结核病是临床常见病及多发病，是结核杆菌感染引起的传染性疾病，在我国发病率较高。结核病可发生于人体多个部位，其中肺结核最为多见，其次是颈部淋巴结结核，而口腔颌面部结核较少[1]。报道显示，全球每年新发结核病患者超过1 000万，在全球结核病高负担国家中我国结核病新发病例位列第二，而在所有结核病中肺外结核占比为10%～15%,其中口腔颌面部结核占比仅为0.05%～5%[2]。口腔颌面部结核多数非原发灶，常因口腔黏膜损伤后，由带结核杆菌的痰液、血液及淋巴播种而引起，由于该病缺乏典型表现，与炎症、良性及恶性肿瘤等症状类似，易误诊，从而延误患者治疗[3-5]。衡水市人民医院2019年2月至2023年5月收治2例初诊为慢性炎症、口腔溃疡的口腔颌面部结核患者，最终经病理检查确诊。本文回顾分析上述2例临床资料并复习相关文献，以总结口腔颌面部结核发病特点、诊治方法及误诊原因，提高本病确诊率。本研究已豁免衡水市人民医院医学伦理委员会审查，患者签署知情同意书。

1、病例资料

【例1】 男，58岁。已婚，农民。以“口内黏膜溃疡不适20余天”入院，患者于20 d前出现口腔黏膜溃烂(图1a),伴中度疼痛，在当地三甲医院口腔科就诊，经常规查体并取病变黏膜行病理检查，诊断为慢性炎症(图1b),接受1周抗感染治疗(具体药物不详)无效。我院外科门诊以“口腔黏膜溃烂原因待查”收住院。既往史：无任何重大疾病史及手术史，无药物过敏史。家族史：父母均体健，非近亲结婚，否认家族遗传病史，否认肝炎、结核等传染病史。入院查体：生命体征平稳，发育正常，营养状况良好，意识清晰，精神欠佳，查体合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，全身皮肤未见皮疹、出血点；腹部对称、平坦，未见胃肠蠕动波。专科检查：张口受限(张口度<3 cm),左侧翼下颌韧带升支处可见黏膜破溃，表面覆盖脓性分泌物，周缘呈红色，边缘虫噬状，边界不清晰，触诊基底部质稍硬，有明显触痛。血常规：白细胞计数3.07×109/L,血红蛋白147 g/L,淋巴细胞百分比24.3%,中性粒细胞百分比56.8%。胸部X线：双肺上叶见感染性病变，考虑结核可能性大。胸部CT:双肺多发斑块状渗出，实变影，考虑感染。入院后查看患者口内情况，初步考虑为炎症，但不排除恶性肿瘤可能，给予常规抗感染治疗5 d, 患者症状未见改善，再次取左侧下颌磨牙后垫组织活检，检查结果显示：可见增生的纤维血管组织，大量炎性细胞浸润，坏死灶周围见类上皮细胞及多核巨细胞反应(图1c)。排除恶性肿瘤可能，考虑结核性病变，结合胸部CT、X线等检查结果，明确为口腔颌面部结核并肺结核。误诊时间12 d。将患者转传染科行系统抗结核治疗，强化期给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺三联抗结核治疗，巩固期继续用利福平、异烟肼。抗结核治疗6个月后复诊显示病情稳定，口腔糜烂黏膜愈合，患者诉疼痛减轻，全身不适症状消失，原糜烂处黏膜呈质韧黄白色瘢痕样组织。目前尚在随访中。

【例2】 男，54岁。已婚。以“舌背溃疡6个月，加重10 d”入院。患者6个月前在进食时不慎咬破舌黏膜，后发现舌背右侧有一黄豆大小溃疡，伴中度头痛，无咳嗽、盗汗、发热等症状，在当地三甲医院口腔科就诊，初步诊断为创伤性口腔溃疡，给予抗感染治疗(具体药物不详)无效，10 d前病情加重，故来院就诊。既往史：平素体健，否认食物、药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血及血制品使用史，否认肝炎、结核、麻疹、水痘、手足口病等传染病史，否认疫区、疫水、传染病患者接触史。个人史：生于原籍，无长期外地居住，无长期放射线、毒物接触史，偶饮酒，有吸烟史，无其他不良嗜好，无冶游史。查体：体温36.5 ℃,呼吸19/min, 脉搏104/min, 血压120/92 mmHg; 发育正常，意识清晰，营养状况中等，精神可，查体合作；全身皮肤黏膜及头颈部查体无异常；胸廓对称，呼吸均匀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，脊柱生理弯曲存在，无畸形，心尖搏动位置正常；腹平坦，质软，腹肌无紧张，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。专科检查：舌背右侧有一大小0.8 cm×1.0 cm溃疡，呈弹坑状，边缘呈鼠咬状，触诊基底部质稍硬，可见灰白色假膜覆盖，揭去假膜后可见基底有桑葚状肉芽肿，暗红色，触之易出血，无明显疼痛。血常规：白细胞计数7.4×109/L,淋巴细胞0.24,中性粒细胞0.67,单核细胞0.07;结核抗体阴性，结核菌素纯蛋白衍生物试验阴性。病理活检：见嗜酸性粒细胞浸润，可见肉芽肿性、炎性改变，但未见明显结核结节，考虑结核病变可能性大；抗酸染色发现结核杆菌(图2a),诊断为口腔颌面部结核。胸部X线：双肺散在大小均匀、密度均匀结节影，呈粟粒样(图2b)。确诊为口腔颌面部结核并粟粒型肺结核。误诊时间7个月。确诊后口腔病灶治疗用康复新液含漱，告知患者病情后转传染科治疗，给予链霉素、异烟肼、利福平三联抗结核治疗，治疗20 d后舌背溃疡面积缩小，6个月后复诊，舌背部溃疡愈合，病情稳定。

图1 误诊为慢性炎症的口腔颌面部结核患者口腔黏膜图像及病变黏膜病理检查(男，58岁)

2、讨论

2.1 临床特征

结核病由结核杆菌感染而引起，在我国发病率较高，有资料显示，我国现有将近1 000万肺结核患者，其中20%具有传染性，每年因结核病死亡人数超过20万[6-8]。口腔颌面部结核是一种临床少见的肺外结核，在结核病患者中占比仅不到5%。临床将口腔颌面部结核分为原发性、继发性两种，继发性最为常见，原发性极为罕见，其中继发性口腔颌面部结核好发于中老年人，常合并肺结核，而原发性病例仅见于合并单纯淋巴结干酪性坏死患者，且不伴疼痛症状。本文2例年龄均>50岁，且合并肺结核，为继发性口腔颌面部结核病[9]。口腔颌面部结核发病部位包括口腔黏膜、舌、颌颈淋巴结、腮腺、牙龈、口底及颌下腺等，临床表现较为多样，与囊肿、良恶性肿瘤、炎症等症状类似，因此误诊率较高。

2.2 诊断及鉴别诊断

由于口腔颌面部结核在临床较为少见，且缺乏特异性症状表现，单纯依靠临床表现诊断，易误诊，尤其是淋巴结结核，无典型症状，且实验室检查无特异性，早期诊断难度极高，需借助其他针对性检查方法才可准确诊断[10-11]。通常结核菌素纯蛋白衍生物试验仅可作为辅助检查，原因在于该试验阳性仅能提示患者曾接种过卡介苗或感染结核杆菌。结核聚合酶链反应在临床应用较为广泛，但存在假阳性结果，即使检验结果为阴性也无法完全排除结核可能[12]。故病理检查是结核病的最终确诊方法。

口腔溃疡为口腔颌面部结核常见表现，溃疡可见于牙龈、口底、舌部等，需与癌性溃疡、阿弗他溃疡及创伤性溃疡等进行鉴别。本文例2经查体可见舌背部溃疡，被误诊为创伤性口腔溃疡。对比各类疾病所致口腔溃疡表现，创伤性、癌性及结核性溃疡均无自限性特点，其中创伤性溃疡常见边缘隆起，底部有肉芽组织；结核性溃疡则见浅表、微凹的溃疡，不如恶性肿瘤或感染性肉芽肿明显，边界较为清晰；而癌性溃疡则呈盘状、裂沟状等，基底可触及硬结，需病理检查进行鉴别。此外，口腔颌面部结核易被误诊为深部真菌感染，如球孢子虫病、孢子丝菌病及芽生菌病等，可采用病理检查、真菌培养等鉴别。

2.3 误诊原因分析

2.3.1 抗生素的不合理应用：

对于口腔颌面部结核患者来说，多数无结核病接触史，本文2例均无结核病接触史。临床对于无结核病接触史患者，诊断时常误诊为炎症，给予抗感染治疗。由于广谱抗生素的广泛使用，使口腔颌面部结核呈不典型性，这是导致误诊的原因之一[13]。

2.3.2 全身症状不典型：

肺外结核病患者多数无明显全身症状，胸部影像学检查等也无明显结核病灶。目前临床对于口腔颌面部结核的术前诊断，尚无特异性方式，常依靠实验室及其他辅助检查。而作为肺外结核的一种，口腔颌面部结核常发生于发现肺结核前，处于这一病情阶段患者，尚未出现呼吸道症状，多数表现为溃疡、肿物等，是导致误诊的一个重要原因[14]。本文例2无典型全身症状，仅表现为舌背部溃疡，从而被误诊为口腔溃疡。

2.3.3 局部症状不典型：

对于口腔颌面部结核，由于缺乏典型症状，多数患者无自觉症状，仅少数患者有轻微疼痛、压痛等症状，极易与肿瘤、炎症等混淆。仅有颈部、颌下病变或经久不愈的瘘管时，才被诊断为结核。本文例1在外院未确诊，可能是由于局部症状不典型，仅表现为张口受限、口腔黏膜糜烂及疼痛等，患者口内翼下颌韧带处黏膜破溃，表现与溃疡相似，外院仅据患者症状体征做出诊断，而我院在完成查体基础上，注意到该患者口腔黏膜糜烂与一般黏膜溃疡存在不同，如病程较长，且未见自愈或消退，故排除溃疡可能，考虑炎症，给予抗感染治疗无效后进一步检查确诊为口腔颌面部结核。

2.3.4 临床医生缺乏警惕性：

目前口腔颌面部结核发病无性别差异，且多数患者营养状况良好。本文2例均为男性，年龄均>50岁。由于在口腔颌面部疾病中，口腔颌面部结核较为罕见，医者对此认知不足，在出现症状时难以引起重视[15-16]。

2.4 防范误诊措施

临床为避免口腔颌面部结核误诊，应注意以下几个方面。(1)患者就诊时，需对口腔颌面部病变情况进行仔细观察，详细询问病史，了解患者症状表现，尤其注意与结核有关的症状。(2)及时进行胸部影像学检查，观察是否有肺结核病灶；本文例1实施胸部X线检查，发现肺结核，为疾病诊断提供依据。(3)取病变组织进行病理检查，抗酸染色查找结核杆菌；本文例2抗酸染色发现结核杆菌，由此确诊为口腔颌面部结核。(4)针对高度怀疑口腔颌面部结核患者，若经上述诊断程序仍无法确诊，可给予试验性抗结核治疗，患者若症状改善即可明确诊断[17-18]。

2.5 治疗与预后

口腔颌面部结核的外科及药物治疗是于20世纪发展起来的，但不同治疗方法的效果仍存在一定争议。随着临床技术不断发展，局部抗结核药物冲洗、封闭等方法也被广泛应用于结核病的治疗。内科医生主张对口腔颌面部结核患者给予药物治疗，但单用药物治疗该病时，治疗周期较长，疗效欠佳。口腔科医生更倾向于手术治疗口腔颌面部结核，并辅助药物治疗[19]。研究发现，单一外科治疗口腔颌面部结核，复发率高达31%,单纯药物治疗的复发率为11%～27%,而手术联合药物治疗的有效率超过90%[20-21]。目前，针对病灶较为集中的口腔颌面部结核患者如单灶性结核、腺体结核等，若可达到一次性清除，应当行一期手术将病灶彻底切除，而对于合并恶性肿瘤患者，也考虑行手术切除，但术中需注意保持包膜完整性，以降低复发率。

综上，口腔颌面部结核较为罕见，且缺乏典型症状，极易误诊，诊断主要依靠病理检查。仔细询问病史，查找其他部位结核病灶，及早行病理检查，必要时可试验性抗结核治疗，能降低误诊率。

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基金资助:衡水市科技计划项目(2023014029Z);

文章来源:范宗尚,马丽爽,付明晨,等.口腔颌面部结核临床误诊分析[J].临床误诊误治,2024,37(16):6-9+15.