手足综合征(hand-foot syndrome，HFS)是指应用某些抗肿瘤药物后导致的一种皮肤和神经毒性反应，又被称为“掌足底红斑”和“肢端红斑”，主要表现为手掌和脚掌感觉迟钝、麻木或刺痛、灼痛，局部可见红斑和水肿，可发展为水疱，继而出现脱屑、糜烂、溃疡等表现，病变多出现在手足的弯曲、负重或受压部位[1]，降低了患者的生活质量和治疗依从性，严重者常导致抗肿瘤治疗的暂停。目前，西医治疗本病以使用环氧化酶-2抑制剂、维生素B6、维生素E、糖皮质激素和止痛药等口服为主，并嘱患者穿着宽松衣物、使用润肤剂等，但疗效不甚理想，患者常因症状加重而致化疗药物减量、化疗间隔延长，甚至停药[2]。

《素问·五藏生成》[3]61载：“血凝于肤者，为痹……”根据HFS的临床表现，可将其归于中医学“痹病”“毒疮”等范畴，病位在手足，病性为本虚标实，病因为经络瘀阻，临床多见阳虚血瘀证、热毒蕴结证及血虚风燥证[1]。《素问·痹论》[3]245载：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹”，指出营卫之气的逆调与否和痹病的发生有着密切关系。营卫调和，血气充盈，则筋舒脉畅，风寒湿邪难以入侵；若卫气内伐则营卫失调，风寒湿邪易于侵袭，与荣卫逆乱之体相合则痹病发。笔者基于营卫失调致痹理论，从“卫气内伐”病机入手探讨HFS的因机证治，以期为临床诊疗提供思路和方法。

1、“卫气内伐”理论内涵

《灵枢·营卫生会》[4]47载：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫……”人身之营卫之气由水谷产生，经脾胃之运化后化为水谷精微，脾主升清、胃主降浊，将水谷所化之精微分为滋润濡养之清营和温煦防御之浊卫。卫气在内，则熏于肓膜、散于胸腹而温煦脏腑；在外，则循皮肤之中、分肉之间，上下内外无所不至，以温分肉、充皮肤、肥腠理[5]。

“卫气内伐”首见于《灵枢·营卫生会》[4]47：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”营行脉中，卫行脉外，二气相偕周行一身上下，循环不息则阴阳平衡；若五脏功能失调，则营气衰少、卫气内伐，内里虚、外邪侵而致病[6]。姚止庵《素问经注节解》[7]言：“风寒湿之为痹也，皆因卫虚，不能悍之于外，以致内入。”卫气“内伐”不能“循于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”[3]245，内不能温煦脏腑，外不能固表御邪，药毒与风寒湿邪乘虚侵袭人体而生HFS。

2、基于“卫气内伐”探讨HFS之病因病机

2.1 营卫化源失常，清浊相干，入于脉中

《灵枢·营卫生会》[4]48言：“营卫者，精气也”，营卫之气，虽分清浊，然皆为水谷之精华，由水谷化生为精气的过程即是营卫生成的过程，而运化水谷莫过于脾胃之功效。“内伤脾胃，百病由生”，脾居中焦，为后天之本，不仅能化生营卫之气，又能升清降浊而分营卫。肿瘤滋长消耗人体精气，抗肿瘤治疗常耗伤人体气血，病后调护不当又损伤脾胃，脾胃运化失职则营卫化源失常，升清降浊功能失常则清浊相干入于脉中。此外，脾虚又生痰湿，久则成瘀，痰瘀痹阻，脉络不畅，亦影响卫气循行。脾胃孱弱，生化乏源，患者表现为神疲倦怠、面色萎黄、形体消瘦等。而气血不荣则肢体末梢失于濡养，加之卫气不充皮肤，肌肤失养，可见手足迟钝、麻木，皮肤粗糙、脱屑、皲裂等症。痰瘀痹阻日久则手足症状加重，出现肿胀、瘀斑、疼痛、溃疡等。

2.2 卫气阳热不足，难以脱营，潜于脉中

《中藏经》[8]载：“肾者，精神之舍，性命之根……”肾为先天之本，主藏精，藏真阴而寓元阳，卫气得下焦命门之火温煦而具温热之性。肿瘤日久，正气亏虚已极，肾之亏虚亦甚，且抗肿瘤药物中的化疗药物多为寒凉之品[9]，耗伤阳气，致肾阳不足，命门之火不足以温煦卫气，卫气之阳热禀赋不足，不得脱“营”而出则内伐脉中。且肾为五脏六腑之根，命火充足则脏腑阳气旺而生机盛，肾阳亏虚则脏腑阳气衰而生机弱，亦致营卫化源、循行失调。此外，肾阳亏虚则虚寒内生，寒凝血涩致血脉不通，卫气循行亦受阻。肾阳亏虚，患者可出现腰膝酸软、畏寒肢冷、小便清长等症，而卫气不温、寒凝血涩，则可见手足发冷、疼痛麻木、遇寒加重等表现。

2.3 营卫之道阻塞，卫气郁遏，伏于脉中

肿瘤患者常正气亏虚，除脾肾易虚之外，肺、心、肝三脏亦容易受损，功能失畅而致营卫循行不畅。《灵枢·营卫生会》[4]47载：“谷入于胃，以传与肺……”脾胃所化之水谷精微上注于肺，肺主气，气化津，水谷之精经肺之宣发布散于人体五脏六腑，肺又外合皮毛，助卫气散布于体表。若肺之功能受损，宣发肃降失常，则营卫循行输布亦受损，患者可见咳嗽、气喘、胸闷等症。心主血脉，主行血，营行脉中，卫行脉外，血脉为营卫循行之通路。若心之功能受损，则营卫循行之通路受阻，患者可见心悸、怔忡、胸闷、胸痛等症。肝主疏泄，调畅气血之运行，为营卫循环之保障。若肝之功能受损，则营卫循行不畅，患者可见情绪抑郁、胸胁胀满疼痛、口苦等症。

2.4 卫气内外失职，内毒外邪，虚实夹杂

卫气不能温煦脏腑则易受药毒侵扰，抗肿瘤药物包括化疗药物、免疫药物等，其中化疗药物多为寒性，免疫药物多为热性[9]。寒毒凝滞伤阳，热毒耗气伤阴，均致脏腑受损，进一步加剧营卫失调，且药物易向四肢末端积聚，故手足症状愈加显著。卫气不能固护肌表则易受外邪侵袭，《素问·痹论》[3]243曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，风寒湿三邪常杂糅并至，互有偏胜。风邪胜者可见手足疼痛游走不定，可伴恶寒发热等表证；寒邪胜者可见手足疼痛剧烈，痛有定处，手足怕冷，遇寒痛增等表现；湿邪胜者可见手足酸痛，皮肤麻木、肿胀较重等表现；若外邪郁久化热，则可见手足局部灼热红肿，痛不可触，伴水疱、糜烂、溃疡等表现。

3、基于“卫气内伐”论治HFS之要点

3.1 健脾和胃，则营卫得源、清浊得分

《医宗金鉴·痹症总括》[10]曰：“痹虚，谓气虚之人病诸痹也。”脾胃虚弱，气血生化乏源，营卫化源失常，卫气内伐，久又生痰瘀，脉络不畅，影响卫气循行，卫气内伐而生HFS，故治当益气健脾、兼化痰瘀，方选参苓白术散加减。参苓白术散为四君子汤加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，四君子汤益气健脾除湿，山药、莲子肉助四君益气健脾，白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿，砂仁行气化滞、醒脾和胃，桔梗载药上行以益肺气。诸药合用，补其中气、渗其湿浊、行其气滞，恢复脾胃受纳与健运之职，则营卫得以化源，清浊得分而卫气脱营，循脉而行。兼有痰瘀者可加姜半夏、陈皮、川芎、丹参等化痰祛瘀。

3.2 温阳益肾，则卫气得温、脏腑得煦

肾阳虚衰，命门之火不足，卫气失温热之性，不能温煦脏腑，阳虚则寒凝，脉络不畅，影响卫气循行，卫气内伐而生HFS，故治当温阳益肾、散寒通脉，方选独活寄生汤加减。独活寄生汤出自《备急千金要方》，方中独活为君，善治伏风、通痹止痛；细辛散阴经风寒、剔筋骨风湿，肉桂温里散寒、通行血脉，防风、秦艽祛风胜湿、舒筋活络，四药助君祛风胜湿、宣痹止痛，为臣药；佐以当归、芍药、地黄、川芎养血活血，桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾、壮筋骨，人参、茯苓、甘草益气健脾；甘草亦调和诸药为使。诸药合用，纳益肝肾、补气血于祛邪蠲痹之中，邪正兼顾，肾阳得充，卫气得温而卫气脱营、循脉而行。寒象偏重者可加干姜、桂枝等温阳散寒。

3.3 调和脏腑，则血脉得通、卫行得畅

肺、心、肝三脏之功能受损，则营卫循行之通路受阻，卫气内伐而生HFS，治当调卫和营、兼调脏腑，方选黄芪桂枝五物汤加减。黄芪桂枝五物汤为桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成。桂枝汤开泄卫郁、敛阴益营，加入黄芪以增强桂枝通阳益气之功，倍生姜加强桂枝宣卫之效，去甘草因其甘缓易致壅滞。整方和营之滞、助卫之行，共奏调和营卫、通阳行痹的作用。肺失宣肃，表现为咳嗽、气喘、胸闷者，加紫苏叶、荆芥、防风、苦杏仁、紫苏子等宣肺止咳平喘；心主血脉失调，表现为心悸、怔忡、胸闷、胸痛者，加瓜蒌皮、薤白、丹参、川芎等活血通脉；肝失疏泄，表现为情绪抑郁、胸胁胀满疼痛、口苦者，加柴胡、香附、青皮、菊花等疏肝理气。

3.4 祛邪蠲痹，则身无邪扰、内外皆安

卫气内伐，温御失当，风寒湿等邪气乘虚而入，与抗肿瘤药物之药毒纠缠，内外合邪，故在调卫和营的同时，应兼重祛除外邪与内毒，可选用羌活胜湿汤加减。方中羌活、独活为君，祛风除湿、通利关节；臣以防风祛风胜湿而止一身之痛，川芎疏风散邪、活血行气，共助君药散邪通痹止痛之功；佐以藁本、蔓荆子疏散风寒湿邪；甘草为使，缓诸药辛散之性并调和诸药。诸药合用，奏祛风散寒除湿、通痹止痛之功。风邪偏胜者加麻黄、当归、秦艽等祛风除痹；寒邪偏胜者加肉桂、川乌、草乌、桂枝等温阳散寒；湿邪偏胜者加薏苡仁、苍术、白术等除湿通痹。抗肿瘤药物之药毒，其寒热偏性不同，寒毒者可适当予以热药，如肉桂、干姜、附子等散寒温里；热毒者可适当予以寒药，如黄芩、野菊花、蒲公英等清热解毒。

4、验案举隅(徐晓翌主诊)

王某，男，50岁。2022年12月20日初诊。

主诉：手足麻木不适1年余。患者2021年3月因便血、腹胀至永康市第一人民医院就诊，查肠镜示：直乙交界肿瘤可能。后至浙江大学医学院附属第二医院就诊，查腹部增强CT示：直肠-乙状结肠肠壁增厚伴强化，符合肠癌表现，伴周围、左侧髂血管旁、腹膜后多发淋巴结转移考虑。查直肠MRI示：考虑直肠癌(mrT4N2Mx)，肿瘤下极距肛下缘6.8 cm，环周切缘(-)，壁外血管侵犯(+)，肛管侵犯(-)。排除手术禁忌后，于2021年3月25日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术，术后病理示：(直肠)中-低分化腺癌，溃疡型，pTNM(AJCC分期)为pT3N2Mx。术后行奥沙利铂+卡培他滨(XELOX)方案化疗6个周期，化疗期间出现严重胃肠道反应，并出现手足麻木不适，感觉迟钝，手足指端末节可见色素沉着伴皲裂、脱皮脱屑，予甲钴胺口服并外涂凡士林软膏治疗，未见明显好转，症状持续加重，后行卡培他滨片单药化疗2个周期。化疗结束后，患者胃肠道反应恢复可，但手足综合征未见明显缓解，严重影响患者生活质量。刻诊：面色黯淡，倦怠乏力，少气懒言，感手足麻木疼痛，痛处固定拒按，手足末端色素沉着明显，伴皲裂、脱皮脱屑，并感四肢沉重，胃纳欠佳，夜寐尚安，二便无殊，舌淡苔白、舌下血脉略有肿胀瘀紫，脉细涩。西医诊断：手足综合征；中医诊断：毒痹(卫气内伐、脾虚湿侵)。治则：调卫和营，健脾除湿通痹。方选黄芪桂枝五物汤合参苓白术散、羌活胜湿汤加减。处方：

生黄芪30 g，桂枝15 g，炒白芍10 g，干姜6 g，大枣10 g，党参20 g，茯苓10 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，炒山药20 g，炒薏苡仁20 g，砂仁6 g，地龙6 g，土鳖虫5 g，羌活12 g，独活15 g，川芎10 g，炒苍术15 g。7剂。水煎，每日1剂，分早晚温服。煎服后药渣再次水煎泡洗手足15 min。嘱患者注意手足保暖，并继续外涂凡士林软膏。

2022年12月27日二诊：患者诉手足麻木减轻，偶有疼痛，色素沉着同前，皮肤皲裂、脱皮脱屑均有好转，胃纳及乏力好转，但夜寐欠佳，舌淡苔白、舌下血脉瘀紫减淡、无明显肿胀，脉细略涩。予初诊方加首乌藤20 g，14剂。

2023年1月10日三诊：患者诉因浴后保暖不佳而受风寒，手足麻木疼痛较前加重，手足色素沉着、皮肤皲裂及脱皮脱屑同前，胃纳尚可，夜寐尚安，舌脉同前。予二诊方加肉桂6 g、防风10 g，7剂。

2023年1月17日四诊：患者诉手足麻木明显好转，手足色素沉着减轻，皮肤皲裂好转，无明显脱皮脱屑，胃纳可，夜寐安，舌下血脉无瘀紫肿胀。予三诊方去地龙、土鳖虫、首乌藤，14剂。

患者定期复诊，手足症状轻微，不影响日常生活。继服四诊方加减以巩固疗效。

按语：本案患者肿瘤伏于体内日久，正气亏虚，手术及化疗又耗伤气血，导致营卫化源失常。而化疗又为寒毒，损耗肾阳，卫失温煦之能，加之术后瘀血残留，终致营卫循行失常，卫气内伐不能温煦脏腑、护卫体表，又因药毒及外感风寒湿之邪而发HFS。故治以调卫和营、健脾除湿通痹，方选黄芪桂枝五物汤合参苓白术散、羌活胜湿汤加减。方中党参、炒白术、茯苓、炒山药、炒薏苡仁、大枣、炙甘草、炒苍术益气健脾除湿；生黄芪、桂枝通阳益气，炒白芍敛阴益营，桂芍合用调和营卫；干姜回阳通脉，增芪桂之效；羌活、独活祛风除湿，通利关节；砂仁行气化滞，川芎活血行气，地龙、土鳖虫通经活络，周行全身，以行药力。另嘱药渣水煎泡洗手足以改善局部营卫气血循行。二诊时患者诸症改善，夜寐不安则对症予首乌藤养血安神。三诊时患者因受风寒而症状加重，加防风、肉桂祛风散寒。四诊时患者诸症改善明显，瘀象不显，夜寐安，故去地龙、土鳖虫、首乌藤。内外同治，调卫和营，卫气脱营出脉，不得内伐，则诸症渐愈。

5、结语

《黄帝内经》阐述了营卫失调和痹病之间的重要联系，后世医家逐渐完善了营卫失调致痹理论。而基于“卫气内伐”理论辨治手足综合征之毒痹，是对营卫失调致痹理论的进一步补充与完善。卫气内伐所致毒痹是因营卫化源或循行失常，致卫气内伐于脉中，内不温、外不固，毒邪侵体而生，治当调卫和营。针对本病之临床表现特征，除可用中药内服，还可结合中医外治法如中药外洗、针刺、灸法等手段，内外并治则事半功倍，保证了后续抗肿瘤治疗的正常进行。

参考文献:

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基金资助:浙江中医药大学校级科研项目(2021FSYYZZ32);

文章来源:宣锡丰,黄彬彬,吴文昊,等.基于“卫气内伐”理论辨治手足综合征思路探析[J].江苏中医药,2024,56(09):35-38.