膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）属中医学“骨痹”“痹证”范畴，中老年人群发病率高[1]。临床表现为膝关节周围疼痛、活动受限、关节畸形等，是世界导致残疾的主要疾病之一[2]。加重或诱发KOA进展的因素有多种，如性别、年龄、职业、体质量、遗传等[3]。目前KOA的临床治疗方法呈多样化，如药物内服及外用、针灸推拿、关节腔注射、手术治疗等，但仍然没有特效药物或者治愈方法。针刀作为一种创口小，针对性强，安全性高的方法，在治疗KOA上发挥着重要作用。针刀是中医学与西医学理论结合下创新发展的疗法，具有恢复生物力学平衡，缓解肌肉痉挛，松解粘连等作用[4]。针刀医学诊疗规范也已形成[5]，近年来诸多随机对照试验[6,7]与系统评价研究[8,9]也证实针刀治疗KOA的有效性和优势。针刀选点研究为当下热点，目前临床常规定点方法是压痛点选点法，而KOA疼痛区域相对广泛，当膝关节周围的局部压痛点较多时，选取的针刀治疗点也相应增多[10]，因此，总结针刀治疗KOA选点的规律，从而以最小的创伤发挥最大治疗效果，是本研究的出发点。故本文研究最近5年相关文献，从解剖点、穴位与经络多角度探析针刀治疗KOA的选点规律，在快速定点、取点的同时能发挥最大疗效，为临床应用起到借鉴指导作用，同时也为将来系统的针刀选点标准制定提供参考。

1、资料与方法

1.1检索策略

1.1.1文献来源

计算机检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（Wang Fang）、Pub Med数据库中2017年1月至2022年2月发表的有关针刀治疗KOA的中英文文献，使用Note Express软件管理检索到的文献，并做进一步的文献整合。

1.1.2检索方法

中文检索词包括“针刀”“增生性关节病”“肥大性关节病”“骨关节病”“骨关节炎”“退化性关节炎”“老年性关节炎”“膝关节骨关节炎”“膝关节炎”“膝关节退行性关节炎”。英文检索词包括“needle knife”AND“osteoarthritis”OR“arthritis,degenerative”OR“arthrosis”OR“osteoarthrosis deformans”OR“knee osteoarthritides”OR“knee osteoarthritis”OR“osteoarthritis of knee”OR“osteoarthritis of the knee”AND“randomized controlled tria”。采用自由检索与主题检索相结合的检索方法。

1.2纳入标准

(1)单纯使用针刀治疗KOA的临床研究；(2)基于某种理论指导下使用针刀治疗KOA的临床研究，如基于经筋理论、基于激痛点理论等；(3)以小针刀为主，联合其他疗法治疗KOA的临床研究，如联合针灸、推拿手法、中药口服等；(4)仅限中英文文献；(5)文中明确提到具体施术部位。

1.3排除标准

(1)重复发表的文献，不同数据库收录的同一文献，仅保留1篇；(2)动物实验；(3)综述性文献，病例对照研究以及会议资料文献；(4)非针刀为主治疗KOA的临床研究；(5)施术部位描述不清的文献，如仅描述“压痛点”“阿是穴”“常用施术部位”。

1.4文献筛选与数据提取

2位研究人员根据检索词搜索数据库中的文献，使用Note Express软件与人工相结合的方式剔除重复文献，然后阅读文献的题名和摘要，判断是否符合纳入标准，对于不确定的文献，必要时通过阅读全文决定排除或纳入，最终2位研究者根据纳入和排除标准交叉核对后，决定最终纳入的文献，若对初步纳入结果存在分歧，则进行讨论，并听取第3位研究者意见。筛选完成后通过阅读全文进行数据的提取，所提取数据包括文献年份、作者、施术部位、是否为单纯针刀治疗、联合疗法等信息，使用WPS Office Excel软件建立数据库，并将提取到的数据填入数据库中。

1.5数据规范化处理

通过对文献数据的整理与校对，参考普通高等教育“十三五”国家级规划教材《经络腧穴学》，以及《腧穴名称与定位》《解剖学》等，将缩写统一为规范全称，如：“膝关节内外侧副韧带”统一为“膝关节内侧副韧带”与“膝关节外侧副韧带”，“双膝眼”统一“内膝眼”与“外膝眼”，“膝关节内外侧支持带”统一为“膝关节内侧支持带”与“膝关节外侧支持带”等。另外，将各个文献中出现的同一部位不同描述进行统一，如“胫侧副韧带”“内侧副韧带”“胫外侧副韧带肌腱”“胫侧副韧带痛点”统一为“膝关节内侧副韧带”，“髌底中点上方”“髌上囊”统一为“髌骨上方”，“髌韧带肌腱”“髋韧带附着点”“股四头肌止点”“髌韧带止点”“髌骨韧带”统一为“髌韧带”等。“外膝眼”统一为“犊鼻穴”，“髌上缘”统一为“鹤顶穴”，“胫骨外侧髁”统一为“阴陵泉穴”。

1.6统计学方法

采用WPS Office Excel软件对施术点频次、穴位频次、归经、特定穴进行整理分析，采用SPSS 26.0进行聚类法绘制聚类分析树状图，采用SPSS Modeler 18.0统计软件进行关联规则分析与绘制复杂网络图，采用支持度和置信度表示施术点配伍关系的效用性。设置支持度为20%，置信度为80%。

2、结果

2.1文献检索结果

共检索到1315篇文献，采用Note Express软件以及人工去重剔除重复文献后，剩余440篇文献，3名研究人员阅读题目和摘要后，排除不符合纳入标准的文献，剩余334篇文献，再阅读全文，排除施术点描述不清的文献，最终纳入203篇文献，其中中文文献201篇，英文文献2篇。

2.2干预方法分析

纳入的203篇文献中，共有21种干预方法，其中单独使用针刀46篇，频次最高，占总干预方法的25.99%。使用频次前10的干预方法频次及频率见表1。

表1针刀治疗KOA使用频次前10的干预方法

2.3施术点结果分析

2.3.1解剖点

涉及解剖学施术点48个，总使用频次888次，其中使用频次前10的解剖点总使用频次652次，占73.42%。使用频次前10的解剖点具体频次和频率见表2。

2.3.2穴位

涉及穴位18个，总使用频次306次，其中使用频次前10的穴位总使用频次293次，占总频次的95.75%，依次是犊鼻穴（75），内膝眼穴（66），阴陵泉穴（31），梁丘穴（30），血海穴（26），阳陵泉穴（24），足三里穴（24），三阴交穴（6），鹤顶穴（6），委中穴（5），其中特定穴涉及3种。见表3。

表2针刀治疗KOA使用频次前10的解剖点

表3针刀治疗KOA腧穴-特定穴频次表

2.3.3经络

涉及经络5条，其中足阳明胃经所属穴位6个，总使用频次135次（44.12%）；足太阳膀胱经所属穴位3个，总使用频次7次（2.29%）；足太阴脾经所属穴位3个，总使用频次23次（20.59%）；经外奇穴2个，总使用频次72次（23.53%）；足少阳胆经所属穴位3个，总使用频次28次（9.15%）；足少阴肾经所属穴位1个，总使用频次1次（0.33%）。见表4。

2.4关联分析

2.4.1腧穴关联分析

共有1组结果符合条件，为内膝眼穴-犊鼻穴，支持度20.30%，置信度87.80%。见图1。

2.4.2解剖点关联分析

共有4组结果符合条件，其中支持度最高结果为膝关节外侧副韧带—膝关节内侧副韧带，具体结果见图2，表5。

表4针刀治疗KOA腧穴-经脉频次表

图1针刀治疗KOA腧穴配伍关联分析图

图2针刀治疗KOA解剖点配伍关联分析图

表5针刀治疗KOA施术点配伍的关联规则

2.5聚类分析

2.5.1腧穴聚类分析

运用Ward聚类法对18个腧穴进行系统聚类分析，结果显示，腧穴可分为两大类，第一大类为内膝眼-犊鼻穴，其余诸穴为第二大类，第二大类又可分为2个中类，分别是血海-梁丘-阳陵泉-阴陵泉-足三里，髀关-阴市-委阳-昆仑-太溪-环跳-伏兔-膝阳关-三阴交，见图3。

图3针刀治疗KOA腧穴聚类分析图

2.5.2解剖点聚类分析

运用Ward聚类法对频次前10的解剖点进行系统聚类分析，结果显示，施术点可分为2大类，第一大类为膝关节内侧副韧带-膝关节外侧副韧带，其余为第二大类，第二大类又可分为2个中类，分别是髌外侧支持带-髌内侧支持带-髌韧带，前交叉韧带-后交叉韧带-髌骨上方-髌下脂肪垫-鹅足囊，见图4。

图4针刀治疗KOA解剖点聚类分析图

3、讨论

KOA病理学变化见于膝关节软骨变形、骨赘形成、半月板等组织的改变，进而使膝关节周围软组织挛缩、粘连、水肿[11]。中医学认为，KOA总属本虚标实，内因劳倦体虚，阴阳失衡，卫外不固，筋骨失养，外因感受风寒湿邪，留滞关节，又有跌扑损伤，筋骨损伤所致[12]。针刀治疗KOA是将膝关节周围局部病变的软组织切开，松解剥脱，机理可以概括为消除异常应力，降低关节骨内高压，松解软组织和缓解炎症反应4个方面[13,14]。针刀具有“刀割”和“针刺”的双重作用，有明显的针刺效果，通过刺激患者的穴位，达到疏通经络、活血止痛的目的[15]。但有学者认为，针刀治疗KOA的临床运用存在一定局限性，仍需要多方面的完善研究，如缺乏针刀选点的系统化标准，仍然以经验选点为主[16]。刘慎阳[17]收集了自数据库建立库至2017年针刀治疗KOA的相关文献进行研究，认为针刀治疗KOA的临床认可度在逐步提高，施术点、特定穴的选择较为集中，不足是缺乏近几年的文献与经络的研究。贾易臻[18]与陈能等[19]的研究结果类似，均认为内外侧副韧带、内外膝眼、鹅足腱、髌下脂肪垫、髌骨上方是针刀治疗KOA的高频施术点组合，不足之处为这两个研究均只有针刀治疗KOA的解剖点研究，无相关穴位、经络等中医研究。针刀是中医与西医有机融合的一种治疗方法，故研究时应将两者结合以便取得更为有效全面的结果。

本研究结果发现，针刀治疗KOA的解剖学上施术点共48个，使用频次最高为膝关节外侧副韧带，从聚类分析看，膝关节外侧副韧带—膝关节内侧副韧带第一大类；从关联性分析看，膝关节外侧副韧带—膝关节内侧副韧带支持度最高。有研究认为，在KOA病变中，韧带与软骨基质退化的生物力学之间关系密切[20]，韧带作为力的承受和传递纽织，受到国内外学者的广泛关注，例如国外有研究表明交叉韧带的退化与KOA的发病有关[21]，以及KOA患者膝关节韧带的生化特性结构的研究[22]。付达尔丽等[23,24]的研究中所得出的结论均说明针刀作用于膝关节内外侧副韧带，通过有效恢复部分拉伸力学特性达到治疗效果；从韧带分子生物学来看，有研究认为，针刀通过调控转化生长因子-β1(TGF-β1）/Smads信号通路间接抑制韧带组织被破坏，通过调节TGF-β1、Smad4和基质金属蛋白酶-9的分泌保护被破坏的韧带组织，使韧带发挥正常的生理功能[25]，且膝关节内源性愈合和外源性愈合是韧带相关信号通路中多因子作用的结果[26]，由此可以解释前后交叉韧带、髌内外侧支持带、髌韧带高频次使用的原因，体现相关韧带选点的重要性。

本研究发现，针刀治疗KOA腧穴涉及经络共5条，其中足阳明胃经涉及穴位最多，总频次最高；针刀治疗KOA的腧穴以胃经与脾经为主。胃经与脾经表里相合，《素问·厥论篇》曰：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”广义的宗筋指筋汇聚而成的大筋，具有约束骨节、维持关节正常活动的作用[27]，可认为脾胃虚损亦为KOA的重要病机，是目前KOA病机核心为肝肾亏虚的观点补充。故治疗KOA时在注重肝经与肾经的取穴选点的同时，还需要脾经与胃经的合理运用，不仅体现在针刀治疗选点上，还体现在其他干预措施的选择上，如针刀治疗联合中药内服补益肝肾，健脾和胃，内外兼治。脾胃为“后天之本”“气血化生之源”，脾胃虚弱则气血生化乏源，目前研究认为，女性KOA发病率高于男性，严重程度亦重于男性[28]，而中医学认为，女性以血为本，由于月经、胎产等生理特点，女性更易气血虚弱，由此可见，脾胃经在KOA治疗中的重要性。

本研究发现，针刀治疗KOA使用频次最高的犊鼻穴亦为胃经的腧穴，该经多气多血，作为针刀选点可以促进气血运行。从聚类分析看，内膝眼穴-犊鼻穴与膝关节为第一大类；从关联性分析看，内膝眼穴-犊鼻穴支持度最高。内膝眼为经外奇穴，位于膝部，有活血止痛的功效。内膝眼与犊鼻穴为临床上治疗KOA的经验常用穴，如陈秋明等[29,30]的研究都证实了其有效性与重要性。膝关节疼痛的直接原因是关节内滑膜与脂肪垫等充血水肿从而产生炎性刺激。而内膝眼与犊鼻穴深部是脂肪垫结构，故膝眼区域是常见的肿痛部位[31]，可认为是针刀治疗KOA的重要部位，此原理与解剖点髌下脂肪垫的高频使用有关。

综上所述，针刀选点强调通过作用于某些应力失衡或病变的结构，使其恢复生物力学平衡，达到治疗效果，同时需要着重于脾胃经腧穴选点，关乎气血的盛衰与通调，调理脾胃功能，标本兼治。本研究结果常用施术点与其他针刀选点研究所得结果相似，说明这些部位在针刀选点中的重要性，为针刀选点的系统化奠定基础。另外，还需根据中医辨证施治，选取合适的穴位，与局部痛点结合，或联合其他干预方法，最大化地发挥针刀功效。

参考文献:

[1]中华中医药学会骨伤科分会膝病(膝骨关节炎)临床诊疗指南制定工作组中医伤科临床诊疗指南膝病[J]0膝关节炎.康复学报,2019,29(3):1-7.

[4]邓德万,王彬,周震,等.针刀治疗膝骨关节炎机制研究概况[J].针灸临床杂志,2020,36(2):88-91.

[5]朱汉章.针刀医学诊疗规范(草案､讨论稿) [J].科学之友(B版) ,2007,28(4):320-352

[6]戴丹锋,鲍昌坤,覃芙,等.针刀松解术治疗膝骨关节炎的临床观察[J].中国基层医药,2018,25(12):1609-1611

[7]颜承凤,桂清民,耿田田.针刀治疗膝骨关节炎临床应用概况[J].风湿病与关节炎,2023,12(5):62-65.

[8]李晓乐.针刀疗法治疗膝骨关节炎的Meta分析[D].长沙:湖南中医药大学.2021

[9]吕泊林.针刀治疗膝骨关节炎临床疗效的Meta分析[D].兰州:甘肃中医药大学,2015

[10]王斌,邢丹,董圣杰,等.中国膝骨关节炎流行病学和疾病负担的系统评价[J].中国循证医学杂志,2018,18(2):134-142.

基金资助:2021年广西中医药大学大学生科研训练课题(2021DXS14);广西2020年“千骨计划”支持项目(0502007809);

文字来源:熊晓婉,刘渊,孙雪莲等.基于数据挖掘技术探析针刀治疗膝骨关节炎临床选点规律[J].风湿病与关节炎,2023,12(10):11-16.