干燥综合征(Sjögren syndrome，SS)为风湿科常见的疾病之一，主要临床表现为眼干、口干、关节痛等，是以高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，长期发展后可累及多系统[1]。本病初期症状不明显，临床表现多变，极易发生误诊和漏诊。目前西医多采用对症治疗，以口服免疫抑制剂及糖皮质激素为主要手段，长期服用后常导致骨髓抑制、感染、肝肾毒性等不良后果，且SS现阶段难以实现根治[2]。中医方面，古籍中未有关于SS的直接记载，国医大师路志正教授根据其临床特征，将其命名为“燥痹”，获得广泛认可[3]。中医治疗有中药内服、针刺、穴位贴敷等手段，以副作用小、整体调理等优势逐渐受到患者的青睐，近年来在SS治疗中的应用比例稳步上升。阴虚内热型SS发病多因脾阴不足，导致阴阳平衡渐失，虚热阴火内生，进而炽灼阴液，机体失润而燥症显现[4]。笔者观此病机之转化与脾阴虚息息相关，脾阴之亏乃此病之根本，因此基于“脾阴不足”对阴虚内热型SS的病因病机、治法治则进行探讨，请同道斧正。

1、脾阴学说概述

1.1 脾阴学说之沿革

近代学者多有混淆脾阴与胃阴之概念者，亦有仅识脾阳而轻忽脾阴之要者。早在《灵枢·营卫生会》[5]中便有“营出于中焦”之说，暗喻脾脏与营阴的关系。《素问·五运行大论》[6]357称脾“其性静兼，其德为濡”，虽未言“脾阴”，却也点明了脾脏滋养营阴的重要性。《金匮要略》指出脾约证与脾阴受损有关，首次提出薯蓣丸可治疗脾阴虚[7]。朱丹溪[8]在《格致余论》中提道：“脾土之阴受伤，转输之官失职”，明言脾阴受损，则脾调节水谷精微、生成气血之功能亦受损。缪希雍《先醒斋医学广笔记》中不仅对朱丹溪的理论进行了补充和完善，还首次明确提出了“脾阴”概念，并系统论述了脾阴虚的证治规律[9]，使脾阴学说臻于完善。唐容川则在其著作《血证论》[10]中比喻脾阴：“譬如釜中煮饭……釜中无水亦不熟也。”因而后世医家在诊治阴虚证时尤其重视滋养脾阴，并强调脾阴在维持全身阴液平衡中之关键作用，脾阴学说相关理念思想被沿用至今。

1.2 脾阴学说之内涵

脾阴的内涵包括脾阴精或阴液和脾阴对应的阴阳属性这两个方面[11]。首先，脾阴之精或脾阴之液皆具凉润之性，以濡养形体官窍，于脾脏运化、升清之生理，不可或缺。其次，脾阴与脾阳相对，阴阳之属性也，二者相互依存、相互制约，共维脾脏功能之平衡。且在中医的脏腑阴阳理论中，脾脏为阴中之至阴，足见其在维系全身阴阳平衡中之重要地位。脾阴学说则进一步强调了脾阴在运化与濡养方面的功能[9]。王纶[12]曾云：“脾阴主血……化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣。”在生理功能层面上，脾阴协同脾阳共担运化水谷精微、统摄血液、参与血液生成之重任，阴平阳秘，机体乃和。若脾阴匮乏，则运濡失常，机体失养，引发诸多病症。

2、从“脾阴不足”探析阴虚内热型SS之病因病机

2.1 阴虚在里、燥热于外为主要表现

《素问·五常政大论》[6]401曰：“太阴在泉，燥毒不生”，首倡燥毒之论，寓意燥盛蕴酿成毒，煎灼津液则阴损益燥。燥邪猖獗且持续不减，久积成“毒”，犹烈日炙烤，煎灼并消耗体内津液，乃致阴虚之成；阴虚既成，复又加剧燥象之现。此揭示了燥与阴虚的转化相兼：燥与阴虚之间，既可互为因果，亦可同时并存。《杂病源流犀烛·燥病源流》[13]提道：“燥之为病，皆阳实阴虚，血液衰耗所致。”阴虚内热型SS虚实夹杂，燥邪过盛使患者体内阴液布散失序，而脾开窍于口，脾阴既亏，则津液无法上承至口，遂现口干咽痛、眼干目赤之燥热之表象；又因阴津亏损，阴不敛阳，患者亦见夜间盗汗、失眠等阴虚内扰之里症[14]。

2.2 脾阴不足、运濡失常为基本病机

SS发病机制尚未明确，《素问·阴阳应象大论》[6]27言：“燥胜则干”，《素问玄机原病式》[15]谓：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，表明燥与津液联系紧密。阴虚内热型SS的病机主要与脾的运化濡养功能失常有关：一方面，脾主运化，脾能运化水谷精微。《神农本草经疏》[16]14曰：“脾主消，脾阴亏则不能消”，表明脾阴不足导致运化失司，水谷精微生成与输布受阻，津液匮乏而易生燥，燥邪灼遂生内热。另一方面，脾阴濡养，脾为湿土滋养百物。《不居集》[17]言：“虚损之人多为阴火所铄，津液不足，筋脉皮骨皆无所养”，表明阴虚热而生火，过度熏灼津液，影响四肢百骸的滋养，精微不布，濡养失权，燥愈发盛[18]。且脾为太阴，执掌着滋养全身及维持人体阴阳平衡的重要职责，脾阴虚则五脏六腑、筋脉皮骨均失所养[19]。亦有医家认为SS的基本病机为脾阴亏虚[20]，进一步证实阴虚内热型SS的发病机理与脾阴不足相关。

2.3 脾阴亏虚、久累他脏为迁延之因

周慎斋[21]言：“胃不得脾气之阴则无以转运”，点明了脾为胃行其津液，脾胃生理和病理状态密切相关[22]。当脾阴虚显现，内热炽盛，耗气伤津，胃腑失脾脏之滋养，遂致胃阴不足，成胃火上炎之症，表现为胃痛、口干、食欲减退等。且脾阴虚之状，抑或诱发他脏之阴虚，《素问·玉机真脏论》[6]114言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，意为脾脏如同枢纽，其阴液可滋养灌溉全身脏腑。陈修园在注解《金匮要略》时亦强调脾为太阴，乃三阴之长，脾阴足则诸脏腑自得滋养，反之则日久内热愈盛，气损津亏，影响他脏的正常生理功能。

3、基于“脾阴不足”探析阴虚内热型SS的治法治则

《证治准绳·杂病》提道：“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚为诸病。在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻焦干，在中则水液衰少而烦渴，在下则肠胃枯涸，津不润而便难，在手足则痿弱无力……”[23]脾阴不足这一病理状态必致脾之生理受损，脾脏又为机体之中枢，影响广泛，故阴虚内热型SS病情多变，临床表现错综复杂，治疗当仔细斟酌。温补会助长内热，伤及津液；而一味滋阴又会导致湿腻中生。喻昌[24]曾言：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只为粗工，所当戒也。”因此，临证应以滋养脾阴、清热润燥为原则，用药主甘淡以育脾阴，伍甘寒以清热，佐升提以散津，从而津滋生而形自复。

3.1 甘淡补脾，养阴除燥

《素问·脏气法时论》[6]139云：“脾欲缓……甘补之”，《素问·刺法论》[6]543言：“欲令脾实……宜甘宜淡”，表明甘味健脾，而甘淡相辅更宜。脾者，五行属土，其味主甘。甘者，性平和，有“补益”“和中”“缓急”之功。淡者，“能渗”“能利”，甘淡相辅相成，既能滋养脾阴，又不致湿邪滞留，实乃健脾之妙法。参苓白术散作为甘淡相辅入脾的经典方，其以茯苓、莲肉、白扁豆、山药等共育脾阴[22]。张锡纯推崇“淡养脾阴”，重用山药入脾滋阴，而虑薏苡仁过于滋腻，恐其留湿。国医大师朱良春则取此精髓，将“甘淡实脾阴”施于燥痹之治疗，认为燥痹之疾非独润燥所能解，故常用南沙参、黄精等甘味之药，佐以山药以健脾阴[25]。由此可见，甘淡相辅，入脾滋阴而不留湿腻，为治燥之首要。

3.2 甘寒清热，滋阴去燥

张仲景被誉为甘寒养阴的先驱，其所创之麦门冬汤乃重麦冬之甘寒以滋养胃阴，复以半夏为辅，益阴而不致腻[26]。甘寒之药，非具峻猛攻逐之性，而擅养阴清热之妙用，于邪少虚多、津液耗竭或燥邪肆虐之症，能促阴液之复，兼除邪热。缪希雍承朱丹溪“阴常不足”之论，言：“阴虚真水不足之病，十人而九；阳虚真火不足之病，百不得一”[16]18，强调阴虚在疾病发生中的关键作用，主张以甘寒滋阴为主，而非盲目助长阳气，常用生地黄、天冬、牡丹皮等甘寒药物，而非大黄、黄芩、冰片等苦寒药物，恐苦寒伤正气[27]。此外，吴鞠通在《温病条辨》[28]中亦言：“燥伤肺胃阴分，或热或渴者，沙参麦冬汤主之”，其以甘寒生津滋阴为核心思路，通过沙参、麦冬等甘寒之品寓以滋阴除燥之意。喻昌予清燥救肺汤治疗温燥之症，亦以人参、麦冬配伍[29]。诸此所论，皆彰显甘寒药物于清热养阴中的独到效用。甘寒相配，清热润燥兼具，燥热乃除。

3.3 升提布津，育阴润燥

“气少则津液不行”[30]，脾阴的输布依赖脾气的推动作用。当气不足或者不畅时，津液的生成、输布和调节都易受阻，可见在燥痹阴虚为本的病机上，气也为病情变化中的关键一环。脾主升清，脾脏之气机以升为顺，而补阴之药多具沉降之性。故当以升药为佐，调和其气机升降，旨在健脾气以促进脾阴的升提和布散。傅山所创的升阴汤便是这一理论的经典应用，其中方中重用山药、熟地黄和山萸肉滋补脾阴，同时辅以茯苓和白术健脾益气，值得一提的是，方中少佐升麻旨在升提脾气，进一步升发脾阴以滋润上焦之燥[31]，与路志正提出的“持中央，运四方”的治疗原则一致[32]。通过少佐升药，恢复脾升清降浊的生理功能，令脾阴得以正常升提布津，从而达到治疗燥痹的目的。

同时，《张氏医通》[33]言：“思虑伤脾，脾阴受困”，SS患者常因疾病的不确定性、治疗过程中的不适以及长期病痛的折磨而伴有焦虑、抑郁的情绪。故临证可酌加郁金、合欢皮等药物[34]，气机宣、情志畅，则治燥之事无忧。

4、验案举隅(章懿婷主诊)

刘某，女，62 岁。2023年9月6日初诊。

主诉：反复口干、眼干10余年，加重2月余。患者10余年前无明显诱因出现口干、眼干，于外院诊断为干燥综合征，曾口服羟氯喹片治疗，后未规律服药，症状反复。近2个多月来，双目干涩加剧伴明显灼烧感，自行使用玻璃酸钠滴眼液，未见好转，为求中医治疗遂来就诊。刻诊：眼角分泌物增多，双目畏光，视物稍模糊，眨眼后可好转，伴眼睑灼热感，乏力，干咳少痰，皮肤干燥脱屑，部分区域出现细小裂纹，偶感心烦，夜间盗汗，寐差，纳差，大便偏干，小便可，舌红、少苔，脉细数。既往有慢性胃炎病史。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹(阴虚内热证)。治则：滋养脾阴，清热生津。予沙参麦冬汤加减。处方：

山药15 g，南沙参15 g，麦冬15 g，白扁豆10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，芦根10 g，桑叶10 g，太子参15 g，炒谷芽15 g，酸枣仁10 g，升麻3 g，五味子6 g，生甘草6 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。嘱患者避免阳光直刺双眼，减少用眼；畅情志，勿过劳；适当饮水，清淡饮食。

2023年9月20日二诊：患者自述仍眼干伴烧灼感，口干，伴轻微夜间汗出，乏力，皮肤干燥，干咳稍剧，无心烦，无视物模糊，无眼角分泌物，纳寐可，二便调，舌红、少苔，脉细数。予初诊方去酸枣仁，麦冬增至20 g，加枇杷叶10 g，14剂。

2023年10月11日三诊：患者眼干缓解，烧灼感不显，稍有口干，干咳好转，皮肤仍干燥，无夜间盗汗，无乏力，舌红、苔薄白，脉细数。续服二诊方14剂。

2023年10月25日四诊：患者症情平稳，感轻微眼干口干，皮肤干燥好转，未再脱屑，无干咳，余无特殊不适，舌淡红、苔薄白，脉细数。予二诊方去枇杷叶，14剂。

1个月后随访，患者诉自行转方服用四诊方1个月，现偶感眼干，无口干，无乏力，食纳佳，夜寐尚可，二便正常。嘱其继续注意饮食调护和情志调节，不适随诊。

按语：SS多发于中老年女性，细究其因，女性的生长发育都深受阴血滋养，在经、带、胎、产等生理阶段，阴血被不断损耗，脾作为后天之本也深受其影响。随着阴血的逐渐流失，脾阴匮乏，津亏则干，进而诱发燥邪的生成。燥甚加剧煎灼津液，阴阳平衡被打破，最终出现阳盛而阴不足的虚热之象。本案患者因燥热伤津所致眼干、口干，及阴虚内热所致心烦不寐，皆为阴虚内热型SS之典型症状。基于脾阴不足理论，应守滋养脾阴、清热润燥之原则，药以甘淡入脾，伍甘寒清热，少佐升药，故选用沙参麦冬汤加减。方中山药、南沙参、白扁豆等甘淡之品入脾补阴；麦冬、玉竹养阴润燥；桑叶、芦根、天花粉甘寒行清热之功；酸枣仁安神；太子参益气生津止汗出；五味子敛肺止咳；炒谷芽健脾开胃；少佐升麻升提布津；生甘草调和诸药。甘不助火，寒不伤身，故能水精四布，脾阴得养。二诊患者仍感眼干，肤燥之症未见明显缓解，可见阴虚日久，非一时可复也。脾阴滋养后阴液稍得其缓，津液缓则大便自通；阴能敛阳，酸枣仁复助夜寐安宁，故盗汗止而寝安，然酸枣仁价昂，且失眠本因阴虚而起，遂去之；患者干咳加剧，遂予枇杷叶润肺止咳，增麦冬用量意在加强生津润肺之力。三诊患者眼干、干咳之恙皆见纾解，营阴渐复，肺得润养，效不更方。四诊患者干咳已除，余症皆轻，去二诊方中之枇杷叶。脾阴既复，气机调和，津液布散有序，故而燥象自消，病得向愈。

5、结语

综上，阴虚内热型SS病情变化多端，迁延难愈，需把握脾阴不足、运濡失常的发病机制，治疗时应注意明辨证候，祛邪而不伤正，表里同治。此外还需关注患者的心理状态，调理患者情志，如适时进行心理疏导和八段锦运动等，减少“思虑伤脾”，方能身心同治。目前关于SS与脾阴不足之间的具体机制，还需要更多临床和实验数据来进一步验证和支持。未来可在此基础上深化脾阴学说的理论探索，以期更全面地应用于临床实践中。

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基金资助:2023年度苏州市姑苏卫生人才科研项目(GSWS2023030);

文章来源:杨开悦,张锦蕊,徐浩东,等.基于“脾阴不足”探析阴虚内热型干燥综合征之因机证治[J].江苏中医药,2024,56(09):31-34.