摘要:目的探讨单侧全膝关节置换手术术后输血率变化的影响因素。方法选取2019年1—12月间接受单侧全膝关节置换术后输血患者1079例为病例组,选取2014年1月至2014年12月间接受单侧全膝关节置换术后输血患者852例为对照组。比较两组患者性别、年龄、体重指数、糖尿病、高血压、术前血红蛋白、术前血细胞比容、术前总蛋白、使用氨甲环酸情况、手术时间等指标。结果观察组输血率为5.0%,对照组为23.7%,差异有显著性(χ2=144.83,P<0.001)。单因素分析结果显示,年龄、高血压、术前血红蛋白、使用氨甲环酸、手术时间是影响两组患者输血差异的因素。结论通过合理筛选患者、控制手术时间、使用氨甲环酸,能够减低单侧全膝关节置换术后患者输血率。
全膝关节置换手术(totalkneearthroplasty,TKA)是治疗重度骨性关节炎以及风湿性关节炎的最常用的手术方式[1]。TKA术中需要剥离软组织以及截骨等操作,手术失血量为244~2181ml[2,3]。术后输血不仅增加了患者的经济负担,还有可能引起过敏性输血反应、传染性疾病和细菌感染等[4]。术后输血发生感染的概率与术后异体输血相关[5]。影响TKA术后输血的影响因素很多,女性、高龄、术前血红蛋白等为术后输血的危险因素[6]。随着围术期血液管理水平的不断提高,影响术后输血的因素也在发生变化。本研究旨在描述不同时期TKA术后输血率的变化,并分析影响输血率变化的因素。
1、资料与方法
1.1临床资料
选取2019年1—12月间接受单侧全膝关节置换术后输血患者1079例为病例组,选取2014年1月至2014年12月间接受单侧全膝关节置换术后输血患者852例为对照组。纳入标准:(1)门诊诊断为骨性关节炎或者类风湿性关节炎;(2)行单侧全膝关节置换术;排除标准:(1)半年内出现严重心脑血管疾病;(2)所需分析数据记录不全;(3)凝血功能障碍。观察组1079例,男267例(24.7%),女812例(75.3%);年龄32~87岁,平均(66.2±7.2)岁;体重指数15.8~47.0kg/m2,平均(27.2±3.7)kg/m2。对照组852例,男189例(22.2%),女663例(77.8%);年龄22~87岁,平均(64.8±7.9)岁;体重指数(15.8~40.1)kg/m2,平均(26.8±3.6)kg/m2。
1.2围术期管理
术前常规检查患者血常规、肌酐、尿素氮、总蛋白、凝血五项。手术均采用膝关节前正中切口、入路为髌旁内侧,假体采用骨水泥固定。术前静脉输注氨甲环酸(1g),术中均采取止血带止血,术后均不放置引流管。术后规律监测血常规,如患者血红蛋白小于80g/L,则输入悬浮红细胞。采用二代头孢静脉输入预防术后感染。使用防血栓弹力袜、足底静脉泵、皮下注射低分子肝素钠预防术后深静脉血栓。鼓励术后第1天下床活动。由专人负责收集患者信息,基本信息包括姓名、住院号、性别、年龄、诊断、身高、体重;临床指标为术前血红蛋白、术前血细胞比容、美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiology,ASA)评分、术前总蛋白、手术时间、是否使用氨甲环酸、是否在住院期间术后输血等,信息均由医院病历系统中调取。
1.3统计学处理
应用SPSS22.0软件进行统计学处理,计量数据采用均数±标准差表示,采用t检验,计数数据采用[例(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。
2、结果
观察组1079例,输血54例(5.0%),输血量200~1600ml,平均(436.2±204.1)ml;对照组852例,输血202例(23.7%),输血量200~1200ml,平均(436.2±209.5)ml;观察组输血率低于对照组,差异有显著性(χ2=144.83,P<0.001)。单因素分析结果显示,年龄、高血压、术前血红蛋白、使用氨甲环酸、手术时间是影响两组患者输血差异的因素,见表1。
表1两组患者术后输血单因素分析
3、讨论
3.1单侧初次TKA术患者基本情况概述
全膝关节置换手术是治疗骨性关节炎的最有效的治疗方式。但TKA术中涉及截骨、髓内定位等技术操作,术中出血量较大,术后输血率高达5%~67%[7,8,9,10]。纳入本中心2014年度、2019年度接受单侧人工全膝关节置换患者发现,2019年患者身体情况更为复杂,更多的患者患贫血等围术期合并症(ASA为3分比例更高)。与此同时,观察组(2019年)术后输血率为5.0%,明显低于对照组(2014年)23.7%。且观察组术前患有高血压患者比例更低、氨甲环酸使用率更高,手术时间更短。
3.2高血压对输血率的影响
既往研究结果提示,女性、术前贫血、年龄为TKA术后的独立危险因素[11,12,13]。宋洋等[6]对202例TKA术后输血患者进行多因素分析,结果认为女性、高龄、术前贫血是影响术后输血的独立危险因素。在本研究中手术患者患高血压概率显著减低,虽然既往研究中认为因全膝关节置换术中使用止血带,所以患者高血压并不能造成更多的术中出血,但本研究中通过对比全膝关节置换术后前后5年患者的输血情况,可见在输血率大大减低的同时,高血压病合并症患者比例也显著减低。
3.3ASA评分对输血率的影响
本研究中,相对于2014年患者,2019年患者ASA评分>2分比例更高,但2019年输血率却显著减低。在既往研究中,ASA评分对关节置换术后输血率的影响存在一定的争议,但部分结果认为ASA评分>2分为TKA术后的危险因素[14]。本研究中,2019年病例ASA评分>2分的患者数显著多于2014年病例。推断通过完善的围术期管理、成熟的手术流程等方面的提升,即便手术人群病情更为复杂,仍旧减低单侧全膝关节置换术后输血的发生。
3.4手术时间对输血率的影响
有研究结果证实,手术时间并不是影响TKA术后输血的因素[14]。但HAUGHOM等[15]在对28857例全髋关节置换手术患者术后输血的分析认为,手术时间为术后输血的危险因素。在本研究中,观察组手术时间相对于对照组手术时间有所减低。同一中心、同一批手术医师,通过5年的临床实践,其手术操作更为熟悉,手术团队配合更为默契,因而缩短了手术时间。达到了减少输血率的目的。
3.5氨甲环酸对输血率的影响
氨甲环酸作为一种用于减低术后出血的药物,常被用于局部灌注。氨甲环酸可以有效减低术后出血总量[16]。使用氨甲环酸可以减少TKA术后输血量的2/3[9]。在本研究中,观察组术中使用氨甲环酸(95.3%)较对照组(86.9%)有明显提高,术中更多使用氨甲环酸能够有效减低术后输血概率。
3.6术前血红蛋白对输血率的影响
本次研究中观察到2019年度患者术前贫血比例高于2014年度患者,而在既往研究中普遍认为术前贫血是术后输血的相关危险因素[10,11,12,13]。术前贫血更容易引发人工关节术后输血,但在本研究中结果恰恰相反,对比5年前,2019年度患者贫血比例更高,而术后输血率却显著降低,可见通过长时间磨炼与配合、更为流畅的围术期管理和手术流程,能够有效减低复杂病患人群的术后输血率。本研究为单中心研究,所纳入患者相对于整体人群不可避免有一定选择偏移,限制了所得结论对整体人群的适用性;本研究输血率只收集到患者住院期间输血情况,并未收集患者出院后输血信息;受限于本中心围术期管理流程,未能收集到更多输血相关因素信息。
综上所述,通过合理筛选患者、控制手术时间、使用氨甲环酸,能够减低单侧全膝关节置换术后患者输血率。
参考文献:
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褚亚明,宋洋,张金庆,周一新.单侧全膝关节置换术后输血影响因素的病例对照研究[J].中国临床医生杂志,2021,49(04):472-474.
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