早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)是女性在40岁之前出现卵巢功能减退的临床综合征，主要表现为月经异常、生育能力下降及低雌激素症状如潮热、盗汗、阴道干涩等[1]。卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)是POI的终末阶段，2016年有学者提出用POI取代POF,旨在早诊断、早治疗，将治疗关口前移[2]。POI的全球发病率为3.7%[3],中国发病率为2.8%[4]。POI患者平均生育年限(从初潮至闭经)约10年，从出现月经紊乱发展至闭经平均1～2年[5]。随着POI的发病率升高和年轻化趋势，女性的生育能力面临严峻挑战。现代医学认为，POI的发生主要与遗传、免疫、医源性损伤、盆腔炎等感染性疾病及其他相关因素如环境、心理因素等有关[6]。由于POI发病原因的多样性，目前临床治疗本病仍缺乏最佳干预策略，性激素补充疗法虽然可以改善患者低雌激素症状，但是对卵巢生殖功能无改善作用[7],对于有生育需求的患者除改善临床症状外，提高生育能力成为亟待解决的问题，多采用促排卵治疗[8]和体外受精胚胎移植技术(IVF-ET)[9]。近年来，中医药特别是针灸在改善卵巢功能方面显示出良好的疗效[10-11],在欧洲人类生殖与胚胎学学会(EHSRE)指南[2]和中国专家共识[12]中均提及应用针灸治疗POI。

崔瑾，教授，主任医师，博士研究生导师，国家中医药管理局高水平学科《针灸学》学科带头人，第7批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。崔教授在针灸治疗不孕不育方面具有丰富的临床经验，认为卵巢功能减退性疾病以虚(肾虚、脾虚和血虚)为本，以“瘀”(肝郁、血瘀、痰湿阻滞)为标，临床治疗以补虚达“瘀”为核心，采用针刺配合竹技药灸进行组穴处方，临床疗效显著。本文围绕POI的病因病机和治疗特点，阐述崔教授诊治POI的临床经验。

1、病因病机

POI并无直接对应的中医病名，从其临床症状看，属于“血枯”“经闭”“不孕”等疾病范畴。《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”论述女性月经来潮的生理过程。人体发育到特定年龄，天癸逐渐成熟，肾蕴藏的生殖之精按时开泄，月经按时来潮，此时女子有了孕育后代的条件。崔教授认为，POI病位在胞宫，与肝、脾、肾密切相关，病因病机错综复杂，以虚为本，以“瘀”为标，本虚标实，虚实夹杂，多为肾虚、脾虚、血虚等虚证与肝郁、血瘀、痰湿阻滞等“瘀”证先后致病，且互为因果。

1.1 以虚(肾虚、脾虚和血虚)为本

《女科辑要》曰：“肾气未盛，癸水未足，则不生欲念也，迨肾气衰，癸水绝，则欲念自除矣。”描述女性生殖功能在肾气盛与衰状态下的变化。肾为先天之本、藏精、主生殖，在月经的产生过程中起主导作用。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行……血海枯竭，病名曰血枯经绝。”脾胃为后天之本，经水得行，既依赖于肾的先天生殖之精，又要得脾胃运化水谷之后天精气的滋养，先后天相辅相成，精血相互资生，充养冲任胞宫，则经水按时而来。《格致余论》载：“精成其子，血成其胞，胎孕乃成。”冲任失调，胞宫阴血失常，则胎孕难成。肾精亏虚，脾胃虚弱，经血乏源，最终导致精亏血虚，胞宫失去濡养而闭经、不孕。

1.2 以“瘀”(肝郁、血瘀、痰湿阻滞)为标

女子以肝为先天，肝疏泄有常，气机通畅，则经行有时。《傅青主女科》言：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”若肝疏泄失常，气机郁滞枢转不利，则冲任失调，滋生痰饮瘀血，引发闭经、不孕。女子以血为本，若血虚、血瘀可致胞宫失于濡养，经水失时，胎孕无门。《陈素庵妇科补解》云：“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八。”若瘀血阻滞胞脉，导致冲任不畅，男女两精不能相合，则女子难以摄精成孕。当人体津液输布代谢异常时，易产生痰湿，阻碍气血运行。《女科切要》提出：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”体内痰湿壅盛，闭阻胞脉，导致气血运行障碍，不能濡养胞宫，则闭经、不孕。

2、诊疗特色

崔教授认为，POI以虚为本，以“瘀”为标，互为因果，本虚标实，虚实夹杂，其在治疗时重视针、灸结合，运用针刺配合竹技药灸以达补脾肾不足、通气血瘀滞之功，最终使阴阳调和、气血通达，开胞胎之门，调经种子。

2.1 辨证取穴

《女科辑要》云：“求子全赖气血充足，虚衰即无子。”崔教授在针灸选穴过程中，重视扶正补虚、调理气血、安神定志。

(1)调脏腑以扶正补虚

崔教授治疗POI善用前后配穴，以阴阳同调、扶正补虚。中脘作为八会穴中的腑会，能调理脏腑功能，中脘又是胃的募穴，是补益后天脾胃功能的重要穴位。关元主封藏一身之真元，可补肾培元、补养精血。足三里是胃经的合穴，可补益脾胃、调畅气血。三阴交是足三阴经的交会点，既有补肾健脾疏肝之功，又有补益气血之用。太溪、太冲两穴合用，可疏肝补肾、理气调经。《医学入门》载：“肾俞主诸虚，令人有子。”针刺肾俞可益肾精、补肾气。背俞穴是脏腑之气血输注于腰背部的腧穴，现代研究认为，针刺背俞穴可影响脊神经前后支，通过神经体液调节影响交感神经末梢释放化学物质[13]。崔教授治疗POI时，重用五脏背俞穴以补益五脏气血。以上诸穴合用，共奏调理脏腑、扶正补虚之功，使精血充沛，为女子孕产提供物质基础。

(2)理气血以调经种子

崔教授重视局部用穴，体现了“腧穴所在，主治所在”的针灸处方思想。天枢位于腹部，有疏调下焦气机、调经理气之功。子宫为经外奇穴，邻近胞宫，温针灸子宫可以直接刺激局部子宫及卵巢，促进卵泡发育[14]。大赫位于下腹部，能调理冲任、疏通下焦、温补肾阳。八髎作为治疗不孕症的要穴，位于腰骶部，是盆腔生殖器的神经血管汇聚之处，可促进盆腔血液循环[15]。次髎、中髎适对第二、第三骶后孔，其深部有S2和S3神经根经过，与支配卵巢及子宫的神经节段重叠[16]。《傅青主女科》论述：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”崔教授重用腹部的天枢、子宫、大赫，配合腰骶部的肾俞、次髎、中髎，枢转畅通卵巢、子宫、盆腔等局部气血，益气血以达调经种子之功。

(3)清头目以安神定志

《万氏妇人科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”研究显示，不孕症患者易出现焦虑、抑郁等不良情绪[17]。崔教授治疗时重视对患者情志的调节，常选取百会、神庭、太冲等通窍调神。百会为手足三阳、督脉、足厥阴交会之处，针刺之可调气宁心、安神镇静。神庭为足太阳膀胱经、足阳明胃经、督脉之交会穴，针刺之可清头目、宁神志。研究表明，神庭、百会、四神聪深部为大脑额叶、顶叶位置所在，针刺此三穴可改善头部血液循环，对神志起直接调节作用[18]。太冲为足厥阴肝经原穴，针刺之能疏肝解郁、舒缓情绪。诸穴共用，发挥安神定志、调畅气血的作用。

崔教授形成了治疗POI的相对完善的针刺方案，穴组1包括百会、神庭、本神、中脘、天枢、关元、气海、子宫、大赫、足三里、三阴交等穴，穴组2包括百会、四神聪、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、次髎、中髎等，两组穴位交替使用，以达补虚达“瘀”、调经种子之功。

2.2 配合竹技药灸的治疗特色

古人对于刺灸方法的选用灵活多变，常针灸并用，然而目前临床上存在不同程度的重针轻灸现象。竹技药灸是崔教授带领研究团队挖掘的一项民间特色诊疗技术，其在治疗不孕症时重用灸法，将调经助孕外用方与竹技药灸联合起来，结合药物、灸法及穴位三者功效，以调五脏气血、解经脉郁滞。

(1)辨证用药，标本兼治

灸法治疗POI已有悠久历史。《针灸聚英》曰：“女子不月，灸会阴三壮。”灸法作为一种外治法，衍生出隔姜灸、隔盐灸等多种治疗方式，临床适应证广，疗效较好。竹技药灸作为一种民间特色诊疗技术，流传于贵州省金沙县，是一种改良版的隔药饼灸，在隔药饼灸的基础上加用竹圈固定药饼，以更好地凝聚艾火热力、促进药物透皮吸收、减少烫伤[19]。竹技药灸操作简便、安全有效，崔教授常将其用于治疗腰痛[20]、慢性疲劳综合征[21]等。竹技药灸隔衬的药物根据疾病的不同而变化，也常用于不孕症的治疗。关于竹技药灸治疗不孕症的药物处方，崔教授提出以补虚养元、调经助孕为法，将国医大师何成瑶基于“养精育胞”理论结合临床经验创制的调经助孕外用方调制为药饼以行药灸治疗，具体组成为熟地黄、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、党参、黄芪、当归、覆盆子、石菖蒲、香附、川芎、延胡索、细辛、半夏、肉桂等。方中熟地黄养血滋阴，为滋阴补血要药；巴戟天、淫羊藿、菟丝子补益肝肾；当归养血调经；党参、黄芪补脾益气；肉桂为治疗命门火衰要药，可鼓舞气血生长；覆盆子滋养肝肾兼助阳；石菖蒲化湿和胃，宁心安神；细辛、半夏辛温散寒；配伍血中气药川芎、气中血药香附、行一身之气药延胡索以理气活血通经。《理瀹骈文》记载：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”诸药合用，行药灸治疗，共奏补虚养元、活血养血、调经种子之功。

(2)任督并灸，阴阳相合

崔教授应用竹技药灸治疗POI时，灸疗部位常选取任督二脉。任脉、督脉均起于胞宫，与女性经、带、胎、产联系紧密。任脉灸取神阙及其左上、左下、右上、右下共5个施灸点。脐中作为腹壁最晚闭合之处，表皮角质层较薄，其下有丰富的血管和神经末梢，在此处行竹技药灸，药物的药效及艾灸的温热之力能迅速进入血液循环，充分并及时发挥作用[22]。督脉灸选用大椎至腰阳关段施灸，以温肾壮阳、通利血脉。朱丹溪在《格致余论·受胎论》中言：“阴阳交媾，胎孕乃凝。”一个完整的受孕过程要求阴阳结合道路通畅，灸法可振奋阳气、化瘀通络，使水湿得化，瘀滞得通，胞脉疏通[23]。腹为阴，背为阳，两组施灸部位交替使用，使阴阳和、冲任调、胞宫盛、胎孕成。

3、验案举隅

患者，女，34岁，2023年4月12日初诊。主诉：正常性生活未避孕未孕3年余。现病史：夫妻正常性生活未避孕未孕3年余，近1年月经周期延长，3～6个月一行，月经量少，经色黯，经期变短，2～3 d结束。患者有生育要求，于2023年1月11日于贵州省人民医院就诊，男方生育指标回示无异常，患者查基础性激素(经期第2日)示：促卵泡激素(FSH)26.6 IU/L,促黄体生成素(LH)19.5 IU/L,雌二醇(E2)132.4 pmol/L,考虑患者为早发性卵巢功能不全，行IVF-ET干预，取卵4个，受精1个，移植胚胎1个，未着床，患者希望应用针灸治疗。刻诊：患者面容憔悴，神疲乏力，睡眠欠佳，多梦，食欲不振，平素有头晕、心烦易怒、乳房胀痛等症，二便可，舌质淡，苔薄白，脉细弦。既往史：无特殊。过敏史：否认药物、食物过敏史。家族史：否认。2023年4月12日(经期第2日)查基础性激素示：FSH 28.3 IU/L,LH 15.6 IU/L,E2112.8 pmol/L。抗缪勒管激素(AMH) 1.02 ng/mL。妇科超声示：内膜厚5 mm, 窦卵泡计数(AFC)双侧有4个，子宫及双侧卵巢缩小。西医诊断：早发性卵巢功能不全。中医诊断：不孕症(脾肾不足兼气滞血瘀)。治则：补虚达瘀，调经种子。①针刺治疗。第1组穴位：仰卧位，取百会、神庭、本神、中脘、天枢、关元、气海、子宫、大赫、血海、足三里、三阴交、太冲。针刺深度及角度：头针要求平刺，深度为20 mm左右，体针行直刺，针刺深度为25～40 mm。针刺得气后，留针30 min。第2组穴位：俯卧位，取百会、四神聪、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、次髎、中髎。次髎、中髎要求刺至骶后孔中，针刺深度为50～60 mm, 其余穴位针刺深度及角度同前。针刺得气后，留针30 min。②竹技药灸。第1组灸：任灸神阙及神阙左下、左上、右下、右上5个点。第2组灸：督灸大椎至腰阳关。竹技药灸操作过程：将调经助孕外用方中的中药材全部混合后研粉，过120目筛，密封、避光、常温保存备用，取15 g药粉、25 mL白酒混合，调匀后装入药灸器具内，压制成厚度约1.5 cm的药饼(此为一个竹圈盛药量);将制作好的药饼置于竹圈内，每3 g艾绒制作成1个艾炷，将制备好的艾炷置于药灸器具内的药饼上，点燃进行预热至燃尽(约12 min),预热完成后药灸器具即是一个药灸煲，取出燃尽的艾炷，置入新的艾炷并将药灸煲置于选取穴位，艾炷燃尽后易炷，每穴各灸3壮，施灸过程中以患者感透热为佳。施针的同时进行竹技药灸，每周行针灸3次，两组穴位交替进行。

患者治疗3个月后，于2023年7月14日(经期第3日)复查基础性激素： FSH 11.31 IU/L,LH 6.21 IU/L,E256.67 pmol/L。AMH 1.73 ng/mL。妇科超声示：内膜厚4 mm, AFC为左侧5个、右侧4个。再行IVF-ET干预时取卵6个，受精3个，配成胚胎3个，移植胚胎1个。彩超提示宫内妊娠。

按语：患者因“夫妻正常性生活未避孕未孕3年”就诊，诊断为不孕症。肾乃先天之本，主生长发育和生殖，是人体阴液和阳气的根本。脾乃后天之本，是气血生化之源。脾肾不足，则见月经周期延长、月经量少。胞脉失养，则不能摄精成孕。肝气郁结，气滞血瘀，故月经色黯。肾水不足，虚火上扰心神，故睡眠欠佳、多梦。脾胃虚弱则食欲不振。气血生化乏源，则见面容憔悴、神疲乏力、头晕。肝气不疏，则乳房胀痛、心烦易怒。结合舌脉象，本病可辨为不孕症(脾肾不足兼气滞血瘀证),治以补虚达“瘀”、调经种子为原则，崔教授应用针刺配合竹技药灸治疗，以温通经络、通达气血，调经促孕。

4、小结

POI是严重影响女性身心健康的生殖障碍性疾病，临床表现复杂，病因不清，临床鲜有明确有效的治疗方法。崔教授认为，POI病位在胞宫，与肝、脾、肾密切相关，病因病机错综复杂，多为本虚标实、虚实夹杂，以肾虚、脾虚、血虚等虚证与肝郁、血瘀、痰湿阻滞等“瘀”证互为因果，临床治疗以补虚达“瘀”为核心，针药并用，标本兼治，以补肾健脾兼疏肝达瘀，调畅气血并安神定志，助孕安胎。崔教授的治疗特色为注重3个结合，即补益与通达结合、针灸并重、穴药结合，临床上已帮助多例POI患者顺利妊娠，笔者总结此文以期为同行提供借鉴。

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基金资助:贵州省科技计划项目(黔科合基础-ZK[2023]一般439); 2023年度贵州省卫生健康委员会科学技术基金项目(gzwkj2023-427); 2023年度贵州中医药大学学术新苗项目(贵科合学术新苗[2023]-44号);

文章来源:卢春霞,陈波,黄慧,等.崔瑾应用针灸治疗早发性卵巢功能不全的临证经验[J].中国民间疗法,2024,32(19):112-116.