崔邦胜，广州中医药大学硕士研究生导师，师承岭南骨伤名医黄枫教授，为第六批国家级名老中医学术经验传承人。其从事骨科临床工作多年，在中西医结合医治骨伤疾病的临床实践中，在对急性痛风性关节炎（Gouty arthritis,GA）的诊治中建立了独特的诊疗理念。作者有幸跟随崔邦胜教授在临床中学习其对于急性GA的治疗经验，现介绍如下。

痛风是由嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄异常引起，随之血尿酸增多，尿酸盐沉积于关节、滑膜，病程迁延反复发作形成痛风结石，进而影响多关节功能活动、造成多脏器损害的疾患。痛风急性发作引起GA，依次在踝、膝、腕、指、肘出现红肿热痛的症状，多见于第一跖趾关节。随着人民生活水平的改善、饮食结构的多样化，GA发作的概率也在逐渐递增。崔邦胜教授特别强调，岭南地区人群有喜食宵夜的习惯，其症状多在夜间发生并加重，严重者影响关节肢体活动，对生活产生一定的影响。

中医学对痛风的认识，最早要追溯到《黄帝内经》，其中所载“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，描述痛风是由风寒湿侵袭人体所致。随着历史的更迭，诸代医家进行进一步的探索与发现，对痛风的论述也是众说纷纭。其中最具说服力的则是国医大师路志正首先将西医的GA称为“痛风痹”，并认为其“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，终于肝肾”[1]。到了近现代，理论与临床广泛深入结合，国医大师朱良春研究并提出的“浊瘀痹”与“湿热痹”等理论，更是将痛风的发病机制体现得淋漓尽致[2]，深受众多医家的认可与追捧，在临床中起到了一定的指导作用。崔邦胜教授在临床中也受到朱老的启发，不断传承创新，对急性GA有了独到的治疗理念。

1、痹证诊疗首重病因病机 遵循三因制宜学说

现代医学已明确认识到GA的主要致病原因，与高尿酸血症、高嘌呤饮食、饮酒、遗传、环境因素、寒湿等有密切关系[3]。同时，越来越多的报告表明，GA与肥胖、原发性高血压病、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗等有密切关系，而这些疾病的发生大多与过度食用膏滋、厚味等有关[4]。崔邦胜教授自幼身处岭南之地，对此地人群生活起居颇有了解，行医数载，接待的患者遍布岭南各地。崔邦胜教授秉持中医整体观念、辨证论治的思维，对GA患者进行深入分析，总结出易患GA的主要原因分为三个方面：地域、饮食、体质，这与《黄帝内经》所述“三因制宜”颇有异曲同工之妙。自此崔邦胜教授对岭南地区人民所患急性GA的辨证更加全面，治法更加完善。

1.1 因地制宜

崔邦胜教授认为中国地域辽阔，不同地域气候不同，如北方长年多风少雨、气温低骤。相对于四面环山的西北地区来说，东南地区面对大海，地势低洼。《黄帝内经》有云：“东方之域……鱼盐之地，海滨傍水……西方者，金玉之域，沙石之处……南方者……阳之所盛处也”，岭南地区南部临海，河流纵横，地貌千姿百态；四季转换不明显，夏长冬短，气候炎热多雨，常年温暖湿润多风，大部分地区为亚热带季风气候，而且每至夏季受台风影响较多，导致气候呈现出多风、潮湿、酷暑难耐的特点。《瘟疫论》指出岭南地区的气候特点为“南方卑湿之地，更遇久雨淋漓，时有感湿者”，《医碥》也曾提到：“岭南地卑土薄……地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，肢体重倦”。岭南地区的人民长期居住在如此湿热郁蒸的环境中，长年饱受地域气候影响，湿热之气源源不断侵袭并于体内过度蓄积化邪，日久化生湿热浊毒，流窜体内，难以祛除，使得湿困脾乏。故崔邦胜教授认为岭南地区的人以脾胃湿热为主，所患痹证更多呈一派湿热之象。

1.2饮食不节为痹证的发病诱因

崔邦胜教授认为，对于岭南地区痛风患者而言，饮食结构的影响显而易见。岭南地区多沿海，古语有云：“靠山吃山，靠海吃海”，食物以海产品为主。海鲜不仅蛋白含量高、脂肪含量少，而且营养物质丰富，为众人所喜爱追捧，但大多属于“白肉”，性质寒凉，过食易出现湿困脾土的现象。日久过度的食用，使脾胃运化功能失常，痰湿聚生。更多的人因岭南气候湿热，喜好饮酒，啤酒甚至更加寒凉，如此大大加速急性GA的发作。海鲜中含有嘌呤和苷酸两种成分，啤酒中含有维生素B1，三者结合产生的反应使体内的尿酸含量迅速增加，尿酸不能及时排出，沉积形成结石，严重者会使患者关节疼痛，影响肢体活动，无法行走。《素问·上古天真论》中提到：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，强调过度的饮食不节，会有损脾胃。自此崔邦胜教授则明确说明，身居岭南潮湿多雨之地，若要避免急性GA的发作，则要做到规律饮食、清淡饮食，忌肥甘厚腻及饮酒。

1.3 先天体质为痹证发病的关键原因

体质是人体先天禀赋之精同后天脾胃化生之精共同作用的结果。明代张景岳在《景岳全书》云：“自外而感者，以阴寒水湿雨雾之气，或坐卧湿地……自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛”。即使先天体质不同，同处湿热多雨之地，同有嗜膏粱厚味之饮食习惯，在后天的影响下，难免会渐渐出现同样的病情症状。崔邦胜教授在临床观察中总结发现，痛风患者大多为40岁以上中老年男性，其因饮酒、嗜食海鲜厚味，多为湿热体质；望形体较多偏胖或苍瘦，面垢较油光，舌质偏红，舌体多有齿痕、舌苔黄腻；诉平素易有口苦口干、身体困重疲倦、大便燥结或黏滞、小便短赤等症；脉象多滑数，发病时关节红肿、热痛非常明显，多伴有关节活动障碍，甚至关节畸形等症状，对患者生活造成一定的影响。崔邦胜教授认为，随着生活质量的提高，更多的患者因工作繁忙，无暇进行身体锻炼，加之饮食失节，嗜酒，嗜食海鲜、宵夜，体内湿热愈发蕴积，加快痛风的发作。适当的无氧体育活动，比如平板支撑等，较跑步能减少膝踝关节的损伤，同时促进体内水湿运化，减少痛风发作。

2、对于痹证坚持内外兼治原则

崔邦胜教授根据GA患者的体质、所处环境、饮食习惯三个方面分析归纳，总结出急性GA的发病原因以患者身居湿热之地、饮食失节，久之湿热蕴积为主，再加上部分患者素体脾虚，终致浊毒化生，久久不愈，当以清热祛湿、化浊通痹为首要治疗原则。崔邦胜教授在多年的临床实践及学习创新中完善出以朱老泄浊化瘀方煎服为主，配合关节外敷伤科黄水，再辅以中医药膳治疗急性GA的方案，充分彰显了中医内外兼治的思想，以及中医药膳同源理论。在传承的基础上，不断创新完善治则治法，临床效果显著。

2.1 引经据典 善用经典方药

崔邦胜教授在治疗急性GA方面深受国医大师朱良春的影响，临床中所施泄浊化瘀方就来自朱老的经验方。20世纪90年代，朱老凭借多年临床治疗痛风经验，提出了“浊瘀痹”理念，使中医对痛风的认识迈出了历史性的一步，不仅弥补了古代医家对痛风认识的缺陷，而且对痛风的病机有了新的阐释，认为浊瘀内阻是痛风的主因，考虑脾肾不足才是根源。到了崔邦胜教授这一辈，进一步分析浊瘀内阻和脾肾不足对痛风的影响，与地域、饮食、体质有着紧密的联系。朱老曾再三强调在急性GA发作的过程中，浊毒瘀结内生，导致脾肾功能不足，是发病最根本的原因，所以调益脾肾是治疗急性GA的关键所在。崔邦胜教授则认识到朱老更深层次的寓意，肾为先天之本、主水液，脾为后天之本、主运化，治疗的最终目的不仅在于改善脾肾功能，更需要不断地关注对先后天产生持续影响的地域、饮食等因素。

朱老研发的痛风方，其主要作用为“泄浊化瘀、调益脾肾”，相对于一般临床所应用的清热化湿、活血止痛的药物而言，减少了对脾胃的损害。痛风方中以土茯苓、萆薢、威灵仙为君药，三药联合起到清泄浊毒、通利关节、通络止痛之效。泽兰、泽泻、薏苡仁、车前子为本方臣药，因其均有利尿作用，使浊毒泄利，从小便出。朱老作为虫类药专家，在本方中佐以地龙、土鳖虫等虫类药物，增强了泄化浊瘀、化瘀散结的功效。崔邦胜教授基于传统和现代临床科学两种角度对朱老痛风方进行研究与解读。崔邦胜教授在翻阅古籍时发现，历代诸家对土茯苓的认识较广泛，时至今日最新版《中华人民共和国药典：一部》[5]记载土茯苓有“解毒，除湿，通利关节”的作用，汇聚了本草典籍中的功效。现代药理[6]发现土茯苓的有效成分中含有白藜芦醇，有着抑制黄嘌呤氧化酶活性的功效，从而增强机体的抗氧化能力，减少嘌呤类的分解，最终达到抑制尿酸的作用。《神农本草经》中记载萆薢“味苦，平，主腰背痛，强骨节，风寒湿，周痹”，详细描述了其功效。肖扬等[7]在对高尿酸血症小鼠进行的实验中发现，萆薢成分中的总皂苷有着降低由尿酸钠或酵母膏而引起的高尿酸的作用。崔邦胜教授发现唐代的古籍中特别强调威灵仙“祛风、通经络、止痛”三大功效。在目前临床药理中[8]发现，威灵仙有明显的抗炎镇痛的作用。崔邦胜教授认为朱老将土茯苓、萆薢、威灵仙三药为君，可充分促进尿酸排泄。泽泻、泽兰、车前子在历代古籍中都记载有利尿的功效，崔邦胜教授认为朱老将此三种药物共为臣药，是考虑患者体内湿气蕴积，浊瘀阻塞，通过利尿的作用，一方面消肿利湿，另一方面促进尿酸的排泄。在辨证施方中，此六味药君臣相伍不可或缺，针对患者出现的不同症状，可辨证施药。如湿热蕴积，郁遏化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等；疼痛较重者配伍全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿较甚者，加僵蚕、白芥子、胆南星等化痰药，可加速消肿缓痛；如关节僵肿，结节坚硬者，加蜣螂、蜂房等可破结开瘀、软坚消肿。崔邦胜教授在临床中治疗急性发作期的痛风，在领悟朱老用药思路的同时，也不断地分析实践，如在剂量上考虑可加重土茯苓、萆薢之用量，并依据证候之寒热的不同，配用生地黄、知母等清热通络；或加制川乌、草乌、川桂枝等温经散寒；体虚者，可加以熟地黄、补骨脂、骨碎朴等以补肾壮骨。

纵观此方，诸药配伍，共奏泄浊化瘀之效。在临床诊治中崔邦胜教授强调辨证施方，特别注重脾失健运、湿热下注的患者则配伍四妙散加减，方中黄柏清热燥湿、苍术燥湿健脾、生薏苡仁渗泄湿浊，加强清热利湿活血的功效。

2.2 承古拓新 勤于开发新药

崔邦胜教授强调治疗急性GA，除了辨证应用内服中药，同时配合中药制剂外敷，做到内外兼治，对疾病的治疗可起到事半功倍的效果。其在临床中所外敷的伤科黄水为岭南佛山骨伤独创，成分包含苦参、黄连、黄柏、栀子、紫草等中草药，功效：清热燥湿、凉血止血、消炎止痛，能够治疗湿热瘀毒所致之痹证。早在《医学源流论》中就有提出：“使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络……较之服药尤有力，此至妙之法也”，突出了外敷药物的重要作用。

现代药理学[9,10]发现将伤科黄水冷敷于患关节表面，一方面可收缩局部血管，减少血管的通透性和加快组织的新陈代谢，使组织水肿现象得到有效缓解；另一方面，软组织在冷却后神经末梢的敏感度也能降低，减缓痛觉神经的传导，产生有效的镇痛效果，从而使关节的肿胀减轻，关节疼痛症状也随之减轻。梁建亮等[11]采用伤科黄水治疗急性GA患者的有效性和安全性在临床中得到了更多的证实。伤科黄水治疗急性GA的效果显著，得到了岭南医家的普遍认可。

2.3 药食同源 防病先调饮食

上工治未病，以防为先。《素问·脏气法时论》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”，提出要注意合理的饮食调养，使精气充盈，同时利用药物攻邪治病。崔邦胜教授在临床中充分发挥中医药食同源理论，在治疗急性GA中，起到未病先防、已病防变的作用。其将百合、车前子、玉米须三种药材按一定剂量熬制成的茶饮可起到降尿酸、预防痛风发作的作用。现代药理研究[12,13]发现百合成分中含有秋水仙碱，车前子具有降尿酸的作用。玉米须在民间应用广泛，蒋一强等[14]发现玉米须具有抑制草酸钙结晶形成的作用。三者合用，可在日常生活中预防痛风的发作，亦可在急性GA发作时缓解症状。取车前子、百合各30 g，玉米须60～120 g，水煎取汁，每日1剂，饭前分服2～3次，平时也可正常泡水饮用。如今药食同源在临床中广泛应用，充分体现了中药材在生活中的治疗性与预防性，特别是临床中针对急性GA的治疗凸显了其独特的效果与安全性[15]。

3、验案举隅

患者叶某，男，52岁，2022年5月5日就诊于广州中医药大学顺德医院骨伤二科门诊。主诉：右踝关节疼痛活动受限4 d。刻下症：患者身体肥胖，面部油垢长痘，口中黏腻、发苦，大便不爽，小便短黄，右踝关节肿胀疼痛，关节活动受限，舌淡红、苔厚黄腻、舌边有齿痕，脉滑。患者因平素饮食不节，饮酒过度。既往右踝关节疼痛间歇性反复发作，测尿酸值升高，未影响肢体活动，自行服用秋水仙碱后，痛感改善，期间不定时服用降尿酸药物，症状反反复复，也没有按时监测尿酸水平。此次症状发作，由过食海鲜啤酒加重，影响肢体活动，服用药物后未见好转。门诊尿酸检测512.44μmol/L。西医诊断：急性GA。中医诊断：痛风（湿热蕴结证）。崔邦胜教授遂予泄浊化瘀汤合四妙散加减：车前子30 g，土茯苓60 g，萆薢20 g，威灵仙30 g，百合30 g，泽泻15 g，泽兰15 g，黄柏15 g，苍术15 g，忍冬藤30 g，玉米须30 g。共3剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚分服，每次100 mL。予降尿酸茶饮：玉米须60 g，车前子30 g，百合30 g。共3剂，每日1剂泡水温服（忌睡前服用）。予伤科黄水油纱夜间外敷右侧膝关节肿胀部位，早起取之。并嘱患者清淡、低嘌呤饮食，忌饮酒。患者于5月8日二诊，右踝关节疼痛的程度较以前有所消除，关节活动的情况有所改善。面部痤疮部分消退，小便正常，大便不爽，舌红、苔薄黄腻，边界齿痕不清，患者自诉口服药物和茶饮未见异常，外敷伤科黄水，踝关节未见异常过敏反应。查血尿酸降至358μmol/L，在原方基础上加秦艽15 g、土鳖虫10 g，并嘱患者注意规律饮食，忌高蛋白、高嘌呤饮食，适度运动，控制体质量。5月12日三诊，患者面部干洁，痤疮消退，右踝关节未见红肿热痛，肢体活动正常。大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。停口服中药与伤科黄水油纱外敷，嘱规律服用降尿酸茶饮，戒酒、规律饮食、适量运动、控制体质量，定期复查血尿酸水平。

按语：患者久居多雨潮湿之地，自身体型肥胖，平素因工作需要，多食海鲜等高嘌呤食物，饮酒过度，导致脾胃受损，湿浊内生，郁而化热，痹阻关节经络，不通则痛，发为该病。初诊时患者症状较重，一派湿热之象，血尿酸值增高，右踝关节疼痛明显，影响肢体活动，使用泄浊化瘀方合四妙散加减配伤科黄水外敷、温服降尿酸茶饮，旨在使患者右踝关节疼痛症状迅速消除，肢体活动恢复正常。患者二诊时右踝关节肿痛改善，湿热病症减轻，复查尿酸值下降，此治疗方案继续执行。三诊时，察舌脉、症状恢复正常，停中药内服、外敷，继续嘱按时饮用降酸茶饮，预防痛风再次发作。

4、小结

崔邦胜教授认为，根据患者体质，以辨证论治为原则，综合考虑GA为本虚标实之病，根据患者的体质、生活饮食习惯方面辨证，根本在于脾虚湿盛、饮食不节，暂时的药物治疗只能缓解最初的疼痛，此病是一种需要长期规范治疗的疾病，虽不能根治，但可预防再发加重。加强对患者痛风健康教育，嘱生活中规律饮食，避免高蛋白、高嘌呤饮食，忌烟、酒，大量喝水，适当运动，控制体脂率，以降低痛风反复发作的频率。

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文章来源:王再英,冯锡文,林曼滢,等.崔邦胜教授治疗急性痛风性关节炎经验[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(21):64-67.