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基于“治未病”思想治疗痛风急性发作的临床经验浅谈

2024-11-21 70 上传者：管理员

摘要：近年来随着人们社会压力和饮食习惯与结构的改变，痛风患病率呈逐年上升趋势，且年龄越来越低；痛风不仅能引起关节炎、关节畸形和功能障碍，还可并发肾脏及其他靶器官损害。目前，西医治疗主要采用药物治疗，但其不良反应较多。本病初期不易被患者重视及治疗，急性发作期往往带给患者巨大痛苦，严重影响患者的生活质量。西药肝肾毒性大且患者服药依从性差。夏景富系第四批贵州省中医名医传承指导老师、贵州省夏景富民族医药传承工作室指导老师，在中医基础理论及苗医理论的指导下，不断对其治疗思路和方法进行探究和创新，在长期大量的临床实践中诊治痛风、痹症等疾病经验丰富，效果显著。

关键词：
慢性炎症
治未病
痛风
骨关节
高尿酸血症
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痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴[1]。随着近年来人们生活水平的提高及饮食结构的改变，此病的患病率逐年上升，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[2]。治疗的目的是控制高尿酸血症，迅速缓解急性发作，预防慢性关节炎、关节畸形的出现及痛风石的形成。目前西医多以分期治疗为主：急性发作期治疗以止痛、消炎及对症治疗为主，间歇期和慢性期多以促进尿酸排泄、抑制尿酸生成为主。西药治疗常有皮肤瘙痒、皮疹、过敏等不良反应，严重的可致上消化道出血。夏景富治疗痛风性关节炎急性期多以清利湿热，通络止痛，佐以健脾为主；慢性期以健脾益肾固本为主，佐以利湿化浊；强调标本兼治，并基于 “治未病”思想指导患者饮食结构的改变并加强患者对无症状期高尿酸血症的重视，有效地降低了痛风急性发作期的发生。现将其治疗痛风经验介绍如下。

1、病因病机

本病属中医学 “风湿病”“痹病”范畴，《灵枢·本藏》载:“疼痛、红肿、屈伸不利，僵硬”。痛风临床多表现为关节的红肿热痛，与“热痹”极为相似。多数医家在临证中将湿热邪气痹阻经络作为痛风急性发作的基本病机。临床所见患者多形体丰腴，喜食膏粱厚味，或有长期吸烟、饮酒等不良生活习惯，易伤及脾胃运化水谷精微功能失调，导致湿邪内生，蕴积于中焦，郁久化热。或外邪侵袭入里郁久化热，耗气伤津，炼液成痰，痰邪内停，痹阻气机，气滞则血瘀，壅滞经络，流注肢节，气血郁滞不通，则关节疼痛、屈伸不利，致使痛风反复发作，缠绵难愈。

2、治疗思想

夏景富认为痛风的治疗应辨证论治，分期论治。急性发作期多以湿热蕴结为主，症见关节红肿(刺)痛，痛不可触，局部红肿灼热，得凉稍舒，发热口渴，小便黄赤，舌质红，苔黄腻或有瘀斑，脉滑数。治疗应重清利湿热，通络止痛，佐以健脾。自拟降酸止痛方，方药组成：土茯苓、粉萆薢、山慈菇、虎杖、川牛膝、炒麦芽、炒谷芽、石斛、三七粉、伸筋草、黄柏、秦皮、忍冬藤等药物为主。方中川牛膝既可以活血化瘀、补益肝肾，又可以引湿热之邪下行；土茯苓、山慈菇解毒除湿，通利关节；粉萆薢、伸筋草祛风湿、通络止痛；配合忍冬藤、黄柏、秦皮清热燥湿；炒麦芽、炒谷芽、石斛健脾益胃祛湿；三七粉、虎杖活血祛瘀定痛。

缓解期以脾虚湿阻、肝肾阴虚为多，症见病久屡发，时轻时重，关节变形，昼轻夜重，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，或脘腹胀闷，身困倦怠，舌红少苔，或舌淡胖，苔白，脉细数。治疗应重益气健脾、补益肝肾、除湿通络，以降酸止痛方酌情加枸杞子、熟地黄、白术、当归、女贞子等补益肝肾；若肾阳虚甚，可加附子、肉苁蓉、淫羊藿等温肾助阳；若久病入络，痰瘀互结，非一般药物所能透达，可选用乌梢蛇、白花蛇、地龙、穿山甲等化痰祛瘀、搜风剔络的虫类药。

现代研究表明，黄柏治疗痛风具有显著降低高尿酸血症大鼠尿酸水平、促进肾脏尿酸排泄、减轻炎性反应、改善肾功能、调节血脂水平的作用[3]。土茯苓、秦皮能降低血尿酸[4],牛膝提取物有镇痛、解热、抗炎、消肿、稳定炎症细胞等作用[5],萆薢总皂苷可促进尿酸排泄，显著提高尿酸排泄指标，发挥肾脏保护作用[6]。

3、典型医案

高某，男，43岁，2023年6月12日初诊。主诉：左膝关节疼痛1+年，加重4天。患者1+年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，疼痛性质为胀痛，当时皮温稍高，皮色稍红，患者多次就诊于“贵州中医药大学第一附属医院、贵州省人民医院”。查生化全套示：血尿酸697μmol/L,肌酐172μmol/L,诊断为“痛风性关节炎”,口服“非布司他片、百令胶囊、依托考昔片”等对症治疗后自诉疼痛较前缓解，此后间断服用上述药物控制尿酸。4天前因饮酒后症状加重就诊于本院，症见：跛行，腹型肥胖，左膝关节疼痛难忍，疼痛性质为胀痛，皮色红，皮温高，伴有活动受限，腰膝酸软，潮热盗汗，纳眠可，小便热痛，大便黏滞臭秽，舌红，边有瘀点、苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血尿酸613.70μmol/L,肌酐167.87μmol/L。中医辨证为湿热蕴结，以清热除湿、通络止痛为治则，拟用降酸止痛汤加减：土茯苓40 g,黄柏10 g,粉萆薢30 g,山慈菇10 g,蒲公英30 g,玉米须30 g,车前草30 g,泽泻10 g,猪苓12 g,虎杖15 g,忍冬藤15 g。每日1剂，于早、晚餐后30 min温服。嘱患者低盐低脂低嘌呤饮食，每日饮水量保证在1 500 mL以上，根据患者个人状况合理安排运动强度及运动量，劳逸结合，保持心情舒畅。

2023年6月17日二诊，患者关节疼痛明显减轻，已能适量活动，红肿热痛明显减轻，腰膝酸软，潮热盗汗，大小便调，舌暗，苔腻微黄，脉滑。实验室检查：血尿酸589.30μmol/L,肌酐153.79μmol/L。并拟上方去虎杖、黄柏、忍冬藤，加枸杞子、白术、苍术补益肝肾。嘱患者严格控制饮食，加强运动，劳逸结合，保持心情舒畅。

2023年6月29日三诊，患者诉近期饮食不节，喜饮酒，但关节活动可，已无明显疼痛，局部皮肤颜色正常，舌淡、苔白腻，脉弦细。实验室检查：血尿酸457μmol/L,肌酐151.86μmol/L。调整中药为土茯苓50 g,黄柏10 g,粉萆薢30 g,山慈菇12 g,川牛膝20 g,玉米须30 g,威灵仙15 g,黄芪40 g,防风12 g,黄柏10 g,忍冬藤20 g。随诊1个月余，痛风未再复发。

按语本病在中医属“痹病”范畴，夏景富认为本案患者首诊时正处于发作期，形体丰腴，有饮酒不良生活习惯，伤及脾胃运化水谷精微功能失调，导致湿邪内生，蕴积于中焦，郁久化热，湿浊毒邪侵袭筋脉，流注至关节，故局部关节红肿热痛，结合舌脉象，辨证为浊毒壅滞，治以清泄湿浊、祛毒通络。方中土茯苓、萆薢、山慈菇、虎杖以泄浊祛毒；遵循苗医理论中“热病用冷药，冷病用热药”的原则，以性冷走热经之蒲公英、黄柏清热祛毒；苗医素有“以藤为通”的认识，故予忍冬藤疏通筋脉；再加以车前草、泽泻、猪苓利湿祛毒，将毒邪从小便代谢而排出体外。二诊病人尿酸较前下降，疼痛较前减轻，伴有腰膝酸软、潮热盗汗等脾虚湿阻、肝肾阴虚症状，故去虎杖、黄柏、忍冬藤，加枸杞子、白术、苍术补益肝肾。三诊病人因饮食不节后出现尿酸下降不显著，故调整土茯苓的剂量，黄芪扶正益气，威灵仙、防风祛风通络，川牛膝引药下行，加强尿酸排出体外。

4、体会

痛风发病机制复杂，病情隐蔽，患者多在体检过程中发现血尿酸升高，基于中医“治未病”理论基础，未病先防，既病防变，高尿酸血症是痛风的病理基础，当发现尿酸升高时，应加强重视尿酸的变化并低盐低脂低嘌呤饮食、适当调整生活方式和饮食习惯，保持理想体重，多饮水。中医重视整体观念、辨证论治，治疗痹症有较好的疗效且不良反应少。降低血尿酸是痛风治疗的关键，因此对该疾病进行早期干预和治疗十分重要。夏景富以清热利湿、益肾健脾、通络止痛为法，配以低嘌呤健康饮食及适量运动，有效降低血尿酸浓度，使患者疼痛明显缓解，提高了患者生活质量。

参考文献:

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013.

[2]陈玥颖,薛鸾.高尿酸血症的中医认识与治疗概述[J].世界中西医结合杂志,2017,12(6):881-884.

[3]樊克涛,闫海峰,代向东,等.二妙丸不同配伍比例对大鼠高尿酸血症的影响[J].天津中医药大学学报,2017,36(1):43-48.

[4]丁炜,许丽清,许爱兰.提高中医药治疗痛风临床疗效的思路[J].江苏中医药,2007,39(5):26-27.

[5]米健国.四妙汤合薏苡仁汤治疗痛风性关节炎44例[J].光明中医,2016,31(15):2223-2225.

[6]陈光亮,武松,那莎,等.萆薢总皂苷对慢性高尿酸血症大鼠尿酸排泄指标的影响[J].中国中西医结合杂志,2014,34(1):75-80.

基金资助:贵州省中医药管理局第四批贵州省中医名医传承工作(黔中医药函[2022]15号);贵州省中医药管理局项目(1290);少数民族医院综合服务能力提升(1445);夏景富贵州省民族医药专家传承工作室建设项目(1377);

文章来源:李瑞雪,龙明豪,罗丽,等.基于“治未病”思想治疗痛风急性发作的临床经验浅谈[J].微量元素与健康研究,2024,41(06):34-35+42.