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经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术治疗肝癌的研究

2021-04-14 128 上传者：管理员

摘要：目的：探讨采用腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术治疗肝癌的手术效果及可行性，总结相关经验。方法：回顾性分析接受腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除治疗的22例肝癌患者的临床资料，总结手术效果。结果：22例手术均顺利完成，经正中裂入路不容易压迫肿瘤，术中视野暴露好，操作相对简单，但手术创面偏大。22例均无中转开腹或围术期死亡，手术时间186(92,203)min，术中出血量100(50,200)ml。术中对14例实施了Pringle法阻断入肝血流，肝血流阻断时间为（28±6）min。22例术后住院时间为（12.1±2.2）d。22例术后Clavien-Dindo并发症分级系统分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（Ⅲa、Ⅲb）级并发症的发生率分别为13.6%(3/22)、4.5%(1/22)、31.8%(7/22)，无腹腔出血、肝衰竭、顽固性腹水等并发症。22例术后病理检查结果均为肝细胞癌，病理切缘均阴性，肝切缘宽度为（1.9±0.4）cm。22例的随访时间为22(14,29)个月，10例患者出现肝内局部复发，复发时间为28(10,31)个月，1年内复发率和3年内复发率分别为18.2%、45.5%。结论：腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术的视野暴露好，手术效果尚可，用于肝癌患者具有一定的可行性。但因手术创面偏大，故需要术者熟练掌握腹腔镜肝切除技术，具备较强的损伤控制能力。

关键词：
正中裂入路
肝Ⅷ段
腹腔镜
解剖性肝切除
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作为全球发病率排名第5的恶性肿瘤，肝癌治疗的首选方案始终是外科手术，外科手术技术的进步使更多的肝癌患者例如肿瘤负荷过大、复杂肿瘤或合并严重肝脏疾病者能够耐受根治性切除术[1]。理想的解剖性肝切除术不仅能保证足够宽的阴性切缘，而且能最大限度地保留正常肝实质，同时能满足快速康复的外科观念，显著改善肝癌患者的生存及预后，5年内生存率可达到60%～65%[2,3,4,5]。

由于肝脏本身“楔形”的复杂形态，加之其复杂的管道系统，肝Ⅶ段、Ⅷ段的解剖性肝切除成为了肝脏外科的难点。其中肝Ⅷ段位于右肝膈顶靠前上方，紧邻第一、第二肝门以及下腔静脉前方、肝右静脉和肝中静脉之间，位置较深，术中暴露空间有限。术中暴露困难一度被认为是肝切除的难点，尤其是开腹解剖性肝Ⅷ段切除术，过去学者们普遍认为肝Ⅷ段切除是大部肝外科医师的禁区，而开展腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除术更是难上加难。腹腔镜容易获取深藏于膈下的S8段全面视野，可以在直视下实施更为精确的操作，符合精准外科的理念，目前国内外少数医疗中心采用腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除术治疗肝癌[6,7,8,9]。我科从2017年6月起开展了采用腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术的项目，目前已完成22例手术，积累了一些经验，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

22例患者中男13例、女9例，年龄（57±17）岁。22例术前行增强CT及普美显MRI均显示病灶为单发且局限于肝Ⅷ段，大小为（5.7±2.5)cm，根据《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》确诊分期均属于CNLCⅠa期。22例中合并慢性乙型肝炎10例、肝硬化7例、非酒精性脂肪肝4例、慢性丙型肝炎3例，合并高血压4例、糖尿病2例，有重度饮酒史2例，均无腹部手术史。术前1周测得14例患者凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）98～1208mAU/ml,6例患者甲胎蛋白20～246μg/L,1例患者ALT45U/L,22例的碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素、白蛋白及凝血酶原活动度（PTA）均正常，术前肝功能评估均为Child-PughA级。

二、手术方法

1.术前准备

术前对22例患者行心脏彩色多普勒超声检查（彩超），评估心肺风险，完善吲哚菁绿试验（15min滞留率均小于10%），采用增强CT三维重建计算残余肝体积与标准肝体积比值（剩余肝体积比）为84%～113%。要求患者术前6h禁食固体食物，术前2h禁饮。

2.手术体位及Trocar孔布置

采用气管插管全身麻醉，常规取仰卧分腿位、头高脚低，建立二氧化碳气腹。腹腔镜操作采用5孔法：首先取脐下2cm建立观察孔，主操作孔位于正中线偏右3cm剑突与脐连线中点；副操作孔位于右侧锁骨中线主操作平面。主刀医师站于患者双腿间，第一助手站于患者左侧。

3.第一肝门处理

离断肝圆韧带和镰状韧带并向头侧牵拉，常规切除胆囊。向左侧牵拉胆囊管，自右侧分开肝十二指肠韧带前后层腹膜，显露门静脉右支后向上继续解剖门静脉的右前、右后支（图1A）；循胆囊动脉解剖出右肝动脉，同法继续向远端分离出肝动脉的右前、右后支（图1B）；对门静脉和肝动脉二级分支留置预阻断带并将其悬吊。

4.离断肝实质

于腹腔镜超声引导下在肝表面标记肿瘤范围和中心位置，同时标记肝中静脉走形。阻断右前门静脉和右前肝动脉，显露缺血线（图1C），必要时以Pringle法间断阻断入肝血流，阻断模式为“15min+5min”，在半肝缺血线的右侧自腹侧向背侧、足侧向头侧劈开肝脏，显露肝中静脉Ⅴ段属支，沿肝中静脉Ⅴ段属支向上解剖，显露肝中静脉主干全程（图1D）。在肝中静脉Ⅴ段属支的下方找到右前叶肝蒂主干，在分叉处上方显露Ⅷ肝蒂并于根部结扎（图1E），标记缺血线（即S5/8、S7/8分界，图1F），向头侧继续离断肝中静脉Ⅷ段属支，全程显露肝中静脉，离断Ⅷ段肝蒂。沿缺血线（S5/8分界）自左离断肝实质至右肝静脉主干，再沿右肝静脉根部从头侧向尾侧离断肝实质，遇到肝右静脉的Ⅷd属支予以结扎离断（图1G），再沿下腔静脉的腹侧面、右肝静脉和肝中静脉主干之间完整切除Ⅷ段（图1H）。

图1腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术主要步骤

用5-0prolene线缝扎Ⅷ段肝蒂及肝静脉筛孔，麻醉医师通过升压、补液等手段升高中心静脉压，再次评估创面出血情况，对肝断面彻底止血、覆盖止血材料，留置引流管，将标本装入标本袋后经耻骨上横切口取出标本。

5.术后处理

常规予护肝、护胃、补充白蛋白、抗感染及营养支持等处理。患者于术后6h可进食流质饮食，24h可下地活动。

三、观察指标

术中观察指标：手术时间、术中出血量、第一肝门阻断时间。术后恢复评估指标：术后肝功能相关指标和凝血功能恢复情况、术后并发症情况、术后住院时间。随访：采用定期门诊复查和电话联系进行生存随访，定期进行影像学评估，随访截至2020年11月。

四、统计学处理

采用SPSS22.0分析数据，符合正态分布的计量资料以描述，术前术后比较采用配对t检验；偏态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，术前术后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

22例术程均顺利，无中转开腹或围术期死亡者，手术时间186(92,203)min，术中出血量100(50,200)ml，肿瘤大小为（6.2±2.3)cm，肝切缘宽度为（1.9±0.4)cm。术中对14例实施了Pringle法阻断入肝血流，肝血流阻断时间为（28±6)min。22例术后住院时间为（12.1±2.2)d。22例术后病理检查均为肝细胞癌，肝切缘均阴性。

二、术前与术后第3日肝功能指标比较

与术前比较，22例术后第3日的ALT、总胆红素均上升，甲胎蛋白、ALP、PTA和白蛋白均下降（P均<0.05），见表1。术后第6～9日22例的肝功能指标均恢复至正常水平。

三、术后并发症

术后并发右侧少-中量胸腔积液8例，其中4例因气促行右侧胸腔穿刺引流。术区积液合并感染2例、胆漏1例，均行穿刺引流后治愈。ClavienDindo并发症分级系统分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（Ⅲa、Ⅲb）、Ⅳ、Ⅴ级并发症发生率分别为13.6%(3例）、4.5%(1例）、31.8%(7例）、0%、0%。

四、术后随访

22例随访时间为22(14,29）个月，均无死亡者。随访期间10例出现肝内局部复发，复发时间28(10,31）个月，予以介入、消融治疗。术后1年内复发率和3年内复发率分别为18.2%(4/22）、45.5%(10/22）。

讨论

有学者认为，解剖性肝切除应包括以下4步：首先对目标肝蒂行吲哚菁绿染色和选择性血流阻断来获取肝切面；循此边界进行肝实质切除；并在根部结扎目标肝段Glisson蒂；手术完成后要求肝断面暴露回流肝段的主干静脉[10]。同理，规范的解剖性肝Ⅷ段切除需要在根部结扎Ⅷ段腹侧支和背侧支的肝蒂，创面显露右肝静脉和肝中静脉根部及下腔静脉。目前腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除术的主流做法是以术中超声在肝表面定位肝中静脉和Ⅷ段肝蒂的方法，但要求术者具有较高的术中超声操作水平。由于Ⅷ段肝蒂深藏于肝实质内，位置较深，在极其有限空间中精准结扎所有肝蒂相对困难。

既往的解剖研究显示，右前叶肝蒂主干走行在胆囊床颈部深面、肝中静脉Ⅴ段属支的下方，与正中裂有交叉[11]。另外，Ⅷ段肝蒂被分为主干型和分支型，包括腹侧支、背侧支以及外侧支，术中可直接结扎肝蒂主干或将分支逐一结扎[12,13]。我们实施的腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术，能充分显露右前叶Glission蒂主干，明确结扎肝蒂根部Ⅷ段，特别是当Ⅷ段肝蒂属分支型时，可以有效地避免遗漏分支，从而进行更为精准的肝段切除。另一方面，预先鞘内解剖右前叶入肝管道，对右前叶行选择性区域血流阻断，对肝功能和胃肠功能影响小，本研究中的22例患者肝功能指标于术后第6～9日便可恢复正常，有助于术后快速康复，缩短了术后住院时间。与此同时，从尾侧入路劈开肝中裂可全程显露肝中静脉，再从头侧经肝静脉入路可显露右肝静脉，完全符合腹腔镜视角。

表1术前、术后第3日肝功能指标及AFP比较

也有学者从肝下缘开始，自足侧沿半肝缺血线劈开肝实质，直接寻找肝中静脉的主干，但容易损伤肝静脉的属支，导致肝脏淤血，有时候甚至需要扩大切除范围。我们的经验是切除胆囊后，在胆囊床附近用超声刀缓慢切开肝实质，首先会遇到Ⅴ段回流至肝中静脉属支，自末梢支向主干方向逐渐寻根而上，找到肝中静脉的主干，肝中静脉右侧属支不断扎，然后在肝中静脉正上方切开肝实质，可避免损伤肝中静脉属支，预防亚肝段淤血的发生。在全程显露肝中静脉时，需要麻醉医师采用低中心静脉压技术以密切配合，否则肝静脉筛孔将发生大出血，在腹腔镜的有限空间内也不利于缝合。而且，经正中裂入路所遇肝内管道少，加之腹腔镜放大效应，切开肝实质后可精准结扎微小管道，大幅度降低术后出血和胆漏等并发症的发生率，本研究中的22例患者出血量较少、手术时间较短。

我们采用经正中裂入路相比头侧入路更不容易压迫到肿瘤，且选择性行右肝前叶区域阻断，降低了肝癌经门静脉转移的概率，而且22例患者的病灶切缘均为宽切缘（切缘超过1cm），术后1年内复发率为18.2%，李自慧等[14]的回顾性研究显示解剖性肝切除术后的早期复发率为26.5%，相比之下本组22例患者的预后较好。然而，经正中裂入路创面偏大，需要术者熟练掌握腹腔镜肝切除技术，具备较强的损伤控制能力。

随着医学影像和数字医学的不断发展，肝外科医师可以充分准确地掌握肝内管道的走形和变异，另外术中超声的技巧不断被临床医师所掌握，再加上日益完善的肝切除技术、血管外科技术，腹腔镜肝Ⅷ段切除术在将来或会被广泛采用。针对合适的病例，术前做好充分的肝功能评估，依靠三维重建制定严谨的手术计划，掌握精准肝切除理念和拥有丰富腹腔镜肝切除经验的肝外科医师，是手术安全的保障。总之，现阶段实施腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除仍是一大挑战，我们采用的经正中裂入路方式，手术视野范围广，操作相对简单，手术效果尚可，用于肝癌患者具有一定的可行性。

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