抑制血管生成。

1.2.5 抑制肿瘤的入侵和转移

在有关研究中发现，降低乳腺癌细胞内VDR的表达会加速原发肿瘤的生长和侵袭[14]。可见，1,25(OH)2D3及VDR对肿瘤的生长和侵袭具有一定的调节作用。根据相关报道，1,25(OH)2D3可通过抑制维持细胞骨架完整性作用的波形蛋白的表达，来降低细胞的运动性。并且，1,25(OH)2D3还可通过下调金属蛋白酶2(MMP-2)和金属蛋白酶9(MMP-9)的表达[15]、降低组织蛋白酶K的活性、加强MMP-1的组织抑制性及抑制纤溶酶原激活系统中多种因子的表达，来降低肿瘤浸润所需的蛋白水解酶的生成。另外，也有报道是关于，1,25(OH)2D3通过抑制整联蛋白α6β4及其配体层黏蛋白的表达，导致细胞黏附分子含量下降，从而降低肿瘤的转移能力[16]。在赵钦等[17]的研究中，VDR可抑制Wnt/β-catenin信号通路，从而降低Snail1对E-钙黏蛋白基因启动子的甲基化，从而使E-钙黏蛋白表达增加，对肿瘤细胞的转移发挥抑制作用。

2、VDR的生物学基础

2.1 VDR的结构及功能

1,25(OH)2D3的生物学作用是由VDR介导的。VDR属于类固醇受体/甲状腺受体超家族成员，作为一种配体依赖的核转录因子，被1,25(OH)2D3激活后，与视黄酸X受体(RXR)结合，形成异源二聚体结构(VDR/RXR)[18]。VDR/RXR与靶基因启动子上的维生素D受体响应元件(VDRE)相互作用产生多种生物学效应。VDR的2个核心功能区由高度保守的N端DNA结合区域(DBD)和可自由变化的C端配体结合区域(LBD)组成，前者是一个富含半胱氨酸的锌指区域，含有两个锌指结构，而后者由至少12个α螺旋和3个β折叠构成[19]。VDR由6个功能区构成的5个结构域组成：①A/B区：位于N端，也称AF-1功能区，不需要配体，可自行调节的转录激活功能区。②C区：是DNA的结合区域，该功能区高度保真，主要功能是特异性的识别特定DNA序列，即：特异性的和VDRE产生相互作用，从而产生相应的生物学效应。③D区：是铰链区，又称抗原决定区，其特异性激活免疫应答的能力可能与核定位有关。④E/F区：位于C端，为配体结合区，该区域的氨基酸序列跨度大，因此功能相对较多，能够与1,25(OH)2D3结合发挥相应的生物学效应，此外，还可与类视黄醇X受体结合形成异二聚体，从而增强VDR与VDRE的相互作用力。⑤AF-2区：组成该功能区的氨基酸序列实际上属于E/F区氨基酸序列长链中的序列片段，同属配体结合区，具有特异性配体结合功能，具有配体依赖的转录激活或抑制功能[20]。

2.2 VDR的基因多态性

VDR基因位于12号染色体的长臂，基因跨度为75kb,由至少14个外显子(包括8个编码区和至少6个非编码区)和数个内含子组成，具有大约200个单核苷酸多态性。临床研究最多的内切酶酶切位点多态性包括四类：外显子II中的起始密码子多态性FokI(T/C)、外显子VII和IX之间内含子上的BsmI(A/G)和Apa1(C/A)及IX外显子中的TaqI(T/C)同义突变[21]。

3、维生素D与妇科癌症

维生素D的抗肿瘤作用机制尚未完全明确。但研究发现，高循环水平的维生素D与多种癌症风险降低有关[22]。维生素D主要通过与靶细胞上的VDR受体结合发挥其抗肿瘤作用。依据妇科癌症中VDR的高表达，表明维生素D很可能成为治疗妇科癌症的新型化疗药物。

3.1 卵巢癌

上述已介绍维生素D可通过多种途径抑制肿瘤细胞的增殖。在卵巢癌中，1,25(OH)2D3可对肿瘤细胞增殖周期的各个阶段发挥调节作用，从而抑制肿瘤生长。1,25(OH)2D3通过下调细胞周期蛋白A的表达，导致CDK2的活性降低，干扰p27的磷酸化过程，降低p27与S期激酶相关蛋白2(Skp2)的亲和力，促使p27在细胞中蓄积，而p27对G1/S期的转化具有负性调节作用，使癌细胞周期停滞在G1/S期；此外，通过抑制DNA损伤基因Gadd45的表达，来阻止细胞周期进展和DNA的损伤修复作用，诱导细胞停滞于G2/M期的转换[23]。在HOU等[24]的研究中发现，1,25(OH)2D3能够刺激E-钙黏蛋白的表达和抑制上皮-间质转化因子(EMT)的表达，从而对卵巢癌SKOV3细胞的侵袭和转移起到抑制作用。也有研究证明了1,25(OH)2D3及VDR对抑制上皮性卵巢癌细胞侵袭大网膜发挥作用[25]。

1,25(OH)2D3对卵巢癌进展的抑制作用是通过VDR介导的。VDR在正常的卵巢上皮细胞和卵巢癌细胞中均有表达，但卵巢癌组织中的VDR表达显著增加[26]。近些年，有研究认为血清1,25(OH)2D3的浓度与卵巢癌期别有关，III期及IV期卵巢癌的血清1,25(OH)2D3浓度显著低于I期及II期患者[27]。另外，在相关研究中发现VDR与雄激素受体(AR)的结合体，可对卵巢癌细胞的生长起到调节作用，二氢睾酮可上调VDR的表达，从而增强1,25(OH)2D3的活性，抑制卵巢癌OVCAR3细胞的生长[28]。可见，VDR在1,25(OH)2D3发挥相应抑肿瘤作用中起到了重要的媒介作用。

关于VDR单核苷酸多态性研究较多的有FokI、BsmI、Apa1和TaqI四种，由于内含子的非编码性及同义突变编码同一种氨基酸的性质，使得BsmI、Apa1和TaqI的多态性并不影响VDR蛋白氨基酸序列的长度。因此，其在卵巢癌中发挥的调节作用并不如FokI显著。FokI位于起始密码子区域，其上的F等位基因表明缺乏此种内切酶的位点，而f等位基因则表示存在内切酶位点，等位基因之间的组合有FF、Ff及ff三种方式，从而编码出三种不同氨基酸序列长度的VDR蛋白。有研究发现，F等位基因可降低4%的癌症风险[29],所以FF纯合子等位基因与Ff及ff相比，对提高卵巢癌的总体生存率作用显著。

3.2 子宫内膜癌

子宫内膜癌属于常见妇科癌症，发病率仅次于宫颈癌。上世纪90年代，YABUSHITA等[30]首次利用免疫组化方法检测出了子宫内膜癌组织中VDR蛋白的表达。十年后，AGIC等[31]再次利用免疫组化及RT-PCR技术，检测了正常子宫内膜组织和子宫内膜癌中VDR蛋白及VDRmRNA的表达水平发现，子宫内膜癌组织中核VDR蛋白及VDRmRNA的表达水平显著增高。由此可见，子宫内膜癌细胞是1,25(OH)2D3的靶细胞。1,25(OH)2D3对子宫内膜癌的抑制作用，主要表现在诱导癌细胞的生长停滞及凋亡。在LEE等[32]研究中发现，1,25(OH)2D3与孕酮联合治疗可增强子宫内膜癌细胞中VDR的表达，通过激活Caspase3蛋白酶的表达来促进细胞凋亡，也可通过下调细胞周期蛋白D1和细胞周期蛋白D3的表达及上调p27的表达来诱导细胞周期G0/G1期停滞，从而阻滞子宫内膜癌细胞增殖。也有研究证实，1,25(OH)2D3对子宫内膜癌的侵袭能力具有调节作用。

BOKHARI等[15]的体外细胞实验发现，将1,25(OH)2D3作用于子宫内膜癌细胞(HEC-1B细胞株和Ishikawa细胞株)后，导致表达CYP24A1基因的内膜癌细胞的侵袭能力下降15%～20%,而对于敲除CYP24A1基因的细胞的侵袭能力下降了25%～30%,同时发现1,25(OH)2D3对于CYP24A1表达沉默的细胞中的MMP-2及MMP-9的表达展现出显著的抑制作用，从而降低癌细胞的侵袭和转移能力。有学者利用不同化疗药物作用于子宫内膜样腺癌细胞系(UT-EC-1和UT-EC-3),研究对细胞的生长抑制率发现，紫杉醇联合1,25(OH)2D3抑制率高达88%,要显著高于单用紫杉醇或TP方案(紫杉醇+卡铂)对上述细胞的抑制率[33]。尽管大量的研究都证实了1,25(OH)2D3对子宫内膜癌具有抑制作用，但这些研究大都建立在使用永生化子宫内膜癌细胞上，而对子宫内膜癌机体内的研究甚少。因此，需要更多的临床研究去证实1,25(OH)2D3治疗子宫内膜癌疾病的效益。

3.3 宫颈癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。在宫颈癌的病因学研究中，普遍认为持续性的HPV感染是宫颈癌风险增加的主要原因。近些年，在曹蕾等[34]的研究中发现，宫颈良性病变组及宫颈癌组织与健康女性相比，血清1,25(OH)2D3的表达水平显著降低。说明1,25(OH)2D3的表达水平可能与宫颈癌的进展具有一定的相关性。在VAHEDPOOR等[35]所进行的一项随机、双盲试验中发现，在患有宫颈上皮内瘤变I级(CINI)患者中，连续服用6个月的维生素D3相比服用安慰剂组，CINI的消退率显著升高。而在体外细胞研究实验中，对于1,25(OH)2D3抑制宫颈癌侵袭和转移的相关机制的报道有：①通过降低宫颈癌癌基因HCCR1的表达及刺激p21的表达，致使细胞周期停滞在G1期[36];②Etheràgo-go钾通道(EAG1)在正常细胞及癌细胞中均有表达，具有癌基因的特性，在宫颈癌细胞中，1,25(OH)2D3可降低EAG1mRNA的表达，从而抑制宫颈癌的进展[37]。

3.4 外阴癌和阴道癌

外阴癌及阴道癌本身的发病率较低。临床上关于维生素D及VDR在外阴癌及阴道癌中发挥作用的报道较少。早在2012年，SALEHIN等人[38]首次报道了外阴癌患者中VDR的表达，在研究中发现，VDR的表达水平与总生存期(OS)并无显著的相关性，但相比于死于其他病因的患者，死于外阴癌的患者中VDR的表达水平显著降低。表明VDR可能对外阴癌的进展具有一定负性调节作用。这需要进一步的临床研究去证实。

而对于更为罕见的妇科癌症——阴道癌，临床报道更加缺乏。在一些小样本的阴道癌研究中发现，阴道上皮细胞中存在VDR的表达，并且在1,25(OH)2D3的作用下，VDR的表达水平有所增加，起到一定的诱导阴道上皮细胞增殖的作用。总而言之，1,25(OH)2D3及VDR对外阴癌及阴道癌发挥调节作用的肿瘤分子机制研究，目前临床上尚处于空缺状态。因此，后期的研究需要重视这方面的话题。

4、总结与展望

1,25(OH)2D3作为维生素D代谢中最具生物活性的产物，通过与靶细胞上的VDR结合后，发挥出对靶细胞的抗增殖、促分化及免疫调节等作用。综上所述，1,25(OH)2D3在妇科恶性肿瘤中通过多种信号调节通路，对肿瘤的生长及扩散起到了一定的抑制作用，是一种极具潜力的治疗妇科癌症的新型化疗药物。但是，局限于大多数的研究是建立于实验室的细胞学研究，对患病机体的研究甚少。所以，仅靠实验室的研究数据去认为1,25(OH)2D3具有抗肿瘤作用的证据略显单薄。因此，在临床上进行大规模的前瞻性关于维生素D及VDR抗妇科肿瘤的机制的研究，将会对其应用于预防和治疗妇科癌症提供更加强有力的证据。

参考文献:

[17]赵钦,杨志勇,庄则豪.维生素D的抗肿瘤作用与食管癌[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2017,4(03):258-262.

[19]杨伟杰,赵伟盘,刘永亮,等.维生素D受体研究进展[J].河南科技学院学报(自然科学版).2019,47(05):46-51.

[34]曹蕾,上官改珍,白露.1.25-(OH)D;在宫颈良性病变和宫颈癌患者中的表达水平及临床意义[J].实用癌症杂志,2019,34(09)1409-141.

文章来源：尹俊杨,叶元.维生素D及其受体在妇科癌症中的研究进展[J].现代肿瘤医学,2022,30(06):1129-1133.