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马武开教授从肝脾论治类风湿关节炎经验

2023-11-01 165 上传者：管理员

摘要：类风湿关节炎久治不愈，长期受邪气侵扰，易出现肝脾失调，水湿代谢障碍，痰瘀痹阻，经络气血受阻，同时痰瘀痹阻又反牵制肝脾功能，如此反复，形成恶性循环，加速病程发展，也导致类风湿关节炎反复难愈。马武开教授认为，治疗类风湿关节炎辨证论治为首要，并舒内缓外，兼顾标本，临证应重视调理肝脾，以强根固本，肝气疏通，脾运正常湿浊自化，经脉通达，疾病得以缓解。

关键词：
临床经验
疏肝理脾
痹证
类风湿关节炎
肝郁脾虚
马武开
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马武开教授是贵州省省管专家、贵州省名中医学术传承人、贵州省科技创新人才团队领衔人，长期从事中医药防治风湿病的临床、教学和科研工作，具有丰富的临床经验。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种常见的自身免疫性疾病，主要表现为持续性滑膜炎症，血管翳形成和软骨破坏[1]，若未及时治疗或治疗不当，后期可造成关节畸形甚至残疾，严重影响患者生活质量。目前西医治疗RA的药物主要有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药及糖皮质激素等[2]，以改善临床症状为主，因药物可能引起不良反应或费用问题，患者依从性低，然而短期用药疗效并不理想，最终导致病情恶化。中医药治疗RA具有上千年的历史，在降低不良反应、提高疗效等方面具有一定的优势。马武开教授认为，肝脾失调是RA发病的重要因素，对证运用疏肝理脾法治疗，取得良好疗效。笔者有幸跟师学习，受益颇丰，现将其经验总结如下。

1、病因病机

中医学根据RA的临床特征将其归为“痹证”范畴。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《中藏经》记载：“痹者闭也，五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”人体脏腑是有机整体，相互协同，相互牵制，共同完成人体的生理平衡。脏腑以精气血津液为基础，通过经络传达躯干四肢，脏腑功能失调导致营卫虚弱，肌肤得不到滋养而腠理稀疏，邪气乘虚而入，人体机能失调，不足以疏散邪气，留滞体内，阻碍气血运行，久之则气滞血瘀致痹。可见，痹的发生，脏腑气机紊乱是首要因素，而风、寒、湿邪是致痹的“导火索”。邪气可由外侵入体内，也可脏腑受累生邪，如脾虚不能运化水液湿浊滞留而生“湿邪”，肝气郁结而化“风邪”，不当的饮食、生活习惯或脏腑功能退化均可造成脏腑受累不能正常生化代谢，气机紊乱，而内生邪气致痹[3]。

1.1脾胃失调是RA发病的根本

脾胃为后天之本，气血生化之源，负责食物的消化吸收。胃主纳，脾主运，共同将食物化生为人体所需的精气血津液，并由脾传送至全身，故脾胃不足则生化乏源，滋养不足。不当的饮食习惯、长期不规范服药等都会损伤脾胃功能，导致运化失职，湿浊内生，形成致病因素。此外，情志内伤亦可影响脾胃运化功能，如《黄帝内经》云：“在志为思，思伤脾。”过度思虑导致气机郁滞，损伤脾胃，水湿代谢失常，形成湿痹[4]。脾主肌肉四肢，脾胃的病理变化可导致湿浊痰瘀流注肌肉关节，痹阻经脉，气血凝滞，形成痹证。

1.2肝经郁滞是RA发病的重要因素

RA在45～55岁人群中发病率最高，且女性发病高于男性，男女比约为1∶4[5]。叶天士曰：“女子以肝为天。”肝藏血，女性在生理上对血液的需求依赖于肝气条达，藏血充盈。“肝者，将军之官，谋虑出焉；罢极之本，魂之居也。”肝藏血主疏泄，为血液、气机的统帅，肝血充盈则气机通畅，方能精力充沛；心神意识才居有定处。然而，女性情志上相对脆弱，常因生活、工作压力导致情志不舒，血虚而不荣肝，肝为魂之居，能调理人情志；反之，不良的情志刺激亦会造成肝失疏泄、气机郁滞，最终导致肝气郁结[6]。此外，《中藏经》云：“起居过常则伤肝。”生活起居不规律，过度劳累，必然引起肝气过度耗费，出现肝郁气滞。肝主疏泄，喜条达，肝气不畅则郁滞化风而致痹。

2、肝脾失调相互牵制影响RA进程

马武开教授认为，RA之所以缠绵难愈，湿是主要原因之一。湿可受外界潮湿环境而致，也可因脾胃功能受损，不能正常运化水液聚集成湿[7]。同时脾胃受损更易被外湿所犯，如此反复形成恶性循环[8]。RA患者久受邪气侵扰，易出现肝脾失调，肝脾功能相互牵制，水湿代谢严重障碍，痰瘀痹阻，加速病程发展，同时也是RA反复难愈的重要因素。

2.1肝脾相互为用，相互牵制

脾土统血主运化，肝木藏血主疏泄，在人体气血化生和运行平衡中起重要作用。脾气健旺，运化水谷精微充足，气血生化有源，肝有血可藏，肝得血濡养而肝气条达，疏泄正常，气血输布有序[9]。同时肝疏泄功能正常，有助于脾胃之气升降，肝之余气所化胆汁又能辅助食物消化吸收，促进脾胃运化水谷精微。肝与脾生理上相互协作，病理上也相互制约，脾失健运可引起肝失疏泄，肝失疏泄亦可影响脾的运化功能。正如《医碥·五脏生克说》云：“木能疏土而脾滞以行。”肝脾在生理病理上有着密不可分的关系，因此，疾病中常有肝脾相互牵制，肝脾不和等证候。

2.2脾虚化生湿浊，痹阻关节筋脉

脾虚受邪是RA发病的首要因素，《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾喜燥恶湿，脾气不足，受外邪侵袭，不能正常运化水液，水湿内生困脾，湿邪积聚成痰，痰湿反过来又遏制脾气升动，导致气血运行不畅，形成瘀阻，出现关节疼痛拘挛，僵硬，关节功能障碍。同时脾气虚弱，生血无源、统血无权，易造成肝血不足，肝功能受到影响。

2.3肝郁气滞，经脉不畅

RA患者长期受病痛困扰，寝食难安，情志不畅，易导致肝气郁结，肝失疏泄，经脉气机受阻，津液疏散不畅留滞生痰。同时肝失疏泄，气机郁结，可横逆犯脾，影响脾胃功能，出现饮食停滞，不能正常运化水湿，留滞成痰，导致痰湿内盛，加快病情发展[10]。

2.4肝脾失调，痰随气机

肝脾生理上相互协作，病理上肝病可以传脾，脾病亦会及肝。RA病程中脾虚可及肝，肝郁亦能传脾，肝脾功能相互牵制，进一步影响气血运行，也严重影响津液代谢功能，痰湿内盛，痹阻筋络。痰既是病理产物也是致病因素[11]，痰一旦形成，可随气流窜，内至五脏六腑，外至肌肤、经络、筋骨，痰停之处，阻滞气机，妨碍血行，进而影响水湿代谢。痰生成后，生痰之根尚在，痰与根交结，继续阻滞筋络。痰因气滞，流注经脉，痰停之处肿胀疼痛；气因痰阻不能畅行，四肢关节、筋脉无以滋养，功能减退，屈伸不利。病情也因此更加复杂，反复难愈。

3、RA的治疗需重视疏肝理脾

RA可因脾胃失调，肝经郁结，气血不畅，腠理稀疏，外邪乘虚而袭；也可肝脾失调内生邪气而致。肝脾之间相互影响，随病情发展，可致痰湿阻络，气血运行不畅，严重牵制其他脏腑功能[12]，使得病证更为复杂难愈。马武开教授认为，RA首当辨证论治，予舒内缓外之治，方能兼顾标本。RA患者久受邪气侵扰，易出现肝脾失调而情志不和，痰阻经络，关节、筋膜失养。在缓解关节疼痛、肿胀等表症的同时应重视调理肝脾，方能扶正固本，辅以舒筋活络，助化痰缓阻，以减轻RA症状，同时能减轻服用抗风湿类药物出现的不良反应。用药上以价格实惠疗效好的草本类药物为主[13]，尽可能减轻患者因长期服药带来的经济负担而影响情志，患者压力减轻，心情舒缓，有助于缓和气机，缓解病情。

3.1祛痰除湿首当理脾

脾胃失调不能运化水湿，肝经郁结气血运行不畅，形成痰瘀，导致一系列脏腑病理反应，使RA病情更加错综复杂。因此，RA的治疗除湿祛痰是关键，除湿祛痰则首当理脾。正如《类证治裁》所云：“痰饮皆津液所化……宜以理脾逐湿为治者也。”“见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”可见，调理脾胃在水液代谢及痰湿治疗中的意义重大[8]。脾气健运得以养肝，肝受滋养充盈方能疏泄条达。临床上常运用健脾祛湿疗法，以化湿祛风、生气血、消痰浊[7]，药用半夏、茯苓、白术、山楂、陈皮、砂仁、枳实、木香、苍术等。同时，马武开教授主张RA患者要合理饮食，可根据病情及消化功能适度进补[14]，有助于调理脾胃，缓解病情。

3.2疏肝理气强筋通络

RA患者易受情志影响导致肝气郁结，津液不能正常疏泄，内生痰湿，横逆犯脾，气机、气血运行不畅，不足以滋养关节、筋膜。《灵枢》有云：“血和则经脉流行……筋骨劲强，关节清利矣。”以疏肝理气疗法，可气血通畅，关节、筋膜得以滋养，津液疏泄有度，减轻脾胃压力。同时肝肾同源，肝气条达，气血通畅，也是防止邪气加深入肾的重要手段。临床上以柴胡、白芍、香附、佛手、当归等疏肝理气、解郁化瘀。疏筋通络常选秦艽、羌活、姜黄、桑枝、木瓜、黑骨藤、青风藤等药物。除药物治疗外，马武开教授注重心理疏导调理情志，患者情绪稳定利于疾病康复[6,14]。3.3保肝护胃减毒增效RA患者长期服用西药等易出现消化道不良反应[15]，加重脾胃及肝肾负担，运用疏肝理脾治疗有助于减轻西药不良反应。药物上常佐甘草、大枣等助化痰行气，调和诸药，减毒增效。

4、病案举例

患者，女，43岁，2022年3月30日初诊。以反复多关节疼痛1年多，复发加重15 d为主诉。患者1年多前发病，外院多次就诊，予口服甲氨蝶呤、叶酸等治疗，病情反复无缓解。现症见：双肘、双侧掌指关节、近端指间关节疼痛，晨僵>1 h，右膝关节疼痛、肿胀，晨起僵硬，肢体有沉重感，寐差多梦，纳呆便溏，小便黄，舌淡胖，苔白腻，脉弦。西医诊断：类风湿关节炎（活动期）。中医诊断：痹证（肝郁脾虚证）。治宜疏肝理气、健脾除湿、通络止痛，以柴胡疏肝散合健脾除湿方加减。药物组成：柴胡15 g、陈皮10 g、川芎10 g、香附10 g、白芍15 g、炒枳实15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、佛手10 g、秦艽10 g、羌活10 g、炒白术15 g、焦山楂30 g、砂仁（后下）8 g、甘草6 g、大枣15 g。15剂，水煎服，每日1剂。

2022年4月16日二诊，患者关节肿胀疼痛稍有减轻，胸胁胀痛改善，但夜间口干，在上方基础上加熟地黄15 g、石斛20 g。20剂，煎服方法同前。

2022年5月9日三诊，患者关节疼痛减轻，胃脘胀满、胸胁胀痛缓解，纳食可，上方去焦山楂、砂仁，加姜黄15 g、桑枝10 g、黑骨藤15 g、青风藤15 g。继服3个月后，关节疼痛基本消失，关节肿胀减轻。继续巩固治疗20 d，患者病情平稳，生活工作正常。

按语：本例患者女性，呈肝郁脾虚，气机郁滞之象。患者发病1年多，有长期服药史，可考虑肝郁横袭脾胃或药伤脾胃，脾胃失调，水湿化痰，阻滞经脉。治宜疏肝理气、健脾除湿、通络止痛。方以柴胡疏肝散疏肝理气化痰，健脾除湿方健脾和胃化湿。方中柴胡、白芍疏肝解郁，肝气得以疏泄，气机得以调达。茯苓健脾渗湿，与白术合用可治生痰之本，陈皮理气化痰，气顺则痰消，姜枣调和脾胃。香附为“气病之总司，妇科之主帅”，能疏肝气而宽中，肝脾并调，炒白术、茯苓健脾祛湿。砂仁理气健脾，焦山楂健脾开胃，桑枝舒经通络止痛，待胃气得复后，加针对性较强的抗风湿药黑骨藤、姜黄等活血祛风通络。甘草、大枣既可益气补中又可缓肝之苦急。诸药合用，达疏肝理气、健脾祛湿、通络止痛之效，病情得以控制。

5、小结

RA是一种慢性难治性风湿病，痰湿阻碍经脉是RA缠绵难愈的重要因素，痰湿的形成常因肝经郁结、脾胃失调所致。马武开教授认为，治疗RA可予疏肝理气、健脾除湿、通络止痛之法，肝气疏通，脾运正常湿浊自化，经脉通达，可有效缓解RA病情。

参考文献:

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