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术中使用Hem-o-lok血管夹对右侧肺癌术后引流的影响

2020-10-12 299 上传者：管理员

摘要：目的:探讨术中使用Hem-o-lok血管夹对右侧肺癌患者术后引流的影响。方法:回顾性研究2015年1月至2018年11月期间,同一术者行右侧肺癌手术和纵隔淋巴结清扫术的患者153例,根据术中是否应用Hem-o-lok血管夹夹闭纵隔淋巴管残端,将本研究分为实验组和对照组。根据统计学检验方法评估两组患者留置引流管时间、平均引流量、术后24h引流量以及各个层级引流量。结果:对比两组患者,应用Hem-o-lok血管夹夹闭纵隔淋巴管残端可以降低术后引流量≥300mL/d、≥400mL/d、≥500mL/d的发生概率,缩短住院时间,减少术后24h引流量、平均引流量。结论:术中应用Hem-o-lok血管夹对术后患者康复具有积极意义。

关键词：
引流量
纵隔淋巴结
肺癌
血管夹
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肺癌根治术是目前治疗早期肺恶性肿瘤的首选治疗方式,随着纵隔淋巴结清扫越来越规范,术后的引流量会有所增加。在手术中减少引流量的操作常常包括三种方式:应用超声刀、丝线结扎以及减少淋巴损伤的淋巴采样。近期有学者尝试应用钛夹或Hem-o-lok血管夹夹闭淋巴结残端,从而减少术后引流量以及防止淋巴管漏。但是Hem-o-lok血管夹是否可以降低术后引流量,促进患者快速康复,目前没有系统的研究。本研究回顾性分析Hem-o-lok血管夹对右侧肺癌患者术中、术后各种因素的影响,评估Hem-o-lok血管夹是否可以促进患者术后快速康复。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月至2018年11月在中国医科大学附属盛京医院第二胸外科同一术者进行的右侧肺癌根治手术患者,排除具有胸膜疾病和术中出血量较大的患者。在最终入选的153例患者中,按术中是否使用Hem-o-lok血管夹分为对照组和实验组。对照组80例,男女各40例,平均年龄(62.14±1.08)岁;实验组73例,男性28例,女性45例,平均年龄(61.26±1.03)岁;在性别和年龄方面,两组患者差异无统计学意义(P>0.05)。对照组吸烟33例(41.25%),饮酒17例(21.25%);观察组吸烟17例(23.29%),饮酒8例(10.96%),在吸烟饮酒方面,两组患者差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

术中首先应用超声刀切除淋巴结,然后应用抓持钳夹住淋巴管残端,应用结扎钳夹持Hem-o-lok血管夹,将Hem-o-lok血管夹横过距离淋巴管残端1～2mm的位置,确保完全包绕淋巴管残端,当感觉到“卡塔”的关锁声时,说明Hem-o-lok血管夹已经完全夹闭,退出结扎钳。

1.3观察指标

对两组患者术后引流量、胸引管留置时间、手术相关的各项因素以及住院时间进行比较。

1.4统计学分析

所有数据均采用SPSS17.0软件进行分析,正态分布的计量资料采用t检验,非正态分布的计量资料采用非参数秩和检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1术中因素分析

对照组开胸的患者较多,而实验组进行胸腔镜辅助手术的患者较多,此外,两组患者在术中的各种因素,如出血量和手术时间,无明显差异(表1-2)。

表1两组患者手术方式对比

表2两组患者术中出血量及手术时间对比x±s

2.2术后引流分析

2.2.1术后引流量及引流时间对比

实验组患者术后第一个24h引流量、平均引流量均低于对照组,且二者具有统计学差异(P<0.05)。在总引流量和留置胸引管时间方面,二者差异无统计学意义(P>0.05)。说明Hem-o-lok血管夹夹闭纵隔淋巴结残端可以减低术后平均引流量和术后24h引流量,但是并不能降低总的引流量以及缩短留置胸引管的时间(表3)。

2.2.2术后引流量分层次研究分析

术后实验组患者的引流量≥500mL/d、≥400mL/d、≥300mL/d的人数少于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),但是术后两组患者的引流量≥200mL/d以及<200mL/d的人数无明显差异(P>0.05)。说明术中使用Hem-o-lok血管夹可以降低术后引流量≥500mL/d、≥400mL/d、≥300mL/d出现的概率(表4)。

表3术后引流相关数据x±s

表4两组术后引流量对比分析

2.3住院时间对比

虽然实验组不能降低患者留置胸引管的时间,但是血管夹的应用可降低住院时间,实验组平均住院时间为16.77天,对照组为19.88天,可知实验组的平均住院时间小于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5两组患者住院时间对比x±s

2.4淋巴结切除数目与术后病理T分期、N分期对比

对照组切除的平均淋巴结组数目为7.10,实验组为6.78,两组切除的淋巴结无明显差异(P>0.05),见表6。另外,实验组和对照组的肿瘤分期差异性不大,无统计学意义(P>0.05),见表7。说明两组患者病理分期无明显差异性。

表6两组淋巴结切除组数

3、讨论

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一[1],肺癌根治术仍然是早期非小细胞肺癌治疗的首选方式[2],一方面包括肺叶切除术,另一方面包括淋巴结系统性清扫术。肺癌根治术术后,胸腔内会常规留置引流管,其目的是为了引流胸腔积液和排出胸腔内的气体,从而促进肺组织膨胀,尽早恢复正常的肺功能[3]。随着医学的发展,肺门及纵隔淋巴结的清扫越来越规范,对应的是术后引流量的增加,但是液体的大量丢失,会导致酸碱电解质紊乱、低蛋白和新发心律失常等[4,5],引流量的增加会影响胸引管拔出时间,特别是在低脂饮食或者无脂饮食的情况下,引流量≥500mL/d时,需要考虑是否存在淋巴漏或者乳糜胸的发生[4]。本文通过研究Hem-o-lok血管夹夹闭淋巴管残端,从而减少引流量促进患者快速康复,缩短住院时间,减少住院费用。

表7两组术后病理的对比分析

随着手术切除范围越来越大以及纵隔淋巴管切除,会引起较大淋巴管损伤,导致术后引流量增加,严重的时候,会导致乳糜胸,乳糜胸的发生率为3%[6],而其它文献报道肺癌术后乳糜胸的发生率为2.2%～2.4%[7]。纵隔淋巴结的切除导致淋巴管的损伤是术后引流量增加的重要因素。根据报道,一半以上的淋巴漏发生于4组和2组淋巴结切除的位置[6]。这可能与右侧淋巴循环通过10组淋巴结后到达2、4组淋巴结的淋巴循环解剖结构有关。在这一区域的淋巴结不仅与右侧淋巴循环有丰富的交通支,而且该处还存在着各种走形变异[8,9,10]。

在目前临床工作中,术中减少渗出防止淋巴漏的操作通常包括以下三种:①应用超声刀进行淋巴结切除操作,超声刀产生的超声波可使组织细胞在短时间内失去水分而气化,蛋白质结构改变,不仅可以凝固止血闭合小的淋巴管和血管,还可以切断组织[11],从而减少术后创面渗出减少引流量;②丝线结扎,在淋巴管漏的地方进行缝合结扎,从而达到精确减少淋巴漏的发生;③改淋巴结规范清扫为淋巴结采样,研究发现引流量的多少与淋巴结切除的数目呈正相关[12,13],所以,可通过减少淋巴结切除数目来减少术后引流量。近年来还有人用钛夹和Hem-o-lok血管夹夹闭淋巴管残端,从而减少淋巴漏和乳糜胸[10]。

无论是NCCN指南还是中国的专家共识都指出,进行肺癌根治术的操作,需要进行肺门及纵隔淋巴结的切除,其中右侧肺癌根治术需要切除2、4、7、10组淋巴结[14]。由于淋巴结漏多发生于2、4、10组淋巴结,所以本实验预防性的夹闭2、4、10组淋巴管残端,然后观察两组实验各种因素的改变。根据研究表明,夹闭肺门及纵隔淋巴管残端可以减少术后第一个24h引流量、平均引流量,但是不能减少术中出血量、手术时间、总的引流量,也不能缩短胸引管留置时间。此外,应用Hem-o-lok血管夹夹闭右侧肺门及纵隔淋巴管残端,可以降低术后引流量≥300mL/d的概率,促进患者术后快速康复。根据本次实验结果可以知道,实验组的患者明显行胸腔镜辅助手术的例数更多,而对照组行开胸手术的例数更多。在开胸手术的操作中,术者多选择使用缝合线缝合结扎肺门及纵隔淋巴管残端,而不选择更加昂贵的Hem-o-lok血管夹,从而为患者减轻经济负担。实验组和对照组两组患者的术中出血量和手术时间无明显差异,说明应用Hem-o-lok血管夹对手术过程无明显影响。此外,两组患者切除淋巴结的数目和T分期、N分期无明显差异,说明两组患者选择无明显差异,且早期肺癌患者较多,可能与最近几年常规体检有关。另一方面,实验组的患者术后引流量减少,住院时间明显缩短,可知Hem-o-lok血管夹能促进患者快速康复。

术后引流量≥500mL/d的时候,特别是引流液浑浊,我们通常会怀疑患者可能存在淋巴管漏,甚至乳糜胸的发生。通常的治疗首选保守治疗[15]。根据文献报道,当低脂饮食或者禁食水后TPN治疗后,24h引流量<500mL的时候,提示患者低脂饮食或者TPN治疗有效[16]。但是如果连续5天,引流量>1L/d或者引流量>1.5L/d,或者淋巴漏连续超过2周或者出现临床表现异常的时候,为了防止病情进一步加重,建议手术治疗,通常选择的手术方式包括:胸导管结扎术和胸膜闭锁术[15]。也有人选择将将胸导管与奇静脉吻合来治疗复发性乳糜胸的患者[17]。另外,当保守治疗无效,而又无法承受手术治疗时,介入治疗也是一种合理的选择。影像学辅助经皮穿刺进行的介入治疗(如胸导管栓塞术[18]和Lymphangiography[19]),都可以在较小损伤的情况下有效的治疗严重的乳糜胸。

综上所述,手术中在2组、4组和10组淋巴管残端应用Hem-o-lok血管夹夹闭,不仅可以减少术后第一个24h引流量,而且还可以降低术后平均引流量和引流量≥300mL/d发生的概率。此外,术中应用Hem-o-lok血管夹夹闭肺门纵隔淋巴管残端可以缩短患者住院时间,促进患者术后快速康复,对于患者术后康复,尽早出院具有积极的指导性意义。

参考文献：

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