膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种由多种原因引起的以膝关节疼痛、活动受限为主要表现的退行性疾病。在所有的骨性关炎中,KOA是临床最常见、发病率最高、损害性最大的疾病之一,中国症状性KOA的患病率高达8.1%[1]。KOA多发于中老年人,75岁以上老年人群的KOA发病率为80%,在疾病早期关节变形不明显,发展到中晚期后往往伴随关节畸形,致残率高达53%,严重影响患者的生活质量[2]。本病迁延难愈,因反复发作的膝关节疼痛和关节活动受限,患者需多次就医,大大加重了家庭经济负担,KOA患者年平均治疗花费为(8 858±5 120)元[3]。根据KOA的分期采取阶梯化治疗方案,多用药物与非药物相结合的治疗方法[1],但目前的治疗方案仍存在不足,如药物治疗存在不良反应、部分微创治疗疼痛感强烈、起效较慢等。浮针疗法为符仲华基于腕踝针发明的针刺类治疗方法,配合再灌注手法,针对“患肌”引起的疾病,具有起效迅速、疗效确切及不良反应少的特点[4,5]。本研究采用浮针治疗早中期KOA,观察其对患者关节软骨厚度的影响。

1、临床资料

1.1 一般资料

选2021年5月至2022年12月遂宁市中心医院康复科和疼痛科就诊的KOA患者60例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组男8例,女22例;平均年龄(55±9)岁;平均病程(38.88±49.90)个月。对照组男7例,女23例;平均年龄(55±8)岁;平均病程(38.83±35.34)个月。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过(批件号LLSNCH20210021)。

1.2 纳入标准

符合《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》[1]中的诊断标准,且分期为早期和中期;年龄40～70岁;自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

合并其他可能引起膝关节疼痛及关节活动受限疾病者,如风湿性关节炎、半月板损伤、关节感染等;有严重的心脑血管疾病、血液系统疾病或恶性肿瘤者;生命体征不稳定者;近2个月内接受口服止痛药物、关节腔注射及物理治疗者,或曾行膝关节手术治疗者;怀孕期或备孕期者。

2、治疗方法

2.1 治疗组

采用浮针疗法进行治疗,并联合患肌再灌注活动。隔日治疗1次,共治疗5次。

2.1.1 浮针疗法

患者取俯卧位或仰卧位,充分暴露患侧大腿及小腿,保持全身放松。明确痛点后以食指、中指、无名指三指同时触诊嫌疑肌(股四头肌、缝匠肌、股二头肌、半腱肌和半膜肌、腓肠肌、比目鱼肌、胫骨前肌等),仔细体会手下感觉,查看有“紧、僵、硬、滑”特点或条索、结节等异常改变,患者自觉疼痛、酸胀等不适感,则该肌为患肌。距离患肌周围3～5 cm处作为进针点,针尖朝向患肌肌腹,一般按严重程度选取1～3个点。针刺部位常规消毒后,以浮针进针器辅助针具快速破皮,手持针柄沿疏松结缔组织水平向肌腹推进至针身没入,旋转针座处软管使针尖退入软管内,继而以拇指为定点固定针柄配合食指、中指、无名指活动将针身沿水平位置做扇形扫散运动。每个进针点操作约2 min,频率为100～120次/min,并辅以患肌的再灌注活动。

2.1.2 再灌注活动

股四头肌,患者取仰卧位,医者以一膝置于患者患膝下,使其呈一定屈曲角度,医者用一手握住患肢小腿,嘱患者伸直患膝,医者以相同阻力对抗10 s后缓慢放松。缝匠肌,患者取仰卧位平卧,然后行直腿抬高屈髋关节,医者用另一手顶握患肢小腿,以相同阻力对抗10 s后缓慢放松。股二头肌、半腱肌和半膜肌,患者取俯卧伸膝位,然后屈膝关节,医者用另一手扶住患肢小腿,以相同阻力对抗10 s后缓慢放松。腓肠肌和比目鱼肌,患者取仰卧位,采用踝关节跖屈动作对抗10 s后缓慢放松。胫骨前肌,患者取仰卧位,采用踝关节足背伸动作对抗10 s后缓慢放松。

2.2 对照组

采用电针治疗。每日治疗1次,共治疗10次。主穴取阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶和阳陵泉穴;肾虚髓亏证加悬钟穴,瘀血阻络证加血海穴,阳虚寒凝证加足三里穴。患者取仰卧位,膝下垫一高度适宜的软枕,使膝关节屈曲约130°。医师双手及穴位行常规消毒后,取针灸针刺入,行匀速提插捻转手法,使患者穴位局部有酸、麻、胀、重等针感后停止行针,在针柄处接电针仪,连续波,频率80～90次/min,强度以患者能耐受为度,留针30 min。

3、治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分

以0～10分对患者的疼痛进行量化。分数越高代表疼痛程度越重,0分表示无痛,10分表示强烈难忍的剧痛。治疗前后分别评估两组VAS评分。

3.1.2 疼痛开始缓解时间

记录两组患者开始治疗后,出现疼痛缓解>30%所花费的时间,以小时为单位。

3.1.3 Lysholm膝关节功能评分

包括跛行、支持、绞锁、关节稳定、疼痛、肿胀、上下楼梯和下蹲,每项分值5～25分,分值越低提示关节功能恢复越差,反之则越好。

3.1.4 平衡功能

采用意大利Technobody PK252平衡测试仪进行平衡功能评定,详见图1。患者赤脚以A1～A5为中心轴左右对称站立,双脚内侧缘分别在平衡板刻度值5上,双上肢自然垂于身体两侧。测试时,抬头挺胸目视正前方。根据系统提示完成测试,测试指标包含前后标准差、左右标准差和稳定极限。

3.1.5 膝关节软骨厚度[6]

采用华声Naviu超声进行软骨厚度测量,详见图1。指导受试者于检查台上采取仰卧体位,患侧膝关节屈曲100°,探头垂直于皮肤置于膝关节正中部髌骨上方紧贴髌骨,行横向检查扫描股骨内侧髁(图2)和外侧髁(图3)软骨的厚度,于外侧髁最隆起处、内髁正常变薄开始处进行测量。

图1 平衡功能评定和软骨厚度测定   

图2 内侧髁   

图3 外侧髁   

3.2 统计学方法

数据资料采用SPSS25.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(上四分位数,下四分位数)表示,比较采用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前,两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后及治疗后3个月,两组VAS评分均低于治疗前(P<0.05),且治疗组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。详见表1。  

表1 两组治疗前后VAS评分比较  

3.3.2 两组疼痛开始缓解时间比较

治疗组疼痛开始缓解时间早于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组疼痛开始缓解时间比较M(P25,P75)  

3.3.3 两组治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较

治疗前,两组Lysholm评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后和治疗后3个月,两组Lysholm膝关节功能评分均高于治疗前(P<0.05),且治疗组Lysholm膝关节功能评分均高于对照组(P<0.05)。详见表3。

3.3.4 两组治疗前后平衡功能比较

治疗前,两组前后标准差、横向标准差和稳定极限比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组前后标准差和横向标准差均较治疗前下降(P<0.05),稳定极限均较治疗前升高(P<0.05);治疗组前后标准差和横向标准差均低于对照组(P<0.05),稳定极限高于对照组(P<0.05)。详见表4。

3.3.5 两组治疗前后膝关节软骨厚度比较

治疗前,两组股骨内侧和外侧髁软骨厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组股骨内侧和外侧髁软骨厚度均较治疗前升高(P<0.05);组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表3 两组Lysholm膝关节功能评分比较M(P25,P75)  

表4 两组治疗前后平衡功能比较    

表5 两组治疗前后膝关节软骨厚度比较  

4、讨论

膝骨关节炎(KOA)起病比较隐匿,其发病可能与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关[7]。有学者认为KOA的发生多是因为多种基质、炎症介质和机械刺激共同的结果,以上因素导致膝关节软骨、软骨下骨的损伤和破坏,诱发膝关节腔内滑膜炎症,促进关节腔内积液形成[8]。KOA的临床表现较多,虽然可能出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限、打软腿、绞索等表现,但疼痛往往是患者的首发症状。KOA患者疼痛症状贯穿整个疾病的始终,但存在疼痛症状的早期KOA在影像学上可无明显异常,晚期KOA才有关节间隙变窄、关节软骨下硬化、骨赘形成等改变,有些晚期的KOA患者也有无症状的时候,影像学异常与症状不完全呈正相关状态。且由于膝关节软骨中没有神经支配,故目前多认为疼痛主要由关节内滑膜、骨膜、软骨下骨及关节周围的肌肉韧带等受累引起[9]。浮针医学认为,KOA是一个由“肌病”到“骨病”的动态过程,由于中老年人膝关节外周肌肉的力量减弱、协调性下降[10,11],是导致KOA发生的始动因素,肌肉的变化与KOA的病理改变互为因果,形成恶性循环[12]。还有研究表明,膝胫股间隙狭窄与股四头肌力量下降有关[13],当膝关节间隙狭窄后,膝关节结构、力线发生改变,导致半月板、关节软骨受损[14]。临床上膝关节周围肌肉的病理状态,可能导致关节功能障碍[15],产生动作和力量的不平衡[16],影响下肢的平衡功能。所以在KOA的诊治过程中,不能仅仅关注骨骼形态的改变,尤其是在疾病的早期,应加强对“肌病”的治疗,准确的治疗可以延缓疾病的发生、发展。

KOA属中医学“膝痹”的范畴,而膝关节周围肌肉的病变则属于“经筋病”,通过触诊可以摸到膝痹患者膝关节周围经筋中存在的僵紧、结节、条索状物,正是这些异常结构阻滞了局部气血的运行,从而导致“不通则痛”[17],而有了这些异常结构的肌肉,就成了浮针医学中的“患肌”。浮针疗法为符仲华教授于1996年发明,其起源于我国传统医学的腕踝针,是使用一次性浮针在病痛的周围进针,针尖对准“患肌”,针体在浅筋膜层行左右扫散动作,同时配合再灌注活动的一种治疗方式[18]。其作用机制可能为浮针在浅筋膜层扫散过程中形成的压电效应,通过转化为生物电的形式传导至病变组织,产生的反压电效应可以改变病变组织细胞的离子通道,激活人体的抗病机制[19,20]。而再灌注活动可以使肌肉被动牵拉或主动抗阻收缩,通过使肌肉收缩、舒张,改变患肌的缺血状态及排除局部产生的炎性物质[5]。两相结合,浮针对于肌肉系统疾病效果确切,最突出的效果是快速减轻疼痛和改善肢体功能[21]。

本研究发现,采用浮针疗法对早期及中期KOA患者进行治疗,治疗后及治疗后3个月VAS评分较对照组下降,治疗后平衡功能中的横向标准差较对照组下降,Lysholm膝关节功能评分及平衡功能中的稳定极限较对照组升高,且治疗起效所花费的时间更短。提示通过浮针治疗能有效改善KOA患者的症状和下肢平衡功能,提高生活质量。其发挥疗效的机制可能是通过浮针扫散及再灌注活动,纠正了患肌的缺血及炎性产物堆积,恢复了肌肉的正常生理功能,从而能够改善疼痛等症状及下肢平衡功能。

有研究结果表明,针刀松解KOA兔膝关节周围软组织的筋结点后,KOA兔的膝关节软骨能够在一定程度上修复,其机制可能与lnc RNA-SNHG1/mi R-16-5p、lnc RNA-ATB/mi R-223-3p通路共同抑制NF-κB信号通路有关[22]。胡波等[23]发现针刀干预能改善关节软骨退变,促进关节软骨修复,并能提高股四头肌的收缩性能。张金晨等[24]发现在KOA兔膝关节周围肌肉进行内热针治疗,通过解除膝关节肌肉组织的痉挛、改善局部供血、消除无菌性炎症,可有效抑制KOA兔软骨细胞凋亡。张媛媛等[25]发现电针可以通过调控Wnt/β-catenin信号通路,降低MMP-13的表达,减少炎性因子IL-1β的生成,抑制软骨基质的降解和软骨细胞的凋亡,改善软骨形态结构,促进膝关节软骨修复。浮针疗法也是针对MTr P及患肌的一种有效治疗手段,本研究结果表明两组患者治疗后3个月股骨髁软骨厚度均较治疗前增加,与对照组比较,组间差异无统计学意义。

本研究尚存在一些不足。随访时间短,对长期疗效的评估证据不充分,不能评估当患肌被改善后患者KOA病情远期的发展情况;治疗后3个月疗效评定时未进行平衡功能评定,无法得出治疗后3个月平衡功能的变化情况。虽然存在以上缺陷,但本研究采用浮针疗法治疗早中期膝骨关节炎,从“患肌”着手论治,取得了较好的临床疗效,为KOA的治疗增加了一种选择。

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基金资助:四川省中医药管理局中医药科研专项课题(2021MS299);

文章来源:王琼,李信明,任正强,等.浮针治疗早中期膝骨关节炎对软骨厚度的影响[J].上海针灸杂志,2024,43(04):416-421.