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经内侧与前侧入路切开复位治疗发育性髋关节脱位临床疗效

2021-03-09 192 上传者：管理员

摘要：目的比较经内侧入路与前侧入路切开复位治疗发育性髋关节脱位的疗效。方法发育性髋关节脱位患儿41例(47髋),均行切开复位手术治疗,其中经内侧入路21例(25髋)为内侧入路组,经前侧入路20例(22髋)为前侧入路组。比较2组手术时间、术中出血量及切口长度。随访39～72个月,比较2组患儿末次随访时髋关节功能临床评估及影像学评估优良率;比较2组术后再脱位、股骨头缺血坏死发生率及再手术率。结果2组患儿年龄、性别比例、患病部位、脱位程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。内侧入路组单髋手术时间[(45.22±8.23)min]、手术切口长度[(3.45±0.60)cm]均短于前侧入路组[(81.62±13.72)min、(7.65±1.25)cm](P<0.05),单髋术中出血量[(4.50±1.93)mL]少于前侧入路组[(21.38±8.63)mL](P<0.05)。2组术后1d发生再脱位各1例,经复位固定后稳定,术后3个月髋关节X线检查结果显示2组均复位良好、稳定。2组末次随访时髋关节功能临床评估优良率、影像学评估优良率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后再脱位发生率、股骨头缺血坏死发生率、再手术率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论经内侧入路切开复位治疗发育性髋关节脱位的疗效与经前侧入路切开复位一致,但手术创伤小、手术时间短、术中出血量少。

关键词：
内侧切开复位
前侧切开复位
发育性髋关节脱位
股骨头缺血性坏死
髋关节脱位
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发育性髋关节发育不良是婴幼儿常见的髋关节疾病,发病率为0.1%[1]。对保守闭合复位治疗不能成功的6～18个月患儿,临床多采用经前侧入路或内侧入路切开复位治疗。但经前侧入路术中剥离组织较多,出血量大,手术时间长。经内侧入路切开复位易导致术后的股骨头缺血性坏死,因切口小,操作有一定难度[2]。本研究比较经内侧入路与前侧入路切开复位治疗发育性髋关节脱位的临床疗效,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2013年1月—2016年6月徐州市儿童医院诊治发育性髋关节脱位患儿41例(47髋),年龄6.5～18个月,均行切开复位手术治疗。入选标准:(1)年龄<18个月;(2)闭合复位失败或经髋关节造影证实髋关节复位不能达到同心圆复位。排除标准:(1)畸胎型髋关节脱位者;(2)髋关节感染后继发髋关节脱位者;(3)合并神经系统疾病或患其他影响治疗效果的疾病者;(4)随访期间失访者。术前依据Tonnis髋关节脱位标准[3]对患儿行脱位分级:Ⅰ级为股骨头骨化中心位于髋臼外上缘垂直线的内侧;Ⅱ级为股骨头骨骺骨化中心位于髋臼外上缘垂直线外侧,但在髋臼外上缘下方;Ⅲ级为股骨头骨骺骨化中心位于髋臼外上缘水平;Ⅳ级为股骨头骨骺骨化中心位于髋臼外上缘水平以上。41例(47髋)患儿依据切开复位手术入路,分为内侧入路组21例(25髋)和前侧入路组20例(22髋)。本研究经徐州市儿童医院伦理委员会批准通过,患儿监护人均签署知情同意书。

1.2方法

2组患儿均由同一医疗组完成手术及随访。内侧入路组:患儿仰卧,髋屈曲外展外旋位,于内收长肌后缘作纵形切口,将内收长肌于起点处附近切断,显露内收短肌及耻骨肌。在两肌间分离并暴露小粗隆和髂腰肌肌腱,将其锐性切断。在耻骨肌与髂腰肌间隙钝性分离达关节囊,保护旋股内动脉分支,“T”型切开关节囊,依据关节囊挛缩情况进行相应松解,清除髋臼内软组织,切除肥厚圆韧带,显露并切断髋臼横韧带。复位股骨头,检查髋关节稳定性,确定复位后髋关节稳定的最佳位置后,缝合切口各层。前侧入路组:髋关节前外侧皮肤采用Smith-Petersen切口或比基尼切口,切开皮下组织和阔筋膜,保护股外侧皮神经,在阔筋膜张肌和缝匠肌间剥离显露髋关节前方,切断股直肌斜头和直头并向远端将其翻转,切断髂腰肌的肌肉和肌腱连接部,“T”型切开关节囊,彻底清除髋臼内填充的脂肪组织、纤维结缔组织及残留的圆韧带。髋臼切迹处切断横韧带。注意保护髋臼内软骨。整复髋关节,切除关节囊多余和松弛部分,间断缝合关节囊。2组术后均行双侧髋关节人类位石膏固定,避免髋关节过度外展。术后3个月拆除石膏,改用支具固定6～12个月。

1.3疗效评价

术后髋关节功能临床评价依据文献[4]:优为髋不痛,无跛行,髋关节活动正常;良为髋不痛,稍跛行,髋关节活动稍受限;中为髋不痛,跛行,髋关节活动明显受限,Trendelenburg征阳性;差为髋痛,严重跛行,髋关节活动明显受限,Trendelenburg征阳性。X线影像评定依据文献[5]标准,观察头、臼形态和相互关系及测量CE角:优为头臼形态正常,CE角>25°;良为头臼中度变形,中心复位,CE角>25°;中为髋臼发育不良,Shenton线连续,CE角<20°;差为半脱位,Shenton线不连续或再脱位。见图1。

图11例发育性左侧髋关节脱位患儿行内侧入路切开复位手术前、后骨盆X线影像

1.4随访

术后随访39～72个月,中位随访时间52个月,第1年每3个月随访1次,之后每6个月随访1次[6],行髋关节X线检查,评价髋关节功能,并记录无菌性股骨头坏死、再脱位再次复位以及髋关节残余发育不良需二次手术矫正情况。

1.5观察指标

(1)比较2组单髋手术时间、切口长度及术中出血量;(2)比较2组末次随访时髋关节功能临床及影像评估优良率;(3)比较2组随访期间再脱位发生率、股骨头缺血坏死发生率及再手术率。

1.6统计学处理

应用SPSS16.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,2组比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;检验水准α=0.05。

2、结果

2.12组患儿年龄、性别比例、患病部位、Tonnis分级比较

2组患儿年龄、性别比例、患病部位、Tonnis分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患儿年龄、性别比例、患病部位、Tonnis分级比较

2.22组手术时间、切口长度及术中出血量比较

内侧入路组单髋手术时间[(45.22±8.23)min]、手术切口长度[(3.45±0.60)cm]均短于前侧入路组[(81.62±13.72)min、(7.65±1.25)cm](t=-6.729、P<0.001;t=-9.593,P<0.001),单髋术中出血量[(4.50±1.93)mL]少于前侧入路组[(21.38±8.63)mL](t=-5.395,P=0.001)。

2.32组髋关节功能临床评估优良率比较

末次随访时,内侧入路组髋关节功能临床评估优良20髋,前侧入路组优良18髋。内侧入路组优良率(80.00%)与前侧入路组(81.82%)比较差异无统计学意义(χ2=0.025,P=0.874)。

2.42组髋关节功能影像评估优良率比较

2组术后1d各有1例发生再脱位,是由于石膏固定时髋关节过度屈伸、内收造成的,重新复位,改变石膏固定位置后稳定。术后3个月髋关节X线检查结果显示,2组均复位良好、稳定。末次随访时,内侧入路组髋关节影像学评估优良19髋,前侧入路组优良17髋。内侧入路髋关节影像学评估优良率(76.00%)与前侧入路组(77.27%)比较差异无统计学意义(χ2=0.011,P=0.918)。

2.52组术后再脱位发生率、股骨头缺血坏死发生率及再手术率比较

2组术后再脱位发生率、股骨头缺血性坏死发生率、再手术率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表22组术后再脱位发生率、股骨头缺血坏死发生率及再手术发生率比较

3、讨论

经前侧入路、内侧入路是闭合复位不成功行切开复位治疗的发育性髋关节脱位患儿的常用手术入路,但手术效果尚存争议[6,7,8,9,10]。经前侧入路切开复位髋关节手术多采用Smith-Petersen切口或比基尼切口分离组织,分开缝匠肌与阔筋膜张肌间隙,切开髂骨骨骺,切断缝匠肌起点、腰大肌肌腱及股直肌肌腱到达关节囊。相较于经内侧入路,经前侧入路剥离的组织较多,术中出血量大,手术时间长,但对于关节囊内外需要松解清除的组织显露更加充分,有利于关节囊重建。此外,经前侧入路可同时行骨盆截骨,对股骨头血液供应干扰较小,更适用于年龄较大需行骨盆截骨的发育性髋关节发育不良患儿。

经内侧入路手术方式具有创伤小,操作时间短等优点,但患者术后常发生缺血性股骨头坏死,以及残余髋臼发育不良而再次手术[2]。Ozkut等[11]应用内测入路手术方式,在暴露髂腰肌及暴露关节囊时分别利用不同的肌肉间隙,减少了术中关节周围的血管损伤,术后股骨头坏死发生率为4.84%,再手术率为3.22%。有研究[12,13]证实,股骨头坏死的发生与术后石膏固定的位置有关,采用人类位石膏固定可避免关节过度外展,减少股骨头坏死的发生。本研究经内侧入路组分离切断髂腰肌时利用内收短肌与耻骨肌的间隙,分离显露关节囊时利用耻骨肌外侧与髂腰肌的间隙,更易打开关节囊,减少了旋股动脉的损伤,并在术后行双侧髋关节人类位石膏固定,避免髋关节过度外展,结果显示,内侧入路组手术时间、切口长度均短于前侧入路组,术中出血量少于前侧入路组,术后股骨头缺血性坏死发生率、再脱位发生率及再手术率与前侧入路组比较差异无统计学意义,表明经内侧入路切开复位治疗发育性髋关节脱位并未增加相关并发症发生率及再手术率,并可减轻手术创伤,缩短手术时间,减少术中出血量。对18个月以下的发育性髋关节发育不良患儿,一般只需行开放复位,而无需行骨盆截骨手术,经内侧入路手术可减少手术时间及术中出血量,且伤口更美观。但本研究股骨头缺血性坏死发生率、再手术率均高于文献[11]报道,可能与本研究病例数较少有关。

术后再脱位是髋关节切开复位后的常见并发症,其发生原因[14]:(1)髋关节自身发育缺陷,如髋臼过于浅小;(2)术中软组织松解不充分;(3)术后石膏位置固定不当,如屈曲、内收过度;(4)脱位分级过高;(5)部分患儿由于拆除石膏固定过早或不恰当的功能锻炼导致术后再脱位。经内侧入路手术切口小,暴露不充分,关节周围挛缩软组织行松解术较经前侧入路受限,且无法进行关节囊的整修缝合,也与术后再脱位有关。但本研究结果显示,2组术后再脱位发生率比较差异无统计学意义。2组各有1例发生术后再脱位,均是由于石膏固定时髋关节过度屈曲、内收造成的,改变固定位置后髋关节稳定。

有研究结果[6]显示,经内侧入路髋关节功能临床评价优良率为80.9%、影像学评价优良率为76.2%,而经前侧入路分别为81.8%、77.3%。本研究结果显示,内侧入路组髋关节功能评估临床优良率为80.00%,影像学评估优良率为76.00%,前侧入路组分别为81.81%、77.27%,2组比较差异无统计学意义,与上述文献报道相符,表明2种手术入路治疗发育性髋关节脱位的效果一致。

本研究结果提示,经内侧入路切开复位治疗发育性髋关节脱位的治疗效果及预后与前侧入路切开复位一致,但可减轻手术创伤,缩短手术时间,减少术中出血量。临床应根据患儿特点及手术操作熟练程度,采用不同的入路手术方式,对脱位位置较高、Tonnis分级Ⅳ级的患儿,应考虑再脱位的风险,可采用前侧入路手术。但本研究为回顾性研究、样本量较少、随访时间较短,尚需扩大样本量等进一步研究证实。

参考文献：

[1]张丽华,陈玮吉,何德荣,等.超声Graf法在婴儿发育性髋关节发育不良筛查中的价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(3):267-269.

[7]牛晨,金蕊,裴晓晨,等.直接前入路全髋关节置换术早期功能康复效果分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2019,33(11):1096-1099.

[8]郭雄飞,王挺,汤立新,等.关节镜下复位固定治疗髋关节盂唇骨性Bankart损伤致难复性髋关节后脱位临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2019,33(12):1191-1193.

[10]朱宇,施新革,王红强.改良Salter截骨术治疗儿童发育性髋关节脱位的临床疗效分析[J].医药论坛杂志,2018,39(9):16-17,20.

[13]宋猛.发育性髋脱位闭合复位3种石膏固定方式术后股骨头缺血坏死发生率的比较[J].骨科临床与研究杂志,2017,2(1):37-41.

[14]吴伟平,李旭,燕华,等.发育性髋关节脱位术后再脱位的原因分析与翻修策略[J].中国矫形外科杂志,2019,27(1):11-15.

孙庆增,沈阳,戚玉东,禚保彪,史迎春.经内侧与前侧入路切开复位治疗发育性髋关节脱位临床疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(03):251-254.