多重耐药菌（multidrug resistance organisms,MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括泛耐药（extensive drug-resistance,XDR）和全耐药（pandrug-resistant,PDR)[1]。全国细菌耐药监测网（China antimicrobial resistance surveillance system,CARSS）公开资料显示，我国临床常见耐药细菌如碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CR-ABA）检出率为54.3%，三代头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌(CTX/CRO-R-KPN)检出率为29.8%，三代头孢菌素耐药大肠埃希菌(CTX/CRO-R-ECO)检出率为50.0%，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为29.4%，我国遏制微生物耐药形势依旧严峻[2]。临床研究表明，在重症监护室的MDRO感染病人病死率较一般感染病人约高5%[3]。而MDRO感染的严重后果包括MDRO感染病人的病死率高、MDRO感染病人的住院时长更长、由MDRO感染产生的额外经济损失较大、联用抗菌药物治疗带来药物反应等[4]。目前，MDRO引起的感染已成为全球卫生机构面临的主要挑战之一，其感染者的高死亡率和二次传播潜力构成令人担忧的全球威胁。2022年10月25日，国家卫生健康委员会等13部门联合制定了《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》（以下简称《行动计划》）[5]，《行动计划》明确指出要加强医疗机构内感染预防与控制，加大对感染防控工作的投入力度，包括感控专业人员配备和感控技术能力建设等。加强住院病人MDRO感染控制管理既是医疗发展的必然要求，也是保护人民健康的重要举措。本研究在前期研究[6]的基础上，应用德尔菲专家函询法构建住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系，以期帮助临床护理工作人员及时、准确、有效、系统地识别医疗机构内MDRO感染预防与控制的影响因素，为我国各级医疗机构控制MDRO院内交叉感染以及遏制微生物耐药管理提供参考。

1、资料与方法

1.1 成立专项研究团队

本研究依托“住院病人MDRO感染控制管理体系建设的设计与研究”（山西省运城市中心医院2022年度院级课题，课题编号：YJ2022152）课题组成立专项研究团队，研究团队由1名护理部主任、1名医院感染科主任、1名检验科主任、1名重症医学科护士长、3名重症医学科副主任护师、2名重症医学科科研护士、2名主管MDRO检测技师、2名护理硕士研究生共13人组成。研究团队主要负责检索、阅读、分析文献，设计访谈方案，实施访谈计划，制定专家函询方案，实施专家函询计划，回收并处理数据，拟订住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系等。指标体系的构建遵循科学性、系统性、目的性、可量化的原则。

1.2 初步拟订指标体系

1.2.1 理论基础

通过查阅国内外文献资料，确定基于风险认知理论的住院病人MDRO感染控制管理风险评估思路，并以风险预警理论为指导，参考结构-过程-结果三维模型构建住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系。风险认知理论最早由美国认知心理学家Slovic[7]提出，该理论中的风险认知是指个体在外部环境的复杂影响下对客观风险的感知，并在主观上做出判断和评价。刘金平[8]根据世界卫生组织（WHO）对健康风险因素的确定和质性访谈结果，将这一理论细化为个体对威胁身心健康的各类因素的判断。后来的知信行理论也是这一理论在行为科学与认知理论方面的重要研究成果。风险预警理论是指情报收集部门基于各种可能的风险因素变化信息而向决策者报告未来可能发生的风险，从而降低风险造成的损失。目前，风险预警理论被广泛应用于护理研究领域，通过建立风险评估体系，可以帮助护理管理者通过调整护理策略预防护理风险的发生，进而提高病人接受的护理服务质量，降低由护理风险引起的损失。结构-过程-结果三维模型是基于结构-过程-结果理论的一种服务质量评价模型，结构-过程-结果理论由Donabedian[9]于20世纪60年代提出，可指导从结构、过程和结果3个维度评价医疗卫生服务质量。

1.2.2 文献检索

以“多重耐药菌”“感染控制/感染预防/预防控制/防控管理/感控干预”为中文检索词检索中国知网、万方数据库、维普数据库、读秀学术数据库、中国生物医学文献数据库等中文数据库，以“MDRO”“infection control/infection prevention/prevention and control/prevention and control management/infection control intervention”为英文检索词检索Pub Med、Web of Science、Science Direct、EMbase等英文数据库，检索与MDRO感染控制管理相关的研究，检索时限为建库至2022年7月27日。初步检索获得文献5 518篇，剔除与研究主题不符的文献后获得文献276篇，其中中文文献164篇，英文文献112篇。由双人交叉详读文献后形成住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标条目池，由专项研究团队集体讨论形成住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系初稿。

1.2.3 半结构化访谈

1.2.3. 1 拟定访谈提纲

查阅相关文献[10,11,12,13,14]，结合临床实践，参考国家卫健委印发的《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗质量管理办法》《医疗器械临床使用管理办法》《医院感染管理办法》和《医院感染预防与控制》等相关书籍，专项研究团队共同讨论，拟订访谈提纲。1）病人方面：您是否了解微生物耐药的危害？您在住院期间是否有工作人员向您宣传与MDRO相关的健康知识？您认为在接受健康教育后您对MDRO相关知识是否足够了解？请您评价您所在的科室在感染管理风险上的工作存在哪些不足。2）专家方面：您认为MDRO在院内发生交叉感染的外部风险因素有哪些？您认为住院病人在住院期间感染MDRO的风险因素有哪些？您认为目前贵科室在MDRO感染控制工作中有哪些不足？您认为贵科室在对MDRO的相关知识宣传工作中存在哪些不足？如果请您制订住院病人MDRO感染控制管理风险指标体系，您会关注哪些评价指标？3）护理人员方面：您认为在工作中如何尽量避免病人感染MDRO？您认为在工作中如何评估病人在住院期间感染MDRO的风险？您在工作中是否会向病人宣传与遏制微生物耐药的相关知识？4）医院感染管理人员方面：您所在的医院是否有控制MDRO感染的相关管理制度？您认为如何评估科室或病人发生MDRO感染的风险？如果请您制订住院病人MDRO感染控制管理风险指标体系，您会关注哪些评价指标？

1.2.3. 2 进行访谈

采用目的抽样法，于2022年10月1日—11月13日选取9所医院的16名医院感染管理人员和护理专家、12名医院感染科专家、30名临床护理人员以及30例住院时长>15 d的病人进行半结构化访谈。在获得接受访谈的人员知情同意后进行面对面访谈，每次访谈时间不少于20 min，访谈资料以文字和录音形式保存。访谈结束后由2名护理专业硕士研究生采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行整理、归纳和分析，最后交叉检验。专项研究团队根据回收的访谈结果进一步完善住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系初稿。最终经专项研究团队集体讨论通过，拟订住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系（草案）。

1.3 专家函询

1.3.1 编制专家函询问卷

由专项研究团队集体开会讨论并组成临时专家组编制专家函询问卷，依据德尔菲专家函询法设计问卷内容，分为3个部分。1）专家知情同意书：用于向参与函询的专家说明本研究的背景、内容、目的和流程；2）专家基本情况调查表：用于统计参与函询的专家一般情况及其对问卷内容的熟悉程度；3）住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系函询表：采用Likert 5级评分法评分[15],5分为非常重要，4分为很重要，3分为重要，2分为不重要，1分为非常不重要，设置开放性意见栏，参与函询的专家可对指标提出修改意见并注明修改依据。在第2轮专家函询问卷中对所有风险因素指标的风险程度进行赋值，用以指标的修正。风险因素指标的风险程度赋值方法由临时专家组依据第1轮的函询结果讨论确定，分值为1～3分，1分为轻度高危，2分为中度高危，3分为重度高危。

1.3.2 遴选函询专家

专家纳入标准：1）本科及以上学历；2）副高级及以上技术职称；3）医院感染科主任或主要负责医院感染控制管理的部门主任、医院护理部主任、检验科主任、临床护理专家；4）具有10年以上医院感染控制管理或临床护理工作经验；5）自愿参与本研究；6）对本研究具有较高积极性并能完整参与所有函询过程。排除标准：1）因各种原因中途退出函询；2）对问卷熟悉程度较低。

1.3.3 实施专家函询

于2022年11月15日—12月31日以电子邮件的方式开展2轮专家函询，为了避免记忆影响偏倚[16],2轮专家函询间隔为20 d。2轮专家函询均按照指标筛选原则删除变异系数>0.3、重要性均分<4分、满分率<60%的指标。2轮专家函询后对各条目内容及权重赋值进行统计分析，专项研究团队结合专家提出的意见以及专家函询结果开会讨论指标的增删及修改。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，定量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，定性资料采用频数、百分比（%）表示。专家积极程度采用问卷有效回收率表示，专家权威程度采用专家权威系数（Cr）表示，专家意见协调程度采用变异系数表示，专家意见一致性采用肯德尔和谐系数表示。采用层次分析法判断各级指标权重。

2、结果

2.1 函询专家基本情况

共纳入12名专家，完成了2轮函询，12名专家来自6所三级甲等综合医院及3所传染病专科医院，专家基本情况见表1。 

表1 专家基本情况（n=12)  

2.2 专家积极程度

第1轮专家函询共发放函询电子问卷12份，回收有效问卷12份，问卷有效回收率为100%。第2轮专家函询共发放函询电子问卷12份，回收有效问卷12份，问卷有效回收率为100%。表明参与函询的专家积极程度较高。

2.3 专家权威程度

Cr为熟悉程度系数（Cs）和判断依据系数（Ca）的算数平均数。当Ca=0.6时表示专家判断依据较弱，当Ca趋近1.0时表示专家判断依据较强；当Cs≤0.6时表示专家对调查问卷的内容熟悉度一般，当Cs>0.6时表示专家对调查问卷的内容熟悉[17]。本研究专家函询Cr为0.950，表明参与函询的专家具有较高权威程度。

2.4 专家意见协调程度及一致性

一般情况下，当变异系数<0.3时可以认为专家意见协调程度较高，且变异系数与专家意见的协调程度呈负相关[18]。肯德尔和谐系数常被用于检验不同专家意见的一致性，当肯德尔和谐系数<0.5时，可以认为误差合理[19]。肯德尔和谐系数的峰值为1.0，数值越大表示专家意见一致性越好。第1轮专家函询的变异系数为0.025～0.227，肯德尔和谐系数为0.434(P<0.001）；第2轮专家函询的变异系数为0.028～0.224，肯德尔和谐系数为0.473(P<0.001），表明专家意见协调程度及一致性较高。

2.5 专家函询结果

2轮专家函询均按照指标筛选原则删除变异系数>0.3、重要性均分<4分、满分率<60%的指标。1）第1轮专家函询结束后删除3个条目（“健康宣教接受度”“护理工作效率”“感染控制意识”）；有专家认为二级指标“管理制度”需进一步完善，故参考相关文献增加4个条目（“预防控制措施依从性督查管理制度”“多系统网络信息化管理制度”“MDRO隔离措施落实核查制度”“MDRO感染防控评估管理制度”）；部分专家认为主动筛查是及时发现MDRO定植病人的关键，但在临床工作中，多数住院病人对MDRO主动筛查的必要性了解不足，不愿配合检查，故将“MDRO主动筛查依从性”调整为三级指标；部分专家认为条目间存在矛盾关系，故将条目“导管使用情况”“抗菌药物联用日数”“抗菌药物使用日数”合并至其他条目，并修改部分条目名称（如将“突发感染事件处置能力”修改为“应急管理能力”，将“合理使用抗菌药物”修改为“抗菌药物应用规范”等）。2）第2轮专家函询结束后删除3个条目（“药物敏感实验筛查机制”“环境消毒频次”“人员流动情况”）；增加4个条目（“危急值报告与接收规范”“提高微生物标本送检率”“降低床位使用率”“缩短重点科室平均住院日”[20,21,22,23]）。最终构建的住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系包括3项一级指标、8项二级指标、64项三级指标。采用层次分析法判断各级指标权重并进行一致性检验，结果显示，住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系的一级指标、二级指标、三级指标一致性比率（CR）均<0.10，表明两两判断矩阵一致性均符合要求。住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系函询结果见表2。  

表2 住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系函询结果  

3、讨论

3.1 住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系具有较强的科学性和可靠性

在人员方面，本研究依托“住院病人MDRO感染控制管理体系建设的设计与研究”课题组成立专项研究团队，团队成员主要由医院感染控制管理专家和一线临床护理专家组成，团队人员偏中青年且具有丰富的医院感染控制管理经验和循证医学思维，在前期住院病人MDRO感染控制管理风险评估量表的研究与设计中积累了丰富的经验。在研究设计方面，本研究是在前期研究的基础上结合新的实践经验的再一次探索，是以风险认知理论和风险预警理论为指导，参考结构-过程-结果三维模型建构，以文献阅读法、半结构化访谈法、德尔菲专家函询法为研究方法的创新研究。在研究实践方面，本研究函询专家来自6所三级甲等综合医院及3所传染病专科医院，参与函询的专家在医院感染控制管理、微生物检验、护理管理等研究领域具有10年以上工作经验，且专业技术职称均在副高级及以上，其中具有硕士及以上学历的专家占75%。本研究函询专家工作经验丰富、知识结构科学合理，能为本研究提供足够的研究支持和技术指导。2轮专家函询问卷回收率均为100%,表明参与函询的专家对本研究的积极程度较高。专家函询Cr为0.950，表明参与函询的专家权威程度较高。第1轮专家函询的变异系数为0.025～0.227，肯德尔和谐系数为0.434(P<0.001）；第2轮专家函询的变异系数为0.028～0.224，肯德尔和谐系数为0.473(P<0.001），表明2轮专家函询的专家意见协调程度及一致性较高。因此，本研究专家函询结果可靠。在数据分析方面，本研究采用层次分析法判断各级指标的权重和组合权重，结果显示，本研究构建的住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系一级指标、二级指标、三级指标CR均<0.10，两两判断矩阵一致性均符合要求。可见，本研究的研究团队具有完成研究的能力，理论基础提供了科学依据，研究过程严谨，研究成果具有较强的科学性和可靠性。

3.2 住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系具有较强的目的性和可量化性

本研究的住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系是从医院感染控制管理角度出发，重点关注MDRO感染控制管理风险，以结构-过程-结果三维模型呈现精准评估、科学防控、有效预防的优势和特色，符合当下遏制微生物耐药的目标和护理管理发展趋势。

3.2.1 结构风险指标

住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系的结构风险指标是住院病人MDRO感染控制管理的基础，包含3项二级指标和24项三级指标。1）在二级指标中权重最高的指标是“医疗条件配置”。良好的医疗条件对展开MDRO感染控制管理工作起到保障作用，如“消毒与防护用品的供给充分”和“手卫生基本设施配置合理”为医疗人员的标准预防提供物质基础，“具有独立的临床微生物实验室”是医疗机构展开MDRO动态监测的前提。2）“管理制度”是结构风险指标中权重较高的二级指标。完善的管理制度有利于MDRO感染控制管理工作的长久发展。在管理制度中，三级指标“抗菌药物临床应用培训制度”“预防MDRO感染教育培训制度”的权重较高。因此，医疗机构管理者应重视对医疗从业人员的培训，定期组织培训以提高医疗从业人员对MDRO感染防控的重视程度和相关知识掌握程度，确保医疗从业人员在临床工作中能够积极落实MDRO感染防控措施，预防MDRO在院内的交叉感染和传播。

3.2.2 过程风险指标

过程风险指标是住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系中权重最高的一级指标，包含3项二级指标和29项三级指标。作为住院病人MDRO感染控制管理风险的核心指标，过程风险指标主要包含病人因素、医疗人员因素和治疗因素3个重要风险因素。1）“病人因素”中的三级指标“年龄”“住院时间”权重较高，高龄住院病人由于身体机能下降，抵抗细菌感染的能力较弱；病人长时间住院，复杂的病室环境和声光刺激会对病人的正常作息和心理状态起到负面影响，加大感染MDRO的风险。老年病人是MDRO感染的主要人群[24,25,26,27,28,29]，可能与老年病人基础疾病多、病情发展快、免疫功能下降有关，且多数老年病人预后效果差，反复入院导致接触MDRO的风险大大提高。一项研究发现，住院时间越长的病人感染MDRO的风险越高，可能与病室内环境相对封闭，更利于MDRO在空气中的传播有关[30]。提示管理者应重点关注老年住院病人和住院时间较长的病人，在病人住院期间应加强对高龄危重病人的护理干预，同时通过信息化系统筛选MDRO感染风险较高的病人，积极采取隔离防护措施，避免MDRO的院内交叉感染，防止MDRO感染进一步扩大，为保障住院病人的生命健康提供良好的就医环境。2）“医疗人员因素”中三级指标“手卫生依从性”“接触隔离依从性”和“标准预防依从性”权重较高。提示医疗人员应提高手卫生、接触隔离、标准预防意识，在接触有MDRO感染潜在风险的病人时应积极采取相应措施，及时控制MDRO的传播范围，保障自身安全和病人安全，降低MDRO感染控制管理风险。保持手卫生是防控MDRO传播的关键措施，也是降低MDRO感染控制管理风险的关键。已有研究结果显示，我国医疗人员手卫生知识、态度及行为水平尚有较大提升空间[31]。医疗人员在临床工作中实施接触隔离和标准预防的情况不容乐观，可能与我国医患比例不佳有关，医疗资源不足导致临床医疗工作者工作压力较大，工作任务繁重，进而在工作中对接触隔离和标准预防的重视程度降低[32,33]。3）“治疗因素”中的三级指标为“侵入性操作”“开放性手术”和“联用抗菌药物”。侵入性操作泛指由护理人员操作医疗器械进入病人身体的各种治疗操作，侵入性操作可能会造成病人局部损伤和出血，同时也为MDRO的侵入提供了条件，由于治疗需要，部分病人在住院期间需要多次接受侵入性操作，由此也增加了MDRO感染风险。开放性手术是外科住院病人感染MDRO的主要风险因素之一。随着手术室的建设发展，术中感染事件发生率不断下降，但手术时间较长的开放性手术仍然对病人发生术中感染事件起到一定影响。抗菌药物的滥用一直被认为是MDRO出现的重要原因之一。相关研究显示，在全球范围内，抗菌药物滥用现象十分普遍[34,35,36,37,38,39]，可能与基层医疗机构医务人员用药水平不高、公众对抗菌药物的认识不足、国家对抗菌药物的管理与监督不完善有关。联用抗菌药物是在治疗需求的基础上遵循合理用药原则为病人提供精准、有效的药物治疗。虽然联用抗菌药物确有成效，但随之带来的MDRO感染控制管理风险也不可避免且不容忽视。管理者需重视以上问题，提高住院病人MDRO感染控制管理风险预警能力。

3.2.3 结果风险指标

住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系中的结果风险指标是评估医疗机构对住院病人MDRO感染控制管理能力的重要依据。结果指标包括“防控管理直接指标”和“防控管理间接指标”2项二级指标和11项三级指标。在“防控管理直接指标”中“减少MDRO感染病例数”权重最高，表明其对住院病人MDRO感染控制管理意义较高。“降低MDRO感染现患率”是判断医疗机构对住院病人MDRO感染控制管理能力最直观、准确的指标。此外，“降低MDRO感染发病率”“降低因MDRO感染的病死率”“降低因MDRO感染而无法如期手术率”“降低MDRO检测迟报率”也是评价医疗机构对住院病人MDRO感染控制管理能力的重要指标。在“防控管理间接指标”中“提高微生物标本送检率”权重最高，提示管理者应充分重视微生物标本送检流程，严格要求各科室根据临床实际提高MDRO的主动筛查率，降低MDRO院内感染扩散风险。

3.3 住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系临床应用思考

3.3.1 从医院感染管理角度

住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系为医院感染管理提供风险评估标准。早在21世纪初，我国就将微生物药物管理作为保障公众健康、防范生物安全风险、促进社会和谐稳定的重要内容，采取了一系列遏制微生物耐药的综合治理策略并取得了积极成效，但微生物耐药问题形势依然严峻。遏制微生物耐药的首要举措是重视和加强MDRO医疗机构感染控制管理。目前，我国尚未检索到统一的MDRO医疗机构感染控制管理风险评估标准，各地医疗机构管理部门在风险评估方面标准不一，导致不同地区在MDRO医疗机构感染控制管理中存在较大差异。相关调查显示，国内医疗机构感染管理人员配置及构成仍待优化，综合感染管理能力薄弱，加之风险评估标准缺失使其对防控MDRO的流行、管理抗菌药物以及开展循证医学研究受到重大影响[40,41,42]。本研究构建的住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系从结构、过程、结果3个维度对MDRO医疗机构感染控制管理风险进行评价，适用于不同地区、不同级别的医疗机构，在实际应用中可为医院感染管理人员提供风险评估工具，亦可为行政管理人员从结构上提升医院感染控制管理能力提供参考。

3.3.2 从护理管理角度

住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系可以为护理质量管控与改进提供依据。医院感染控制管理与护理管理互为补充，对衡量医院管理水平起到关键作用，强化医院感染控制管理的前提是要有先进的护理管理理念和严格的护理管理制度[43]。本研究构建的住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系既是对MDRO医疗机构感染控制管理质量量化的测定，也是临床护理质量管理与控制及护理活动实施状况的评价工具。与尚文涵等[44]的研究有所不同，本研究是以医院感染管理指标为指引促进护理管理质量持续改进，如三级指标“手卫生依从性”“接触隔离依从性”“标准预防依从性”等均可为护理质量的持续改进提供客观依据。

4、小结

加强医院感染控制管理是遏制微生物耐药的重要途径之一[45]。本研究构建的住院病人MDRO感染控制管理风险预警指标体系可为MDRO医院感染预防与控制提供参考，具有较强的科学性、可靠性、目的性和可量化性，在临床应用中可为医院感染管理人员提供风险评估工具，亦可为医院行政管理人员从结构上提升医院感染控制管理能力提供参考。从护理管理角度来看，本研究提出了临床护理人员应该具备的感染控制管理素质和应急管理能力，为护理质量的持续改进提供了客观依据，重点突出了护理管理在医院感染控制管理中精准评估、科学防控、有效预防的优势和特色，符合当下遏制微生物耐药的目标和护理管理发展趋势。然而，由于研究条件限制，本研究尚未展开相关临床实践研究，在未来研究中需以实际应用为依据进一步完善指标。

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基金资助:山西省运城市中心医院院级课题,编号:YJ2022152;

文章来源:侯媛,陈晓霞,王柄璋,等.住院病人多重耐药菌感染控制管理风险预警指标体系的构建[J].护理研究,2024,38(10):1693-1702.