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湖北省1例多种疫苗同时接种后死亡病例分析

2025-03-27 93 上传者：管理员

摘要：目的分析湖北省1例多种疫苗(卡介苗､乙肝疫苗､口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗)同时接种后死亡病例,为相关疑似预防接种异常反应处置提供参考｡方法收集湖北省1例多种疫苗(卡介苗､乙肝疫苗､口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗)同时接种后死亡病例相关资料(2021年1—3月),采用描述性流行病学研究方法开展分析和探讨｡结果受种者为湖北省恩施州1例男婴,死亡时间为接种疫苗后约28h,卒龄为1月龄;司法鉴定意见书(尸检报告)结论为被鉴定人符合灶性间质性肺炎基础上,因脑膜炎致急性呼吸循环功能衰竭而死亡;恩施州预防接种异常反应调查诊断专家组认为排除疫苗质量问题､排除预防接种事故､排除因机械性损伤及机械性窒息所致的死亡､排除其因药物过敏性休克所致的死亡､排除疫苗接种致过敏性休克的可能､排除接种的疫苗致预防接种异常反应的可能､排除心因性反应､排除接种禁忌致发病死亡,调查诊断结论为不属于预防接种异常反应,属于偶合症｡结论通过尸检客观科学查明死因,及时开展预防接种异常反应调查诊断明确结论,对疑似预防接种异常反应妥善处置至关重要｡应持续强化调查诊断的科学和公正,对相关疑似预防接种异常反应开展更深入的研究和分析｡

关键词：
乙肝疫苗
卡介苗
口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗
同时接种
死亡
预防接种
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卡介苗(Bacille Calmette-Guérin, BCG)和乙肝疫苗(hepatitis B vaccine, HepB)属于免疫规划疫苗,主要在儿童出生时接种(HepB首剂次建议在出生后24h内接种),口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗( oralpentavalent reassortant Rotavirus attenuated live vaccine,RV5)属于非免疫规划疫苗,首剂最早在儿童6周时接种｡根据2020年中国疑似预防接种异常反应(adverse events following immunization, AEFI)监测[1]结果显示, BCG接种后AEFI多以严重的卡介苗特异性反应(淋巴结炎､播散性卡介苗感染等)为主,严重AEFI发生率和预防接种异常反应发生率均高于其他疫苗｡HepB和RV5接种后AEFI多以过敏性皮疹为主, AEFI发生率远低于其他疫苗｡湖北省相关疫苗AEFI报告发生情况[2-4]与全国基本类似, BCG预防接种异常反应保险补偿例数最多｡2021年湖北省报告1例多种疫苗(BCG､HepB､RV5)同时接种后死亡病例,现就该病例的相关情况报告如下｡

1、资料与方法

1. 1资料来源

湖北省1例多种疫苗(BCG､HepB､RV5)同时接种后死亡病例的调查及处置报告､死亡病例的司法鉴定意见书(尸检报告)､死亡病例的预防接种异常反应调查诊断书等｡本文经湖北省疾病预防控制中心(湖北省预防医学科学院)伦理委员会审批(伦理号: 2024-027-02)｡

1. 2疫苗情况

BCG生产厂家为成都生物制品研究所有限公司,批号: 201905a027,生产日期: 2019年5月27日,有效期: 2021年5月26日; HepB生产厂家为艾美(汉信)大连有限公司,批号:202001003A,生产日期: 2020年1月3日,有效期:2023年1月2日; RV5生产厂家为默沙东(中国)有限公司,批号: S041273,生产日期: 2020年4月12日,有效期: 2022年4月11日｡

1. 3方法

采用描述性流行病学研究方法,对死亡病例流行病学调查及处置情况等开展分析和探讨｡

2、结果

2. 1流行病学调查情况

2. 1. 1病例基本情况

陈某,男, 2020年11月24日出生, 2021年1月14日死亡,卒龄为1月龄｡陈某在当地妇幼保健院产科出生,出生体质量为3. 7kg,出生后因出现“新生儿轻度窒息､新生儿产伤､新生儿缺氧缺血性脑病?颅内出血?” 等收入新生儿科住院, 2020年12月2日痊愈出院｡

2. 1. 2预防接种实施情况

病例因住院治疗,出生时BCG和HepB暂未接种｡2021年1月13日14时30分左右,病例由其监护人(母亲)带至当地妇幼保健院预防接种门诊(具备预防接种单位资质)补种疫苗｡接种人员(具有预防接种资格证及上岗证)对该病例进行体温测量正常并查看其身体健康状况无异,同时对其监护人进行健康询问和知情告知,在监护人知情同意并签字后,按照免疫程序,接种人员为该病例同时接种BCG､HepB､RV5(分别为左右上臂三角肌注射以及口服)疫苗,疫苗有 “生物制品批签发合格证” 且在有效期内,接种使用的一次性无菌注射器具有检验合格证并在有效期内｡疫苗冷链存储､运输符合相关要求｡受种者接种疫苗后留观30min无不适后离开｡

2. 1. 3发病诊治情况

2021年1月14日17时左右,病例父亲在家发现陈某左鼻孔出血,遂立即将其送往当地县级人民医院急诊科抢救｡抢救记录显示:病例于2021年1月14日17时07分抱送入院,查体发现病例全身发绀､刺激无反应､无自主呼吸､心跳停止､瞳孔散大固定､光反射消失,口腔可见少许乳糜样物,鼻腔可见少许泡沫样血性分泌物｡医生立即行胸外心脏按压,予以肾上腺素0. 33mg肌注,进行心电监护､清理呼吸道,吸出奶渣样物,打开气道,简易呼吸器高流量给氧｡17时10分病例仍无心跳呼吸,持续给予心肺复苏,并先后给予2次肾上腺素0. 33mg肌注, 17时17分静脉通路成功建立,予以0. 9%氯化钠注射液50ml扩容, 17时20分成功气管插管,吸出奶渣样物及血性分泌物,心跳呼吸仍未恢复,立即行肾上腺素0. 33mg静脉注射,持续心肺复苏｡17时33分继续0. 9%氯化钠注射液50ml扩容,17时34分给予呋塞米2. 00mg静脉注射,之后持续心肺复苏,并先后给予3次0. 33mg肾上腺素静脉推注,心电监护全程显示按压波, 18时10分仍无心脏搏动､无自主呼吸､全身紫绀､瞳孔散大固定､对光反射消失,心电图示全心停搏｡经与病例家属沟通:病例经积极抢救63min,无自主呼吸,心脏搏动未恢复,已无抢救价值｡家属同意放弃抢救,该病例宣布临床死亡｡该病例流行病学调查相关时间线见图1｡

2. 2处置情况

2. 2. 1尸检情况

陈某死亡,家属随即报警,在警方协助下联系相关司法鉴定机构开展尸检,于次日(2021年1月15日)采样送检, 2021年2月8日司法鉴定意见书(尸检报告)结论为根据对被鉴定人陈某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,结合送检案情､病历资料及其死亡经过综合分析,认为被鉴定人陈某符合在灶性间质性肺炎基础上,因脑膜炎致急性呼吸循环功能衰竭而死亡｡具体意见分析说明如下:①根据对被鉴定人陈某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,其全身体表及主要器官未检见致死性机械性损伤及机械性窒息征象,结合送检案情资料､病历资料及其死亡经过分析,认为可排除陈某因机械性损伤及机械性窒息所致的死亡;②根据对被鉴定人陈某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,未检见喉头水肿及体表皮肤斑疹等过敏的病理改变,喉头､肝､脾及肠等主要器官未检见嗜酸性粒细胞浸润,联系生化检测结果,其血清总免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)值为1. 19KIU/ L(参考区间<15. 00KIU/ L),结合送检案情,分析认为可排除其因药物过敏性休克所致的死亡;③根据对被鉴定人陈某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果,显示其存在脑膜炎､脑水肿､灶性间质性肺炎､片状肺出血､灶性肺不张､多器官淤血等,结合送检案情､病历资料及其死亡经过综合分析,认为被鉴定人陈某符合在灶性间质性肺炎基础上,因脑膜炎致急性呼吸循环功能衰竭而死亡｡

2. 2. 2调查诊断情况

2021年3月1日恩施州疾病预防控制中心组织专家开展调查诊断,调查诊断结论为不属于预防接种异常反应,属于偶合症｡疾病诊断及发生原因的判断与依据:①接种的3种疫苗均有批签发合格证明,从生产到完成接种全程处于冷链状态,接种时疫苗未超过有效期,排除疫苗质量问题;②接种单位及接种人员资质齐全,接种过程规范,免疫程序正确,排除预防接种事故;③根据尸检报告,认为可排除该病例因机械性损伤及机械性窒息所致的死亡;④根据尸检报告,认为可排除其因药物过敏性休克所致的死亡,疫苗属于药品类,可排除疫苗接种致过敏性休克的可能｡参考《预防接种异常反应补偿范围参考目录及说明(2020年版)》及病例发病表现,排除接种的疫苗致预防接种异常反应可能;⑤接种疫苗后未表现出因心理因素导致的疾病,排除心因性反应;⑥该病例在接种疫苗前身体健康状况正常,无疫苗接种相关禁忌症,排除接种禁忌致发病死亡;⑦尸检报告认为该病例符合在灶性间质性肺炎基础上,因脑膜炎致急性呼吸循环功能衰竭而死亡｡其于1月13日接种疫苗, 1月14日发病死亡,疫苗接种在前,存在偶合性,不属于预防接种异常反应,属于偶合症｡

2. 2. 3保险补偿情况

按照《2020—2022年湖北省预防接种异常反应补偿基础保险实施方案》相关规定, 2021年3月25日,相关承保保险公司给予该病例一次性偶合死亡病例补偿金5万元｡该病例处置相关时间线见图2｡

图2湖北省1例多种疫苗同时接种后死亡病例处置相关时间线

3、讨论

AEFI按发生原因分为不良反应(包括一般反应和异常反应)､疫苗质量事故､接种事故､偶合症和心因性反应｡偶合症是指受种者在接种疫苗时正处于某种疾病的潜伏期或前驱期,接种疫苗后偶合发生,由于疫苗接种剂次不断增加, AEFI发生比例也随之增长,不可避免会发生极少数偶合死亡事件｡由于AEFI与疫苗接种有时间关联性,往往易被公众误解为疫苗直接导致不良反应的发生｡本文死亡病例处置过程均按正常程序开展,首先做好家属的协商解释工作,通过尸检明确死因;其次通过开展调查诊断明确与疫苗接种的因果关联;最后通过保险给予相应补偿,平稳有序妥善解决｡

从疫苗特性看, BCG是由减毒牛型结核杆菌制成的活菌苗,是目前世界上唯一获得许可用于预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性肺结核的疫苗[5-6],其对成人肺结核几乎没有保护作用[6-8]｡BCG接种通常是安全的,作为一种活细菌苗,在某些特殊条件下(尤其是在原发性免疫缺陷病病例中)不可避免会引起BCG相关并发症[9-11],严重可导致死亡[12-13]｡HepB主要为基因工程重组疫苗,中国在用的有酿酒酵母､汉逊酵母和CHO细胞国产疫苗, HepB因其工艺性质具有较高的安全性,接种后大多数人为一般反应[14]､不良反应症状轻微,不需要特别治疗或经简单常规治疗可有效缓解和恢复[15]｡口服轮状病毒疫苗主要有口服单价轮状病毒减毒活疫苗和口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗(RV5), RV5主要用于预防轮状病毒血清型G1､G2､G3､G4和G9导致的胃肠炎[16],对重症轮状病毒胃肠炎保护效果更好[17-18]｡口服轮状病毒疫苗服用后发生的AEFI主要以一般反应为主[16],最严重的为肠套叠[19],是否会增加肠套叠发生的风险这一结论由于证据有限尚缺乏一致性[20]｡

从接种规范看,《预防接种工作规范( 2016年版)》[21]和《预防接种工作规范(2023年版)》[22]均明确提出不同疫苗可以同时接种,对于涉及2种及以上注射类疫苗应在不同部位接种｡本文死亡病例同时接种BCG､HepB和RV5疫苗,接种方式分别为左上臂三角肌注射､右上臂三角肌注射以及口服,符合预防接种规范要求｡从发病时间看,本文死亡病例疫苗接种时间为2021年1月13日14时30分左右,发病出现症状时间为2021年1月14日17时左右,最终死亡时间为18时10分左右,发病及死亡时间为接种疫苗后约28h｡本病例尸检结果显示,该病例未见喉头水肿及体表皮肤斑疹等过敏的病理改变且排除其因药物过敏性休克所致的死亡,说明疫苗接种未引起过敏反应｡在排除过敏性休克､喉水肿等严重过敏性反应外,一般疫苗接种后的过敏反应均多表现为迟发性反应且症状较轻,不足以致命｡本病例从疫苗接种到出现临床症状直至最终死亡十分迅速,持续时间相当短暂,不符合疫苗接种后异常反应发生时间规律｡从因果关联看,恩施州调查诊断结论主要观点认为排除疫苗质量问题､排除预防接种事故､排除因机械性损伤及机械性窒息所致的死亡､排除其因药物过敏性休克所致的死亡､排除疫苗接种致过敏性休克的可能､排除接种的疫苗致预防接种异常反应的可能､排除心因性反应､排除接种禁忌致发病死亡,该病例符合在灶性间质性肺炎基础上因脑膜炎致急性呼吸循环功能衰竭而死亡,属于在疫苗接种后偶合发病死亡｡接种疫苗发生死亡病例的尸检是证实与疫苗是否相关的重要措施[23],该死亡病例尸检结果明确为因脑膜炎致急性呼吸循环功能衰竭而死亡,说明病例自身存在脑膜炎疾病,与疫苗接种无关｡疫苗接种与死亡间隔时间较短(约28h),属于在疫苗接种后偶合发病死亡｡结论不属于预防接种异常反应,属于偶合症｡

从保险补偿看,按照《2020—2022年湖北省预防接种异常反应补偿基础保险实施方案》相关规定,受种方(陈某家属)一次性获赔保险公司偶合死亡补偿金5万元｡虽然该病例死亡与疫苗接种无关,但是同样获得一定金额的补偿,提示预防接种异常反应基础保险补偿实施一定程度上减少疾病的经济负担同时为化解矛盾和处理纠纷提供有力支持[3-4]｡

综上所述,本文死亡病例调查诊断结论为不属于预防接种异常反应,属于偶合症｡通过尸检客观科学查明死因,及时开展调查诊断明确结论,对疑似预防接种异常反应妥善处置至关重要｡本文中死亡病例由于开展尸检,明确死因,才能科学地做出调查诊断结论｡如果死亡病例在未开展尸检同时各地调查诊断水平参差不齐的情况下,调查诊断结论可能难以做到科学和公正｡本文病例毕竟为个案,存在一定局限性,今后遇到类似AEFI还需进一步做好相关处置工作,应持续强化调查诊断的科学和公正,并有针对性地对相关AEFI进行更深入的研究和分析｡

参考文献:

[1]张丽娜,李克莉,李燕,等. 2020年中国疑似预防接种异常反应监测[J].中国疫苗和免疫, 2022, 28(2): 208-218.

[2]徐敬明,张落新,苏纳新,等. 2015—2019年石首市疑似预防接种异常反应监测分析[J].华南预防医学, 2022, 48(2): 202-206.

[3]骆金俊,王四全,王雷,等. 2017—2019年湖北省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿试点效果评估[ J] .中国疫苗和免疫, 2021, 27(4): 468-473.

[4]骆金俊,王四全,吕凸,等. 2020—2022年湖北省免疫规划疫苗预防接种异常反应保险补偿分析[ J] .中国疫苗和免疫, 2023,29(2): 186-190.

[5]卢水华.卡介苗不良反应临床处理指南[ J] .中国防痨杂志,2021, 43(6): 532-538.

[7]曹慧,王珣.卡介苗的研究进展[ J] .中国生物制品学杂志,2023, 36(12): 1530-1537.

基金资助:中国肝炎防治基金会——中国乙肝防控科研基金资助课题(YGFK20220019);

文章来源:骆金俊,皮琦,吕凸,等.湖北省1例多种疫苗同时接种后死亡病例分析[J].医学动物防制,2025,41(06):586-589+595.