股骨颈骨折属于临床常见骨折类型，以老年患者居多，其患病率约占髋骨骨折的50%,随着人口老龄化加重及高能量暴力损伤患者的增多，我国股骨颈骨折发生率正逐年升高，且本病致残率较高，严重影响患者生活质量[1]。近年来，临床治疗股骨颈骨折的常用手段包括保守治疗、切开复位外固定/内固定、关节置换等，其中关节置换术可早期促进患者功能恢复，但对高龄患者仍存在远期并发症多的问题，适用于年龄合适、身体状况良好且经济条件允许的患者，临床应用较为局限，因此，按照患者骨折类型、年龄、髋关节功能、康复要求等选取最佳治疗方式一直是临床研究热点[2,3]。部分螺纹空心加压螺钉治疗股骨颈骨折具有操作简便、手术创伤小、费用相对低廉及骨折愈合良好等优点，已成为临床广泛应用的内固定材料，可患者术后易出现股骨颈短缩情况，不利于患者术后远期髋关节功能的恢复[4]。全螺纹螺钉比普通空心加压螺钉更具抗剪切性能，可使骨折端保持长期稳定状态，术后螺钉退出及股骨颈缩短发生率低，但目前仍缺乏足够研究报道证明全螺纹空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折的临床疗效[5,6]。基于此，本研究对比分析了全螺纹空心加压螺钉内固定和空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折的近远期疗效及对术后并发症的影响，旨在为临床制定合适治疗手段提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析黄河三门峡医院2020年7月至2022年10月收治的128例股骨颈骨折老年患者临床病例资料。纳入标准：①符合《成人股骨颈骨折诊治指南》诊断标准且经临床影像学确诊为单侧闭合性股骨颈骨折[7];②年龄≥60岁；③符合空心加压螺钉内固定手术指征，Garden骨折分型Ⅰ或Ⅱ型[8];④受伤至手术治疗间隔<1 w; ⑤患者下肢无其他软组织、血管、神经损伤或功能障碍；⑥治疗及术后功能锻炼依从性良好；⑦患者及家属知情同意。排除标准：①陈旧性或股骨颈粉碎性骨折；②髋关节先天性畸形或发育不良；③伴有其他骨折或患侧下肢有外伤手术史；④伴心血管严重疾病或恶性肿瘤；⑤伴凝血功能或精神认知障碍；⑥临床及复查随访资料缺失；⑦中途退出研究者。根据治疗方案分为全螺纹组51例，接受全螺纹空心加压螺钉内固定治疗，其中男22例，女29例；年龄60～71岁，平均年龄(65.72±3.05)岁；骨折类型：头下型15例，经颈型29例，基底型7例；Garden骨折分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型19例；基础疾病：高血压15例，高脂血症9例，糖尿病6例。部分螺纹组77例，接受部分螺纹空心加压螺钉内固定治疗，其中男31例，女46例；年龄61～70岁，平均年龄(66.09±3.12)岁；骨折类型：头下型22例，经颈型43例，基底型12例；Garden骨折分型：Ⅰ型48例，Ⅱ型29例；基础疾病：高血压19例，高脂血症13例，糖尿病9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

患者入院后均进行常规髋部X线检查及血常规、电解质、肝肾功能等实验室检查，给予镇痛、消肿、补液、抗凝等对症治疗，对于合并糖尿病或高血压等内科疾病患者，与相关科室联合制定个性化手术方案，积极治疗内科疾病，嘱患者术前8 h禁食水。全螺纹组和部分螺纹组均采用闭合复位方式，复位过程中存在骨折移位显著或股骨头旋转者，采用微创克氏针经皮钻入股骨头协助复位。全螺纹组进行全螺纹空心加压螺钉内固定，患者经全身麻醉后，取仰卧位，双下肢置于牵引床上，健侧下肢屈髋屈膝或截石位固定，患肢置于牵引架上轻微内旋，在C型臂X线下牵引并纠正肢体短缩，X线透视股骨颈正侧位并纠正内翻畸形，复位满意后维持牵引状态，于股骨大粗隆下约1 cm处切开，透视下平行于股骨颈长轴钻入3枚导针，导针穿过骨折线后需距股骨头软骨下约5 mm, 第1枚沿股骨颈下方皮质置入，第2枚沿股骨颈后方皮质置入，第3枚于股骨颈前上部置入，使得3枚导针于股骨颈内呈倒三角形，见满意后用空心钻头顺导针方向钻入进行扩孔，再经导针置入全螺纹空心加压螺钉，当3枚螺钉头部均刚穿过骨折线时，松开牵引，再依次短距离拧入3枚螺钉，加压使骨折完全对位，透视正侧位良好后拔出导针，冲洗并止血后缝合切口，无菌敷料覆盖包扎。部分螺纹组手术步骤同全螺纹组，术中采用部分螺纹空心加压螺钉进行内固定。

患者术后24 h均给予抗生素、抗凝等治疗，术后无需外固定，指导患者于术后2 d开始逐步进行髋功能锻炼，包括患肢等长、等张肌肉收缩及踝泵锻炼，出院后每月复查X线片，检查髋周肌肉损伤及骨代谢情况，测试髋关节功能及日常活动能力恢复情况，经影像学检查骨折愈合后，指导患者进行完全负重行走，术后12个月进行远期生活质量评估。

1.3 观察指标与方法

①手术情况：统计并比较两组手术时长、术中出血量、骨折愈合时间及术中C型臂透视次数。②髋周肌肉损伤：于术前及术后3 d, 采集患者空腹外周静脉血3 ml, 离心取其上清液，采用酶联免疫吸附试验检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6和肌酸激酶(CK)水平。③髋关节功能：于术前及术后3、6及12个月，两组均采用Harris评分[9]进行评估，包括关节功能、疼痛、活动度及畸形，总分0～100分，分数越高说明患者髋关节功能恢复越好。④日常活动能力：于术前及术后3、6及12个月，两组均采用Barthel指数[10]进行评估，包括修饰、进食、洗澡、如厕、穿衣、床椅转移、平地行走、上下楼梯、坐轮椅、大便与小便控制等，总分0～100分，分数越高说明患者日常活动能力越好。⑤远期生活质量：采用生活质量评分量表(GQOLI-74)[11]评估两组患者术前及术后12个月的生活质量。包括躯体健康、心理情况、社会功能、物质生活等4个维度74条目内容。每个维度分值范围0～100分，分数越高说明生活质量越好。⑥并发症：统计患者术后12个月内髋部疼痛、股骨颈短缩、股骨头坏死、术后脱位、螺钉退出、下肢深静脉血栓、感染等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS24.0软件进行配对样本t检验、独立样本t检验、重复方差分析、χ2检验。

2、结果

2.1 两组手术情况比较

全螺纹组和部分螺纹组手术时长[(82.54±9.62) vs (80.05±10.59)min]、术中出血量[(76.08±10.53) vs (74.59±9.62)ml]、骨折愈合时间[(4.26±1.02) vs (3.97±1.34)个月]、术中透视次数[(14.79±3.24) vs (14.34±3.17)次]差异均无统计学意义(t=1.350、0.826、1.313、0.799,P=0.179、0.410、0.191、0.437)。

2.2 两组手术前后CRP、IL-6及CK水平比较

两组术前CRP、IL-6及CK水平差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较，两组术后CRP、IL-6及CK水平均显著升高(P<0.05),而全螺纹组与部分螺纹组间术后CRP、IL-6及CK水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后CRP、IL-6及CK水平比较

2.3 两组手术前后髋关节功能及日常活动能力比较

两组术前Harris、Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05),两组患者术后3、6及12个月Harris、Barthel指数评分均较术前显著升高，术后6及12个月Harris、Barthel指数评分均较术后3个月显著升高，术后12个月Harris、Barthel指数评分均较术后6个月显著升高(P<0.05);全螺纹组术后12个月Harris、Barthel指数评分均显著高于部分螺纹组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后髋关节功能及日常活动能力比较

2.4 两组手术前后生活质量比较

两组术前生活质量各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05),两组术后12个月的躯体健康、心理情况、社会功能、物质生活评分均较术前显著升高(P<0.05);全螺纹组术后12个月的躯体健康和社会功能评分均显著高于部分螺纹组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后生活质量比较

2.5 两组手术并发症比较

全螺纹组股骨颈短缩(1 vs 10例)及螺钉退出发生率(0 vs 6例)均显著低于部分螺纹组(χ2=4.748、4.169,P=0.029、0.041)。全螺纹组和部分螺纹组髋部疼痛(2 vs 8例)、股骨头坏死(0 vs 2例)、下肢深静脉血栓(1 vs 2例)、感染(2 vs 4例)差异无统计学意义(χ2=1.782、1.346、0.054、0.111,P=0.182、0.246、0.816、0.739)。

3、讨论

髋关节是承受应力部位，连接着人体躯干与下肢，在人体运动及平衡活动中发挥重要作用，而股骨颈是股骨头与股骨干近端连接处，生物力学较为复杂且局部血供特殊，股骨颈骨折后骨不连、愈合不良及股骨头坏死发生率较高，患者预后不良将会严重影响其日后生活水平[12]。研究报道，由于老年人的运动及平衡能力降低，肌肉出现萎缩，易出现骨质疏松，属于股骨颈骨折高发人群[13]。由于老年人骨组织矿化，骨量降低，多数学者认同对老年移位骨折患者采用关节置换术，对无移位患者建议进行内固定，但目前关节置换术应用有限且关于老年患者内固定的选择仍存在争议[14]。

股骨颈骨折为关节内骨折，治疗原则以复位并保持股骨头长期稳固为主，传统的部分螺纹空心加压螺钉在固定时会动态加压骨折端，无法保证股骨头的绝对稳定固定，存在滑扣风险[15]。潘德悦等[16]研究发现，全螺纹空心加压螺钉内固定具有保持骨折端绝对稳定和维持股骨颈长度不变的优势，可以为骨折愈合创造优良条件，能促进股骨颈骨折患者术后康复。以往有研究报道，固定股骨颈骨折处后，该处间隙会随骨折断端的骨质吸收而逐渐增大，全螺纹内固定手术不能通过动态滑动加压让骨折处不断形成紧密接触，这可能会影响骨折愈合时间甚至发生骨折不愈合的情况[17]。本研究结果说明，全螺纹与部分螺纹空心加压螺钉内固定的手术效果类似，与陈勤等[18]研究结论一致，其认为通过全螺纹空心钉加压支撑固定后的股骨颈骨折患者可获得更佳的髋关节功能，且由于股骨颈表面未有血液供应，骨折愈合过程中无外骨痂产生，全螺纹钉的绝对稳定优势，符合骨折分类系统(AO)原则，不影响患者骨折愈合时间。CRP、IL-6是临床常用炎症指标，二者水平反映了患者损伤、感染程度；CK为心肌酶，当机体出现肌肉损伤时，CK水平会异常升高[19]。本研究说明，内固定复位手术对机体侵袭程度较小，与王和杰等[20]研究的结论类似，其认为螺钉内固定复位术切口小，对患者髋周肌肉造成的损伤相对较小，机体炎症反应更轻。

髋关节功能及日常活动能力是反映骨折患者术后恢复情况的重要指标，临床常用Harris评分、Barthel指数分别进行评估[21]。本研究说明，在促进患者早期功能恢复方面，两种内固定手术的效果相近，而全螺纹空心加压螺钉内固定更有利于患者术后远期功能康复。原因可能在于，全螺纹螺钉的钉杆从头至底均带有螺距逐渐缩小的螺纹，其抗剪切力比部分螺纹的空心加压螺钉更强，螺钉置入骨质的过程中既能实现对骨折端的加压，又可紧密嵌入骨质，螺钉尾部螺纹对粗隆区骨干皮质具有强把持力，有助于提高股骨颈力学稳定性[22]。

等[23]通过构建Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的新型螺钉固定放置模型，发现螺钉形态、位置和长度均能影响其生物力学稳定性，在抗剪切力性能方面，单枚全螺纹螺钉显著高于空心加压螺钉，在固定股骨颈骨折方面，全螺纹螺钉更具生物力学优势。

股骨颈骨折患者经空心螺钉内固定后，因髋部肌群收缩力和患肢载荷力，半螺纹螺钉滑动加压，可促进骨折愈合，而这一过程中会造成骨折端吸收，骨折间隙增加，股骨颈长度丢失，而发生螺钉退出，对局部软组织产生激惹反应，导致患者出现局部异物感、疼痛甚至溃疡，严重者将影响其正常行走步态及生活质量[24]。本研究表明，相较于部分螺纹空心加压螺钉，全螺纹空心加压螺钉内固定更具安全性，能够提升患者远期生活质量，这可能与全螺纹空心加压螺钉不易发生股骨颈短缩有关。Weil等[25]发现，使用全螺纹钉可以改善空心螺纹钉固定后患者的股骨颈水平、垂直向量上的颈干角度，降低总体股骨颈短缩率，无退钉现象发生。Sun等[26]认为全螺纹空心加压螺钉具有独特的固定松动机制，螺钉上的埋头设计与全螺纹强抗剪切力相配合，可以避免骨折端反复滑动加压，从而降低术后股骨颈长度短缩、退钉等风险。全螺纹空心加压螺钉能够使骨折处保持绝对静态固定，在为髋部提供稳定生物力学稳定的同时，也减轻了股骨颈滑动加压及螺钉退出造成的软组织疼痛，且股骨颈短缩降低可在很大程度上避免患者因行走时疼痛、步态异常而怠于髋关节功能训练，保持充分的功能锻炼有助于提升患者远期生活水平[27]。

综上所述，全螺纹空心加压螺钉内固定手术可缩短老年股骨颈骨折患者住院时间，减轻手术创伤，其近期疗效优于部分螺纹空心加压螺钉内固定术，远期疗效与人工股骨头置换术相当，且其术后并发症少，具有一定安全性。

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文章来源:刘万周,张亮,翟江波,等.全螺纹空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折的临床效果[J].中国老年学杂志,2024,44(09):2103-2107.