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不同手术时机对多发肋骨骨折内固定术的疗效和预后影响

2022-02-09 62 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同手术时机对多发肋骨骨折内固定术的疗效和预后影响。方法选择2019年1月—2020年12月于我院治疗的93例多发性肋骨骨折患者作为研究对象,根据手术时机的不同将其分为早期组(伤后≤72h)50例和晚期组(伤后>72h)43例。对比两组围术期相关指标,包括手术时间、术中出血量、术后总引流量、引流管留置时间、住院时间、C-反应蛋白、D-二聚体和VAS疼痛评分以及术后并发症发生率。结果早期组手术时间、引流管留置时间、住院时间均短于晚期组,C-反应蛋白、D-二聚体值均低于晚期组,术后第1dVAS评分低于晚期组,两组比较差异均有统计学意义(t=-2.507、-2.203、-6.526、-2.148、-3.213、-3.737,均P<0.05);且术后并发症发生率低于晚期组,两组比较差异有统计学意义(χ2=4.5543,P<0.05)。结论多发性肋骨骨折患者于早期72h内行内固定术有更好的疗效和预后。

关键词：
临床疗效
内固定术
手术时机
肋骨骨折
胸部外伤
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随着社会工业发展和机动车的普及，胸部外伤的发生率逐年上升。其中，肋骨骨折是较为常见的胸部钝性创伤之一，且常常合并有肺挫伤、血气胸和心脏损伤等[1]。近年来，随着记忆合金等新型内固定材料的出现，临床上逐渐开展肋骨切开复位内固定术，与保守治疗相比较更具优势，已作为多发肋骨骨折的主要治疗方法[2]。然而对于肋骨骨折患者手术时机的选择尚无统一标准。本文回顾性分析我院手术治疗的多发性肋骨骨折患者，对比不同手术时机对疗效及预后的影响，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月—2020年12月于我院治疗的93例多发性肋骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：（1）均经影像学检查确诊。（2）无严重心、脑、肺、肾等基础性疾病。（3）临床资料完整，且签署知情同意书。排除标准：（1）开放性、病理性肋骨骨折者。（2）开胸探查者。根据手术时机的不同将其分为早期组（伤后≤72h)50例和晚期组（伤后>72h)43例。早期组：男37例、女13例，年龄34～73岁、平均（51.86±10.85）岁，致伤原因：交通事故26例、摔倒10例、高处坠落7例、其他原因7例，肋骨骨折3～11处、平均（6.68±2.00）处，内固定2～7处、平均（3.96±1.32）处，合并症：血气胸11例、肺挫伤8例、血气胸合并肺挫伤11例，平均受伤至手术时间（46.76±16.58)h；晚期组：男31例、女12例，年龄36～76岁、平均（50.51±10.68）岁，致伤原因：交通事故19例、摔倒11例、高处坠落5例、其他原因8例，肋骨骨折3～9处、平均（6.74±1.51）处，内固定2～7处、平均（3.74±0.98）处，平均受伤至手术时间（120.09±13.87)h，合并症：血气胸9例、肺挫伤7例、血气胸合并肺挫伤10例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予常规对症治疗，包括肋骨带外固定、吸氧、化痰、镇痛、补液等，确保患者呼吸道通畅。对合并血气胸的患者，根据指征放置胸腔闭式引流管。早期组于伤后72h内选择合适时机行肋骨骨折切开复位内固定术，晚期组手术时间为受伤72h后。两组手术方式相同，术前通过肋骨CT平扫及三维重建明确患者肋骨骨折的部位及数量，设计切口和入路，初步估计肋骨环抱器的型号及数量。材料均选用TiNi环抱式记忆合金接骨器。患者全麻后取侧卧位，术中将挑选好的环抱器放置在冰水中浸泡并调整弯曲度，后将环抱器置于复位后的肋骨断端处扣压，再迅速用热盐水纱布予以热敷，环抱器遇热后即缩紧，到达满意的固定效果。术后常规留置胸腔引流管，予以抗感染、化痰、补液等处理，指导雾化吸入，鼓励咳嗽排痰，协助早期床旁活动，复查CT提示肺复张良好，每日引流量<200ml，即可拔除胸腔引流管。两组均于术后5～7d时检查双下肢血管B超。

1.3 观察指标

(1）对比两组围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后总引流量、引流管留置时间、住院时间。（2）对比两组手术前后C-反应蛋白、D-二聚体水平。（3）评估两组术前、术后第1、3、5d的疼痛程度，采用视觉评分法（VAS）对患者的疼痛情况进行评估，满分为10分，分数越高则表明患者的疼痛状况越严重。（4）观察两组并发症发生率，包括肺部感染、肺不张、切口感染、静脉血栓栓塞。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件处理数据，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组围术期相关指标比较

早期组和晚期组手术时间分别为（82.20±25.92）、（95.70±25.86)min，术中出血量分别为（126.20±57.05）、（128.02±52.89)ml，术后总引流量分别为（751.20±286.44）、（831.74±303.56)ml，引流管留置时间分别为（3.22±1.46）、（3.86±1.32)d，住院时间分别为（12.54±2.84）、（16.58±3.13)d。早期组手术时间、引流管留置时间、住院时间均短于晚期组，两组比较差异均有统计学意义（t=-2.507、-2.203、-6.526，均P<0.05）；而两组术中出血量、术后总引流量比较，差异均无统计学意义（t=-0.159、-1.315，均P>0.05）。

2.2 两组手术前后C-反应蛋白、D-二聚体水平比较

术前，早期组和晚期组C-反应蛋白分别为（39.48±12.39）、（38.94±10.28)mg/L,D-二聚体分别为（16.20±6.59）、（17.16±6.95)mg/L，两组比较差异均无统计学意义（t=0.228、-0.681，均P>0.05）；术后，早期组和晚期组C-反应蛋白分别为（12.74±4.16）、（15.07±5.96)mg/L,D-二聚体分别为（5.19±3.15）、（7.47±3.68)mg/L，早期组C-反应蛋白、D-二聚体指标水平均低于晚期组，两组比较差异均有统计学意义（t=-2.148、-3.213，均P<0.05）。

2.3 两组术前、术后第1、3、5d的疼痛评分比较

术前，早期组和晚期组VAS评分分别为（8.42±0.70）、（8.40±0.73）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.166,P>0.05）；术后第1d，早期组和晚期组VAS评分分别为（5.74±0.94）、（6.44±0.85）分；术后第3d，早期组和晚期组VAS评分分别为（2.78±0.86）、（2.98±0.67）分；术后第5d，早期组和晚期组VAS评分分别为（2.40±0.76）、（2.47±0.74）分。两组患者术后VAS评分均较本组术前降低，且早期组术后第1dVAS评分低于晚期组，比较差异均有统计学意义（t=14.750、11.523、-3.737、-1.234、-0.419，均P<0.05）。

2.4 两组并发症发生率比较

早期组：肺部感染3例、肺不张3例、切口感染1例，并发症发生率为14.00%；晚期组：肺部感染5例、肺不张6例、切口感染2例、呼吸衰竭1例，并发症发生率为32.56%。早期组术后并发症发生率低于晚期组，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.554,P<0.05）。

3、讨论

肋骨骨折是常见且严重的胸部外伤之一。对于不同程度的肋骨骨折，治疗方式亦不相同，其中单根肋骨骨折或者断端移位不明显的多发肋骨骨折可以选择保守治疗，即包扎外固定法，并给予镇痛、化痰等处理，鼓励咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，对呼吸功能影响较小[3]。多根多处肋骨骨折患者的骨折断端明显移位，常并发连枷胸、剧烈疼痛、血气胸、严重肺挫伤等，保守治疗效果往往较差，致残、致死率较高。随着记忆合金等新型内固定材料的出现，临床上逐渐开展肋骨切开复位内固定术，相比较保守治疗更具优势，已作为多发肋骨骨折的主要治疗方法。早期的研究建议手术应在受伤后一周内进行[4]，仅从技术角度看，越早行内固定手术操作越容易。在受伤时，肋骨骨折会导致骨髓腔、骨膜下及周围软组织的血管破裂，骨折断端血液外溢形成血肿，血肿机化进而形成肉芽组织，这也是骨折修复的第一步；在受伤后最初的4～6d内，虽然骨折断端局部有明显的炎症和水肿，但此时仍较疏松、柔软，易于解剖，以便暴露骨折进行复位和固定。随着受伤时间的推移和愈合过程进一步的进展，骨折断端周围组织变得非常致密、僵硬；此外，周围其他组织，包括上覆的肌肉，以及下方的胸膜和肺，都会有明显的粘连；所有这些都会导致剥离的难度增加，而为了充分暴露会破坏更多的组织，手术难度增大，也影响患者预后。但是，国内也有研究显示[5]，受伤早期48～72h是肺渗出水肿高峰期，对于一些多发肋骨骨折合并严重肺挫伤的患者，早期应先处理肺挫伤，避免因手术操作进一步加重出血、渗出及肺实质破坏，导致肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等并发症，可通过胸腔闭式引流、机械通气等处理，待患者循环呼吸情况稳定后再行手术内固定治疗。

本文早期组患者骨折断端周围的炎症水肿程度以及附着肌肉及胸膜、肺的粘连尚不严重，剥离难度不大，且对周围组织损伤小，不仅缩短了手术时间，又降低了术中和术后出血、渗出的可能；同时患者经过早期手术治疗，尽早恢复胸廓稳定性和完整性，可以控制炎性因子和补体的聚集，缩短了分泌物积聚和通气不足的时间，也减少了对肋间神经和肺组织的刺激，能明显改善疼痛，有利于早期进一步呼吸功能恢复及早期床旁活动。本文结果显示，早期组手术时间、引流管留置时间、住院时间均短于晚期组，术后的C-反应蛋白、D-二聚体水平明显低于晚期组，术后并发症发生率低于晚期组，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；且由于早期组疼痛得到了更早的缓解，从而避免了大剂量镇痛药物的使用，也间接降低了消化道不良反应的发生率以及成瘾的可能性。

综上所述，在保证患者循坏呼吸稳定的前提下，建议对多发肋骨骨折患者于受伤后72h内进行复位内固定手术，以此得到更好的疗效，改善患者舒适度和满意度，达到快速康复的目的。此外，我们还需要更大规模的、多中心的、前瞻性随机对照试验来进一步证实手术固定的最佳时机。

参考文献:

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[3]国建飞,张金玲,邢琳琳,等.胸腔镜辅助内固定术治疗多发肋骨骨折的效果观察[J].解放军医药杂志,2018,30(2):54-57.

[4]杨治,杨顺.胸腔镜辅助治疗多发肋骨骨折[J].现代仪器与医疗,2017,23(1):43-45.

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文章来源：夏腾,邢世贵.不同手术时机对多发肋骨骨折内固定术的疗效和预后影响[J].中国冶金工业医学杂志,2022,39(01):3-5.