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透灸结合芪附麻辛桂姜汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎

2023-07-19 40 上传者：管理员

摘要：观察透灸结合芪附麻辛桂姜汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)的临床疗效。方法：80例单膝寒湿痹阻型KOA患者按照随机数字表法平均分为对照组和观察组。对照组针刺梁丘、犊鼻、阳陵泉、足三里等穴后，放置膝部艾灸箱行透灸治疗，每次40 min, 1次•d-1,每周5次。观察组在对照组治疗基础上口服芪附麻辛桂姜汤200 mL,2次•d-1,两组患者均治疗4周。比较两组患者治疗前后视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)、健康调查简表(the 36-item short-form health survey, SF-36)评分，血清白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。结果：与治疗前比较，两组患者治疗后VAS评分、WOMAC总分、WOMAC疼痛评分、WOMAC关节功能评分、WOMAC僵硬评分均降低(P<0.05),且观察组VAS评分为(2.55±1.52)分、WOMAC总分为(30.75±12.92)分、WOMAC疼痛评分为(6.43±2.49)分、WOMAC关节功能评分为(22.70±11.47)分，均低于同期对照组(P<0.05);两组患者治疗后的SF-36各项评分均升高(P<0.05),且观察组高于同期对照组(P<0.05);两组患者治疗后的IL-1β、IL-6、TNF-α水平均下降(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。结论：透灸结合芪附麻辛桂姜汤治疗寒湿痹阻型KOA患者疗效确切，可降低患者炎症因子水平，缓解疼痛，提高患者生活质量。

关键词：
寒湿痹阻证
炎症因子
膝骨关节炎
芪附麻辛桂姜汤
透灸
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膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是以关节软骨及软骨下骨机械性变性、关节囊及关节周围肌肉等整个关节结构功能改变为特征的炎症性疾病[1]。该病常表现为膝关节疼痛、肿胀、骨摩擦感、活动受限，严重者肌肉萎缩、关节畸形[2]。KOA占骨关节炎疾病负担的80%以上[3],是全球十大致残原因之一[4]。在我国45岁及以上人群中，仅症状性KOA患病率为8.1%[5],而寒湿痹阻证是KOA患者临床主要证型之一[6]。

目前，KOA治疗以阶梯性治疗为主，相较于单纯西药治疗，针药结合治疗寒湿痹阻型KOA优势独特，可明显提高近期、远期疗效[2]。透灸相较于传统灸法，具有灸量大、灸时长、热力深透的特点[7]。刘茂林教授是全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。芪附麻辛桂姜汤是刘老基于《金匮要略》中乌头汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减化裁而来，尤善除寒散湿、通络止痛。笔者采用透灸结合芪附麻辛桂姜汤治疗寒湿痹阻型KOA,疗效显著，现报道如下。

1、资料与方法

1.1选取标准

1.1.1诊断标准

(1)西医诊断。参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[8]:①近1个月内膝关节反复疼痛；②X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘；③骨赘形成年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min;⑤活动时有骨摩擦音(感)。诊断KOA需满足①和②③④⑤中的任意2条。(2)中医诊断。参照《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[2]寒湿痹阻证：①主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，关节屈伸不利；②次症：腰身重痛；③舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

1.1.2纳入标准

(1)符合以上诊断标准；(2)年龄45～75岁；(3)发病部位为单侧膝关节；(4)6个月以内的X线Kellgren-Lawrence(K-L)影像分级[9]为Ⅱ—Ⅲ级；(5)过去1周平均疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分[10]≥4分；(6)近3个月未进行相关药物治疗；(7)患者自愿参与，配合治疗，并签署知情同意书[11]。

1.1.3排除标准(自拟)

(1)既往有膝关节手术史或需要进行手术者；(2)严重的急、慢性器质性疾病；(3)其他疾病所致的膝关节疼痛者；(4)治疗处皮肤感染、溃破等不宜针灸者。

1.1.4剔除、脱落标准(自拟)

(1)已入组却不符合纳入标准者；(2)未按本试验研究方案治疗者；(3)因其他原因服用了影响本试验结果分析的药物；(4)中途要求退出试验者。

1.2一般资料

纳入2021年12月至2022年10月就诊于河南中医药大学第三附属医院康复科的单膝寒湿痹阻型KOA患者80例。按随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组40例。两组寒湿痹阻型KOA患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组患者一般资料比较(x¯±s,例)

1.3治疗方法

对照组：给予透灸治疗。操作方法：患者取仰卧位，在腘窝放置软垫使膝关节半屈曲位，按《经穴名称与定位》[12]选取梁丘、血海、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、足三里、悬钟进行常规针刺，深度1.0～1.5寸，行提插捻转促进得气后，点燃6段短艾条(长约3 cm)的两端，将其均匀摆放于灸箱内，留灸箱盖开口1.0～1.5 cm助燃，用1～3块滤布覆盖艾灸箱，以冒出柔和的白烟为度。中间不行针，连续灸约40 min,灸至膝部皮肤潮红、均匀汗出为宜，1次·d-1,每周5次，治疗4周。

治疗组在对照组治疗基础上给予芪附麻辛桂姜汤。芪附麻辛桂姜汤组成：黄芪30 g,炮附子8 g,麻黄10 g,细辛5 g,桂枝12 g,干姜10 g,炒白术30 g,生姜6 g,大枣4枚，炙甘草6 g,以黄酒为引。以上中药由河南中医药大学第三附属医院提供，并由煎药室统一煎煮，每次200 mL,2次·d-1,治疗4周。

1.4疗效观察

1.4.1观察指标

(1)疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)[10]评分：评估膝关节疼痛程度，范围为0～10分，分值越高疼痛越重。(2)西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(the Western Ontario and Mc-Master University osteoarthritis index, WOMAC)[13]:评估患侧膝关节功能。包含疼痛(0～20分)、僵硬(0～8分)、日常活动难度(0～68分)3个方面，总分范围为0～96分，分值越高提示关节炎程度越重。(3)健康调查简表(the 36-item short form health survey, SF-36)[14]:评估生活质量，包含生理功能(physical functioning, PF)、生理职能(role-physical, RP)、躯体疼痛(bodily pain, BP)、一般健康状况(general health, GH)、精神健康(metal-health, MH)、精力(vitality, VT)、情感职能(role-emotional, RE)、社会功能(social functioning, SF)等。分值在0～100分之间，分值越高，生活质量越好。(4)血清炎症细胞因子指标：抽取患者晨起空腹肘正中静脉血，常温条件放置2 h,以2 000 r·min-1离心10 min,提取上清液，置于-70℃冰箱待测。由专业人员通过酶联免疫吸附测定法检测白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

最终得分=(实际分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100

1.4.2安全性指标

观察并记录患者在治疗期间出现的药物或针刺不良事件，如胸闷、腹泻、血肿、瘀斑、晕针等。

1.5统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示。不符合正态分布，采用秩和检验；符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分比较

治疗前，两组患者VAS评分、WOMAC总分、WOMAC疼痛评分、WOMAC僵硬评分及WOMAC关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组患者以上评分均低于治疗前(P<0.05),且观察组VAS评分、WOMAC总分、WOMAC疼痛、WOMAC关节功能评分低于同期对照组(P<0.05),见表2。

2.2两组患者治疗前后SF-36评分比较

治疗前，两组患者SF-36评分中PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组患者SF-36各项评分均高于治疗前(P<0.05),且观察组SF-36各项评分均高于同期对照组(P<0.05),见表3。

表2两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分比较(x¯±s,分)

表3两组患者治疗前后SF-36各项评分比较(x¯±s,分)

2.3两组患者治疗前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较

治疗前，两组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前(P<0.05),且观察组低于同期对照组(P<0.05),见表4。

表4两组患者治疗前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较(x¯±s,ng·L-1)

2.4安全性评价

患者在试验全程仅出现轻度皮下血肿3例，均在数小时后消退。

3、讨论

西医认为，KOA发病机制涉及机械、代谢及炎症因素[15]。膝关节是人体最大的滑膜关节，膝关节本身的高应力性和使用频繁是膝关节损伤的主要原因之一。另外，高龄、肥胖、创伤、肌无力、关节松弛等也是发病的重要原因。研究发现，炎症因子广泛参与KOA的病理、生理进程[16],其中IL-1β、IL-6、TNF-α等在KOA患者膝关节软骨、滑液中的大量表达，抑制软骨中的胶原、聚糖蛋白合成，上调软骨降解相关蛋白酶的表达，导致软骨损伤和邻近关节组织变化，从而出现KOA症状[17,18]。现阶段KOA治疗以缓解关节疼痛、延缓疾病进程、提高患者生活质量为主要目的[19]。目前，西医多采用镇痛药物或关节腔注射药物等对症治疗。但口服NSAID药物会增加胃肠道反应及心血管不良事件的发生风险，外用NSAID药物多应用于浅表关节，应用面相对较窄[20]。而关节腔注射糖皮质激素存在加速关节软骨量丢失的风险，不利于延缓疾病进程，且改善关节功能的远期疗效较差[21]。

中医将KOA归属于“筋痹”“骨痹”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……痹在于骨则重……在于筋则屈而不伸。”可见寒、湿等是本病的主要影响因素。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”可见寒湿痹阻型KOA的发病以肝肾亏虚、阳气不足、筋骨不得温润为本，以外感风寒湿阻滞经络为标，致使气血营卫失衡，筋骨闭阻，故发而为痹。《素问·移精变气论》曰：“微针治其外，汤液治其内。”知针知药，固是良医，针灸药并用可内外同治，脏经并调，具有减量增效、缩短病程的优势[22]。相较于单纯针灸或中药，针药结合能够更有效改善KOA临床症状[23,24]。

本次透灸选穴以局部为主。《灵枢·终始》曰：“在骨守骨，在筋守筋。”犊鼻、内膝眼为常见局部痛点，针刺可直达病所，疏通关节局部气血。梁丘为胃经郄穴，是胃经经气深聚的部位；血海，别名血郄，脾经所生之血聚集之处，两穴相配活血通络止痛，同时可提高股四头肌肌力，改善关节受力[25]。膝为筋之府，筋惫则屈伸不能，阳陵泉为筋会，取之强筋疏筋。足三里为胃经合穴，气血生化有源，则筋骨肌肉有所充养。阴陵泉健脾祛湿。悬钟为髓会，针刺可补骨生髓。《神灸经纶》言：“灸者温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行。”寒湿型KOA适宜灸法治疗。又《医宗金鉴》言：“凡灸诸病，必火足气到始能愈。”故本文选用透灸。灸箱可覆盖整个膝关节，艾灸时间40 min,灸量充足，热力可透达筋骨，能够有效减轻滑膜水肿，改善KOA疼痛症状[26]。故选用透灸作为对照组方案。

“邪之所凑，其气必虚”。寒湿痹阻型KOA以阳气不足、寒湿阻滞经络为基本病机。芪附麻辛桂姜汤中选用大量辛热之品温补阳气，方中黄芪益卫固表，行滞通痹，为君药。附子气雄性悍，力逐经络寒湿之邪；干姜温阳散寒，与附子相配发散诸经寒湿；麻黄与细辛相合，散寒通滞，搜筋骨间风湿而蠲痹止痛，四者共为臣药。桂枝温经通痹，化气利水，善治一切风冷风湿，骨节挛痛。白术健脾燥湿，与麻黄并除表里之湿，更切寒湿痹阻表里之病机。生姜、大枣、甘草补中气，调和营卫。黄酒为引，下气除湿。诸药相协，阳气畅达，则寒湿自散，疼痛可止。透灸结合芪附麻辛桂姜汤可内补阳气，外祛寒通络，内外合力，共奏散寒除湿，温阳通络之功。

本研究结果显示，在治疗4周后，两组的VAS评分、WOMAC评分、SF-36各维度评分、炎症因子水平均明显改善，且观察组优于对照组(P<0.05)。提示单纯透灸与结合治疗均可有效降低寒湿痹阻型KOA患者炎症水平，缓解膝部疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量，且针药结合优于单纯透灸。现代药理学提示，黄芪中的黄芪多糖、黄芪皂苷及黄芪甲苷等成分能有效抑制炎症因子IL-1β、TNF-α表达，减轻氧化应激水平，保护修复退变的软骨[27,28]。附子中的乌头类生物碱成分具有较好的抗炎、镇痛作用[29]。附子、桂枝相配可升高痛阈，下调血清中炎症因子的表达，抑制关节炎症[30]。附子、干姜相配可抗炎、抗氧化、强心、调节免疫等[31]。细辛中的细辛脂素、甲基丁香酚、芝麻脂素等成分能够抑制IL-6的产生及IL-1β的信号传导通路，同时可减少Ⅱ型胶原蛋白的丢失，改善软骨细胞紊乱，增加软骨厚度[32]。

综上所述，与单纯透灸比较，透灸结合芪附麻辛桂姜汤能够更大程度缓解KOA患者膝关节疼痛程度，提高患者生活质量，其机理可能与改善炎性因子水平相关。本研究为针药结合治疗寒湿痹阻型KOA提供了临床数据支持，但针药如何同效相须，异效互补，达到“各得其所宜”的状态，仍需要进一步深入研究。

参考文献:

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[6]李名,蒋鼎,谭则成,等膝骨关节炎患者中医证素及证型分布特征研究[J]广州中医药大学学报,2022,39(10):2231-2237.LI M,

[7]陈桂芬,黄梅,陈若蓝,等基于表面肌电图探讨腹部透灸法对脑卒中患者核心肌群功能的影响[J]中国针灸,2021,41(5):479-48

[8]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J]中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.Joint Surgery Gro

基金资助:河南省中医药科学研究专项课题项目(2022ZY1105);

文章来源:丁小姣,刘明,宁容容等.透灸结合芪附麻辛桂姜汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎[J].中医学报,2023,38(08):