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李军教授辨治宫颈癌术后下肢水肿经验浅析

2022-05-18 73 上传者：管理员

摘要：下肢水肿是宫颈癌术后最常见的并发症之一，病因病机为恶疾在身、手术损伤、情志失调、饮食失节引起气滞、水停、瘀阻相互搏结，以致水肿生成，可分为湿热下注、水瘀交结、肝气郁结、气阴两虚4个证型。李军教授针对宫颈癌术后下肢水肿病机特点，主张以水瘀交结论治，取得了较好的临床疗效，丰富了本病的中医诊疗方案。

关键词：
下肢水肿
中医药治疗
宫颈癌
水瘀交结证
活血利水
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下肢水肿是宫颈癌术后最常见的并发症之一，会严重影响患者的生活质量，加重其经济负担。目前临床上针对宫颈癌术后下肢水肿的治疗方案非常多，但临床疗效不理想[1]。全国老中医药专家继承工作指导老师李军教授善于运用中西医结合手段治疗疑难杂症，针对宫颈癌术后下肢水肿病机特点，其主张以水瘀交结论治，取得较好的临床疗效，现将李军教授治疗下肢水肿的经验介绍如下。

1、宫颈癌术后下肢水肿治疗现状

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，目前子宫切除术合盆腔淋巴结清扫术成为其标准术式[2]。然而规范的手术治疗在使患者获益的同时也会损伤淋巴系统，导致下肢水肿，严重影响患者的生活质量[3]。下肢水肿的现代康复治疗包括淋巴水肿手法治疗、气压治疗、药物治疗、穿弹力袜及功能训练等[4,5]，但临床疗效难以令人满意。

2、现代中医对宫颈癌术后下肢水肿的认识

2.1病因病机

现代中医认为宫颈癌术后下肢水肿病因包括恶疾在身、手术损伤、情志失调、饮食失节等4个方面。

(1）恶疾在身：恶性肿瘤乃正气不足、气滞痰瘀交结所致；宫颈癌术后下肢水肿患者必然存在因正气不足，湿、气、水、瘀等病理产物阻滞经络，从而导致水液运行不畅而引发下肢水肿。

(2）手术损伤：尽管手术已经最大限度地减轻对患者机体的影响，但是仍不可避免地损伤了人体的正气，使得肺、脾、肾等参与机体水液代谢的主要脏腑功能失调，导致气血运化失司，湿、气、水、瘀、虚等相互影响而使下肢水肿缠绵难愈。郑玉玲等[6]学者认为本病乃术后肾阳不足、水湿内聚，采用济生肾气丸加减进行治疗，取得了令人满意的临床效果。

(3）情志失调：恶性肿瘤对情志的影响巨大，而且贯穿疾病的始终，情志失调已经成为下肢水肿治疗中影响较大且难以根除的病因之一。情志因素可影响肝、脾、肺、肾功能，导致气血在经络中的运行出现障碍，使得湿、气、水、瘀、虚等病理产物互为因果，水肿病久治不愈。

(4）饮食失节：一方面，恶性肿瘤患者经过手术、放化疗等常规治疗后，其脾胃功能已经严重障碍，难以受纳水谷精微、不能运化水液以营养机体；另一方面，患者情志失调可导致肝、脾功能严重障碍，不能运化水谷精微营养全身。崔公让教授认为下肢水肿乃脾虚湿滞，并运用健脾化湿法治疗下肢水肿60例，结果发现：治愈率80%，有效率达100%[7]。

2.2现代中医辨治下肢水肿的临床特点

宫颈癌术后淋巴水肿患者存在癌肿这个基础疾病，而癌肿多属正气不足、气滞痰瘀交结。且患者又经手术、放疗、化疗等常规治疗，引起脏腑功能失调，脾胃运化失司，气、血、水代谢失调，不归正化导致气滞、水停、瘀阻，气滞、水停、瘀阻既相互搏结又互为因果，致使下肢经脉闭阻，日久而终成下肢水肿病。陈国栋等[8]亦认为，水瘀是下肢水肿的基本病机，治疗上以“去菀陈莝”立论，取得了较好的临床疗效。

3、李军教授治疗宫颈癌术后下肢水肿的特色经验

3.1李军教授对宫颈癌术后下肢水肿的认识

《中医内科学》[9]对水肿病的论述相对全面，治疗方法较为完备，但教材中的论述只是针对全身性水肿而言，并未涉及局限性水肿的诊治，因此常规意义上水肿病的中医辨证论治对于宫颈癌术后下肢水肿治疗的指导性不强。李军教授认为中医虽然无宫颈癌术后下肢水肿的记载，但是可归属于“水肿病”范畴。水肿病分为全身性水肿和局限性水肿，而宫颈癌术后下肢水肿属于局限性水肿。李军教授认为本病病因包括恶疾在身、手术损伤、情志失调、饮食失节4个方面，上述4种病因使肺、脾、肾功能障碍，终致水瘀交结，闭阻经脉，下肢水肿渐成；此后患者下肢水液代谢紊乱与肺、脾、肾脏腑功能障碍互为因果，终致本病缠绵难愈。

3.2李军教授对宫颈癌术后下肢水肿的治法

李军教授强调本病的主要病机是水瘀交结，治疗以活血利水为法，根据患者存在湿热下注、肝气郁结、脾虚湿滞、气阴两虚等证型分别给予清热利湿、疏肝解郁、健脾化湿、益气养阴等治法。活血利水法以祛邪为主，长期使用必伤人体正气，且本病患者属于本虚标实证，治疗时遵循“虚者补之，实者泻之”的原则。此外，在辨证施治时需顾及患者宫颈癌术后放疗、化疗对体质的影响，根据正邪变化来调整补泻药物的比例，以适应临床需求。

3.3李军教授治疗宫颈癌术后下肢水肿的特色方药

在治疗下肢水肿时，李军教授针对水瘀交结这个核心病机主张采用活血利水法，方药则首选五苓散合桃红四物汤，水肿明显时可加用五皮饮以加强利水消肿。王文萍教授运用加减五苓散辨治本病的有效率达66.7%，明显优于对照组[10]。辨证为湿热下注时，在活血利水基础上加用四妙散；合并有肝郁之象，予以加减柴胡疏肝散化裁；脾虚湿滞时，则加香砂六君子汤；气阴两虚时，加用参芪地黄汤。因本病发于下肢，李军教授在遣方用药时喜用川牛膝，取其活血利水、引诸药下行之意[11]。

4、李军教授治疗宫颈癌术后下肢水肿时强调的几个问题

4.1治疗需分清标本、虚实

李军教授认为宫颈癌术后下肢水肿需分清标本、虚实，他主张邪气实为标，正气亏虚为本。邪气并非外感而来，乃机体脏腑功能失调导致邪气内生。邪气乃气滞、水停、血瘀，属于有形实邪，因此祛邪乃第一要务，此亦符合“邪不去则正不安”之理。李楠等[12]认为本病乃正邪错杂、本虚标实之证，运用膝红汤治疗本病，有效率达86.7%。笔者认为本病的性质是本虚标实；本病已属正虚，加之祛邪难免伤正气，则机体虚象更显。正气不足则祛邪无力，然而一味祛邪只能使得病情愈加复杂，治疗矛盾更加突出。李军教授多次强调治疗本病时必须做到祛邪之时不忘扶正，补虚之际须顾祛邪。

4.2治疗时需中西医互参，综合治疗

李军教授认为宫颈癌术后下肢水肿作为宫颈癌术后并发症之一，在重视中医药治疗的同时，需中西医互参、综合治疗，以期最大限度减轻患者症状、提高其生活质量。当前宫颈癌术后下肢水肿治疗仍以综合治疗为主，中医、西医在治疗本病时各有所长，又各有所短。中医优势在于改善症状、调理体质、经济便捷，但劣势在于对原发病的控制。西医治疗本病的优势为新方法较多，如手术治疗、淋巴水肿手法治疗、气压治疗、药物治疗、穿弹力袜及功能训练等[13]。西医综合治疗虽有一定临床疗效，但仍存在以下缺点：医疗费用较高、症状容易反复、不能针对不同体质患者进行精准治疗。因此只有中西医互参、综合治疗才能扬长避短，使患者不断受益。

4.3治疗时需重视气血辨治

国医大师张学文教授认为气血辨证与八纲辨证同等重要，无论是基础研究还是临床诊疗，均需高度重视[14]。李军教授将张学文教授气血辨证理论应用于本病诊治，指出本病其标在水，其本在血不利。无论患者处于本病的早期、中期、末期，水瘀交结、闭阻经脉均是基本病机，行气活血、利水消肿法必须并贯穿本病始终。武权生教授亦从气血角度辨治宫颈癌术后下肢水肿，取得了较好的疗效[15]。《金匮要略》云：血不利则为水。《血证论》亦云：瘀血化水，亦为水肿。

4.4治疗时需分期辨治

李军教授认为宫颈癌术后下肢水肿亦需分期辨治，分为初期、中期、末期。本病总体属于本虚标实证，标实为湿阻、气滞、水停、瘀生，本虚为气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚[16,17]。临证时需遵循“补不足损有余”的原则，本病初期以邪气实为主，治疗上分别给予利湿、行气、活血、利水为主，祛邪时不忘顾护正气；疾病中期，本病属于邪实正虚，治疗以扶正祛邪为主，治疗上需严守病机，辨治时避免耗伤正气；疾病末期以正气虚为主，治疗以益气、养阴、温阳为主，配合化湿、利水、行气、活血等以祛邪，需做到补虚不忘其邪，祛邪不忘其虚。

5、典型病例

王××，女，60岁，以“左下肢肿胀2年”之主诉于2019年1月15日入院。患者入院时症见左下肢肿胀，以足背部为主，伴左下肢刺痛，郁郁寡欢、情绪低落、不喜与人交流，小便少，大便偏干，舌下络脉青紫增粗，舌苔薄白，脉弦。查体：左下肢肿胀，膝以下皮肤发红，局部纹理消失。左膝、踝关节活动差。西医诊断：(1)手术后淋巴水肿；(2)宫颈癌术后放化疗后；(3)焦虑抑郁状态。中医诊断：水肿病（肝气郁结，水瘀交结）。中医治则：疏肝解郁，活血利水。治法：入院后药物治疗基础上给予淋巴引流手法、气压泵治疗及抬高患肢等综合康复治疗。方选柴胡疏肝散、五苓散合桃红四物汤化裁：柴胡12 g、陈皮10 g、香附12 g、川芎8 g、枳壳10 g、赤芍15 g、白芍15 g、茯苓12 g、桂枝10 g、白术15 g、泽泻10 g、川牛膝15 g、丹参30 g、生地15 g、当归10 g、桃仁12 g、红花12 g，七剂，水煎服。

1月22日查房：患者感水肿减轻，左下肢皮肤出现皱褶，左下肢仍发红，伴刺痛感；面色晦暗，舌体瘦薄有瘀点，舌红无苔，脉涩。辨证为水瘀交结，治以活血利水消肿。方选桃红四物汤合五苓散化裁：桃仁12 g、红花12 g、生地15 g、当归15 g、赤芍15 g、川牛膝15 g、丹参30 g、茯苓皮15 g、大腹皮15 g、桂枝10 g、泽泻10 g、白术15 g、生姜皮15 g、枳壳10 g、陈皮12 g、厚朴15 g，七剂，水煎服。

1月30日查房：患者左下肢肿胀减轻，稍感刺痛，感口干、手脚心发热、心烦、食纳下降、乏力、小便量增多，大便稍干，舌体瘦薄而红，脉沉细；辨证为气阴两虚水瘀交结证，治法：益气养阴，活血利水。方选生脉散、五苓散合桃红四物汤化裁：党参15 g、黄芪15 g、麦冬30 g、生地30 g、玄参30 g、茯苓15 g、桂枝10 g、泽泻12 g、桃仁12 g、红花12 g、怀牛膝15 g、丹参15 g、当归12 g、赤芍15 g，七剂，水煎服。

2月8日出院前带药：患者左下肢刺痛基本消失，左足背轻度肿胀，食纳可，夜休可，小便增多，大便正常。中医辨证为痰瘀互结，水瘀交结。治法：化痰软坚，活血利水。方选桃红四物汤、五苓散合消瘰丸：桃仁12 g、红花12 g、生地15 g、赤芍15 g、当归15 g、茯苓12 g、枳实12 g、厚朴15 g、陈皮12 g、清半夏8 g、丹参30 g、川牛膝15 g、玄参15 g、牡蛎30 g、浙贝母15 g、生甘草6 g，七剂，水煎服。

出院后1月随访：患者左下肢轻度肿胀，继续于当地医院治疗。

按：历代先贤重视气血辨证在疑难杂症中的应用，李军教授亦不例外。其认为气滞、瘀阻、水停互为因果，加之患者脏腑功能失调使本病缠绵难愈，因此李军教授从气血辨证的角度入手治疗本病符合临床实际。本案中患者宫颈癌术后左下肢肿胀2年，目前已完成宫颈癌常规治疗，因下肢水肿难以治愈导致患者焦虑抑郁症状明显，后经朋友介绍来我科。患者入院后辨证为肝气郁结，水瘀交结；给予柴胡疏肝散、五苓散合桃红四物汤化裁，七剂中汤药治疗后患者肿胀减轻，肝郁之象好转，此时患者主要是左下肢肿胀，以标实为主，故给予桃红四物汤合五苓散化裁，七剂中药后患者肿胀减轻，而后气阴两虚症状突显，又给予益气养阴，活血利水之法治疗后患者左下肢刺痛减轻，肿胀明显减轻，针对患者宫颈癌原发病及左下肢轻度肿胀最后以桃红四物汤、五苓散合消瘰丸化裁收功。

6、小结

宫颈癌术后下肢水肿是宫颈癌术后常见并发症，目前仍以综合康复治疗为主，而中医药在下肢淋巴水肿治疗中优势明显。笔者以水瘀交结立论，突出水停、气滞、瘀阻、正虚在本病发生、发展中的重要作用，分湿热下注、水瘀交结、肝气郁结、气阴两虚4个基本证型加以详述，通过典型临床病历验证了李军教授以水瘀交结立论辨治下肢淋巴水肿的科学性，丰富了本病的中医诊疗方案，后续将进一步探索水瘀交结治疗本病的分子机制，扩大水瘀交结治疗水肿病的应用范围。

参考文献：

[1]巴特,张卫东,牛瑞等中医治疗言颈癌根治术后下肢淋巴水肿研究概况[J].山东中医学院学报,2019 ,20(3):219-220.

[2]苏伟才.梁雅楠,路虹等宫颈癌患者治疗后下肢淋巴水肿的调查分析[J].中国肿瘤临床与康复2018,25(11):1314-1316.

[3]王健理,姚德生,妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿发病机制的研究进展[J]现代妇产科进展,2019,28(11)-864-865.

[4]郭昊然,赵天易,赵美丹,等妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿治疗的中西医临床研究进展[J] .环球中医药,2020,13(3):511-515.

[5]李杰高子辰,宋奎全,等.下肢淋巴水肿治疗的最新进展[J]中外医学研究, 2018,16(24):183-185.

[6]郑玉玲,陈丽温肾化气法治疗妇科肿瘤术后放疗后下肢水肿验案2则[J]中医肿瘤学杂志,2019,1(4):74-76.

[7]吴建萍崔公让教授经验方治疗下肢淋巴水肿60例[J].光明中医,2014,29(2):243-244.

[8]陈国栋,刘政,陈晓静,等从“去苑陈垫"论治下肢淋巴水肿[J]光明中医2020,35(1):17-19.

[9]张伯礼,吴勉华中医内科学[M].北京中国中医药出版社2017-:388-515.

[10]丁艳艳,王文萍加味五苓散治疗恶性肿瘤双下肢水肿疗效观察[J].江西中医药2016,47(9):61-63.

[11]王玉林,朱艳,王大伟等严夏教授治疗顽固性心力衰竭的临证经验[J]中国中医急症2018,27(7):1275-1276.