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莫沙必利联合地塞米松对全膝关节置换术术后早期康复的影响

2021-12-07 135 上传者：管理员

摘要：目的探讨快速康复理念指导下应用莫沙必利联合地塞米松对全膝关节置换术(TKA)术后患者早期疼痛、膝关节活动度、胃肠道不良反应的影响。方法拟行单侧TKA患者150例,分为对照组、地塞米松组和联合组各50例。记录患者术后6、12、24、48、72h及出院时疼痛视觉模拟评分(VAS),术后24、48、72h及出院时膝关节活动度,记录患者术后吗啡使用剂量、胃肠道不良反应发生率、首次进食时间、首次排便时间、住院时间、患者满意度等,并进行3组间比较。结果联合组、地塞米松组术后24、48、72hVAS评分[(3.12±0.37)、(3.23±0.36)、(2.77±0.30)分,(3.15±0.36)、(3.20±0.38)、(2.73±0.29)分]均小于对照组[(3.85±0.44)、(3.74±0.45)、(3.15±0.41)分](P<0.05),膝关节活动度[(78.50±7.60)°、(92.70±10.50)°、(102.40±11.50)°,(76.70±7.90)°、(93.60±9.90)°、(99.10±9.60)°]大于对照组[(65.40±7.70)°、(82.70±7.65)°、(92.40±10.80)°](P<0.05);联合组与地塞米松组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组术后6、12h及出院时VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),出院时膝关节活动度比较差异无统计学意义(P<0.05)。联合组、地塞米松组术后恶心呕吐、腹胀便秘、低钾血症、低钠血症发生率均低于对照组(P<0.05),联合组低于地塞米松组(P<0.05)。联合组、地塞米松组术后首次进食时间、首次排便时间早于对照组(P<0.05),住院时间短于对照组(P<0.05),患者满意度高于对照组(P<0.05)。结论在快速康复理念下,莫沙必利联合地塞米松可有效减轻TKA患者术后疼痛,降低胃肠道不良反应发生率,促进关节功能早期康复,提高患者满意度。

关键词：
全膝关节置换术
地塞米松
术后疼痛
术后胃肠道不良反应
莫沙必利
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全膝关节置换术(TKA)是目前终末期骨关节炎、类风湿关节炎等非感染性膝关节疾病的主要治疗方法[1,2]。TKA患者多为老年人，术后易发生疼痛、恶心呕吐等不良反应[3,4,5,6]。全身应用糖皮质激素类药物地塞米松可在一定程度上缓解术后疼痛，减少阿片类药物的使用剂量，降低胃肠道不良反应的发生[7,8,9,10]。地塞米松还可作为基础配方用于预防恶心、呕吐等胃肠道不良反应[11,12]。老年患者术后胃肠道不良反应的发生与术后胃肠道蠕动密切相关。莫沙必利属于选择性5-羟色胺4受体激动剂，可促进乙酰胆碱释放，加速胃排空，促进全消化道蠕动[13]。本研究观察TKA术后患者使用地塞米松联合莫沙必利对早期疼痛、关节活动度、胃肠道不良反应的影响，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2019年4月—2020年1月北京大学深圳医院诊治的行单侧初次TKA手术患者150例，男58例，女92例；年龄(63.1±6.5)岁。纳入标准：(1)因膝关节骨关节炎、类风湿关节炎需行单侧初次TKA手术者；(2)年龄20～80岁；(3)体质量指数为20～35kg/m2;(4)术前美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1)对麻醉药物、磺胺、氨甲环酸、罗哌卡因、地塞米松等药物过敏者；(2)存在中度及中度以上的术侧膝关节畸形(内外翻、屈曲畸形等)者；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)伴Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病、肝肾功能衰竭、精神病及有消化道溃疡及出血病史、既往肠梗阻病史者；(5)长期应用或近6个月内应用糖皮质激素、口服胃肠动力药物者；(6)伴心动过速、心房颤动、心肌梗死等心脏疾病者；(7)术前合并低蛋白血症、电解质紊乱者。采用随机数字表法将150例患者分为地塞米松联合莫沙必利组(联合组)、地塞米松组、对照组，每组50例。对研究对象、观察者及统计分析人员均采取盲法。本研究经北京大学深圳医院伦理委员会批准(伦理批准号：2019014),患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

患者入院后均接受疼痛宣教。术前3d开始口服塞来昔布200mg,2次/d。患者术前均不安置引流管及尿管。采用蛛网膜下麻醉，麻醉过程中缓慢静脉注射2.5g/L罗哌卡因40mL,待麻醉平面稳定后开始手术。于皮肤切开前5～10min静脉滴注氨甲环酸20mg/kg,放置膝关节假体时使用止血带(约25min),假体安放完毕后于关节囊周围、深筋膜等部位行局部浸润镇痛，注射2.5g/L罗哌卡因60mL+0.1mg肾上腺素。缝合关节囊后关节腔内注射20g/L氨甲环酸50mL。缝合深筋膜后，以宽骨刀或大弯钳清除皮下挫伤或坏死脂肪组织，冲洗干净后止血继续缝合皮下、皮内及皮肤。

1.2.2 术后镇痛及恢复方案

手术结束后3、6、12h后给予氨甲环酸10mg/kg静脉滴注。术后1d晨起静脉注射帕瑞昔布40mg,1次/12h至出院。出院后继续口服塞来昔布200mg,2次/d镇痛。术后患者疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)>4分或患者无法忍受疼痛时肌内注射吗啡10mg进行补救性镇痛。术后均行双侧下肢气压泵治疗，待下肢肌肉力量恢复后，行踝泵运动及直腿抬高活动，根据患者体力、疼痛等情况，在支具保护下下地活动。术后6～8h皮下注射低分子肝素钙4000u预防血栓，随后1次/d;术后1d指导患者坚持踝泵运动，去除支具行膝关节直腿抬高及膝关节功能锻炼至出院。术后第2天行双下肢静脉彩超检查；出院后口服阿哌沙班5mg,1次/d,预防血栓；术后14d门诊随访时再次行双下肢静脉彩超，若无血栓可在正常活动基础上停用抗凝药物。

1.2.3 麻醉及镇痛方案

(1)对照组：麻醉诱导时静脉注射1mL生理盐水，术后第1、2、3天晨起静脉注射1mL生理盐水；术前2h和术后麻醉清醒后口服维生素C500mg,之后口服维生素C500mg/次，3次/d,至术后第3天。(2)地塞米松组：麻醉诱导时静脉注射10mg地塞米松，术后第1、2、3天晨起静脉注射5mg地塞米松。(3)联合组：麻醉诱导时静脉注射10mg地塞米松，术后第1、2、3天晨起静脉注射5mg地塞米松；术前2h口服枸橼酸莫沙必利5mg,术后麻醉清醒后口服枸橼酸莫沙必利5mg,之后口服枸橼酸莫沙必利5mg/次，3次/d,至术后第3天。

1.3 观察指标

记录患者一般资料(性别、年龄、体质量指数、关节炎种类、ASA分级),术后6、12、24、48、72h和出院时VAS评分，术后24、48、72h和出院时膝关节活动度(rangeofmotion,ROM),临床资料(术前血红蛋白、术前白蛋白、手术时间、术中失血量、输血人次、白蛋白输注人次),术后恢复情况(术后吗啡使用剂量、术后未使用吗啡比率、首次进食时间、首次排便时间、术后住院时间等),不良反应(恶心呕吐、腹胀便秘、低钾血症、低钠血症)发生情况，患者术后满意度(满意度为0～10分，其中0分为极度不满意，10分为非常满意)。

1.4 出院标准

患者出院时间由康复医师和关节外科医师同时制定。满足以下条件同时患者同意即可出院：(1)患者术后未发生营养不良，或患者发生营养不良但精神、食欲好，能正常进食，无营养不良并发症；(2)无术后感染，伤口周围无持续性渗漏和肿胀；(3)VAS评分<3分，或止痛药可有效缓解疼痛；(4)具有下肢独立移动性(全负重，步行距离200m/d);(5)膝关节ROM:屈曲>100°,伸展<5°。

1.5 统计学处理

应用GraphPadPrism7软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，3组比较采用单因素方差分析，3组间多重比较采用Tukey检验；计数资料比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 3组患者临床资料比较

3组患者年龄、性别比例、体质量指数、关节炎种类、ASA分级以及术前白蛋白、术前血红蛋白水平和手术时间、术中失血量、输血人次、白蛋白输注人次比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 3组患者术后各时间点VAS评分比较

3组术后24、48、72hVAS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05),术后6、12h及出院时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24、48、72h,联合组和地塞米松组VAS评分均低于对照组(P<0.05),联合组与地塞米松组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 3组患者术后各时间点ROM比较

3组术后24、48、72h时ROM比较差异均有统计学意义(P<0.05),出院时ROM比较差异无统计学意义(P>0.05)。联合组、地塞米松组术后24、48、72hROM均高于对照组(P<0.05),联合组与地塞米松组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 3组患者术后恢复情况及不良反应发生情况比较

联合组、地塞米松组术后恶心呕吐、腹胀便秘、低钾血症、低钠血症发生率均低于对照组(P<0.05),联合组低于地塞米松组(P<0.05)。联合组、地塞米松组术后吗啡使用剂量和术后未使用吗啡比率均低于对照组(P<0.05),首次进食时间、首次排便时间均早于对照组(P<0.05)。联合组、地塞米松组术后满意度高于对照组(P<0.05),术后住院时间短于对照组(P<0.05)。联合组患者首次排便时间早于地塞米松组(P<0.05),术后吗啡使用剂量、术后未使用吗啡比率、首次进食时间、术后满意度、术后住院时间与地塞米松组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3、讨论

术后剧烈疼痛及恶心呕吐、腹胀便秘等是TKA术后常见不良反应。在多模式疼痛管理的基础上，患者在术后1～3d常因剧烈疼痛需补救性使用阿片类药物进行镇痛，而TKA手术以老年患者为主，麻醉后患者胃肠道功能恢复慢，易出现胃肠道不良反应[14]。因此，本研究通过地塞米松联合莫沙必利减轻TKA患者术后疼痛，减少患者术后胃肠道不良反应，以达到促进患者早期康复的目的。

糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的甾体激素，具有抗炎、镇痛作用，可在一定程度上预防恶心呕吐。地塞米松通过抑制患者局部组织及中枢神经系统环氧合酶-2信号通路，抑制局部和循环中炎性反应，从而抑制疼痛，减少术后恶心呕吐的发生[15,16]。研究结果[8,9,10]显示，多模式镇痛管理下应用地塞米松可有效缓解关节置换术后患者疼痛、降低术后恶心呕吐发生率，缩短住院时间，减少感染发生概率，提高患者满意度。有研究[9]在TKA围术期静脉单次静脉注射0.15mg/kg地塞米松，通过观察TKA术后VAS评分及阿片类药物消耗量，结果发现单次低剂量地塞米松可有效缓解TKA术后患者12～21h疼痛。本研究结果显示，联合组、地塞米松组术后吗啡使用剂量和术后未使用吗啡患者比率均低于对照组。

有研究[8]证实，与单剂地塞米松相比，围术期多剂地塞米松可明显缓解患者术后1～3d疼痛，降低术后恶心呕吐发生率，术后1～3d患者血清C反应蛋白、白细胞介素-6等炎性因子水平降低。此外，单剂量地塞米松(8mg)静脉应用可缩短患者住院时间，增加患者满意度，减轻术后疼痛，降低恶心呕吐发生率。本研究结果显示，联合组、地塞米松组患者术后24、48、72h时VAS评分及术后胃肠道不良反应发生率均低于对照组，说明应用地塞米松的患者住院时间短、患者满意度高。术后24、48、72h时，联合组、地塞米松组患者关节ROM均高于对照组，说明围术期使用地塞米松可在术后24～72h促进患者膝关节功能恢复。研究结果[17,18]显示，氨甲环酸联合地塞米松可促进TKA术后ROM的恢复，但目前暂无单独针对地塞米松对膝关节早期康复影响的研究，因此，现阶段仍需扩大样本量进一步研究证实。

在预防术后恶心呕吐等研究中，地塞米松通常作为基础药物与其他药物联合应用[11,12]。有学者[8]在多中心、前瞻性随机对照研究三期试验中，将地塞米松作为预防化疗后恶心呕吐的基础用药来研究奥氮平预防化疗后恶心呕吐的效果。研究[13]发现，地塞米松可耗尽脊髓髓质内γ-氨基丁酸，减少血脑屏障对催吐剂的渗透毒性，抑制脑干脑啡肽释放、中央前列素的合成、5-羟色胺的合成和释放等预防恶心、呕吐。

老年TKA术后患者出现恶心呕吐主要是由麻醉及术后阿片类药物引起的胃肠道蠕动功能障碍所致，胃肠道蠕动功能障碍除引起恶心、呕吐外，还可引起腹胀、便秘等胃肠道不适症状。本研究在静脉应用地塞米松的基础上联合应用选择性5-羟色胺4受体激动剂莫沙必利，加速胃排空，促进胃肠道蠕动功能，结果显示联合组术后恶心呕吐、腹胀便秘、低钾血症、低钠血症发生率均低于地塞米松组。说明莫沙必利联合地塞米松可进一步降低TKA术后患者恶心、呕吐的发生，促进患者早期进食及排便，减少术后便秘的发生。研究[19]发现，枸橼酸莫沙必利联合聚乙二醇可有效降低TKA术后便秘发生率，减少补救性镇痛药物使用率，减少术后胃肠道系统相关不良事件发生风险。研究[20]发现，莫沙必利联合电针治疗可有效缓解胃轻瘫患者恶心呕吐等症状的发生。

本研究结果提示，在快速康复理念下，地塞米松联合莫沙必利可有效减轻TKA患者术后疼痛，降低胃肠道不良反应发生率，促进患者关节功能早期康复，提高患者满意度。但本研究存在以下不足：(1)在TKA患者使用地塞米松时未进行血糖及伤口并发症的监测；(2)未能证实胃食管反流、胃肠道功能不良、长期口服胃肠动力药物等患者应用地塞米松联合莫沙必利是否可有效减轻术后疼痛，降低胃肠道不良反应发生率；(3)样本量小，可能存在选择性偏倚，需进一步扩大样本量进行研究。

参考文献:

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文章来源：韦良臣,谭振,周报春,丁彦匀,熊奡,王德利.莫沙必利联合地塞米松对全膝关节置换术术后早期康复的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(12):1285-1289.