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煤矿井下冒顶事故致创伤性胫骨骨髓炎致病菌培养及多重耐药菌感染风险因素

2025-03-17 59 上传者：管理员

摘要：目的研究煤矿井下创伤性胫骨骨髓炎患者的骨组织和分泌物中致病菌的种类分布，以及多重耐药细菌（MDRO）感染的风险因素。方法本研究通过回顾性研究的方式，纳入2011年1月—2020年1月在华北医疗健康集团邢台总医院骨外科接受治疗的96名因煤矿井下冒顶事故所致创伤性胫骨骨髓炎男性患者的临床数据。研究对象根据手术后抗生素耐药菌株的感染情况被归为2个不同的类别：一组是由40例患者构成的感染组，另一组则是有56例未发生此类感染的非感染组。对所有患者进行骨组织和术后伤口分泌物的细菌培养和药物敏感性测试，研究致病菌的分布情况，并通过单变量和多变量Logistic回归分析来探讨MDRO感染的相关风险因素。结果在96例患者中，细菌培养共分离出152株致病菌，包括38株革兰阴性细菌（主要是大肠埃希菌和铜绿假单胞菌）和114株革兰阳性细菌（以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主）。单变量分析表明，医院感染、复发次数、感染性窦道形成、脓肿形成、住院次数、抗菌药物使用频次、更换抗菌药物种类数目以及联合使用抗菌药物种类数目等因素与MDRO感染风险增加相关（P<0.05）。手术清除病灶和局部冲洗引流被认为是预防MDRO感染的保护性因素（P<0.05）。多变量Logistic回归分析进一步确认，医院感染、感染性窦道形成、联合使用抗菌药物种类数目、更换抗菌药物种类数目和抗菌药物使用频次是MDRO感染的独立风险因素，而清除病灶则是MDRO感染的独立保护因素（P<0.05）。结论创伤性胫骨骨髓炎患者术后骨组织和伤口分泌物中以革兰阳性细菌为主，根据致病菌的种类合理使用抗菌药物，有效处理窦道感染、尽快清除感染病灶以及降低医院内部感染率是减少MDRO感染的关键措施；此外，矿井下工人早期的自救互助措施，如保护创面、预防性使用抗生素等对降低感染风险、减少预后不良起到至关重要的作用。因此，应大力倡导从灾难现场到院内康复“全链条”救治理念。

关键词：
冒顶事故
创伤性胫骨骨髓炎
多重耐药细菌
煤矿井下
致病菌
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由于矿井工作环境狭小且复杂，加之受地质条件、生产机械等灾害的威胁，使开放性胫骨骨折成为煤矿医院骨科最常见的急症之一，而开放性胫骨骨折或手术内固定后引起的胫骨骨髓炎是由于手术部位直接暴露造成的污染或感染。这种疾病的致病菌种类繁多，具有较强的耐药性和高复发率，难以根治，对患者健康产生严重影响[1]。目前，抗感染治疗主要依赖抗菌药物，但抗菌药物的过度使用和不规范用药导致耐药性加剧，多重耐药细菌（MDRO）感染发生率上升，增加医疗成本，对患者家庭造成较大经济压力[2-3]。因此，研究胫骨骨髓炎患者手术后骨组织和伤口的致病菌分布及耐药情况对恢复至关重要。本研究对华北医疗健康集团邢台总医院在9年内收治的96例患者的临床数据进行回顾性分析，内容如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

经医学伦理委员会批准，本研究回顾分析了2011年1月—2020年1月期间在华北医疗健康集团邢台总医院骨科就诊的96例因煤矿井下冒顶事故所致创伤性胫骨骨髓炎患者的临床资料。均为男性，年龄跨度为30~47岁，平均年龄39.03±3.20岁。纳入标准：①所有患者均符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[4]；②手术后出现骨髓炎；③手术部位出现软组织和骨感染症状，实验室培养结果阳性。排除标准：①缺少阳性实验室培养结果的患者；②近2周内使用过抗生素的患者；③有严重免疫或凝血功能缺陷的患者；④存在严重心脏、肝脏、脑或肾脏疾病的患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关规定。

1.2研究方法

1.2.1致病菌培养与鉴定。

按照国家颁布的《全国临床检验操作规程（第3版）》[5]标准进行，对患者手术后的骨组织和伤口分泌物进行采样和培养。样本经过处理后接种在适合的培养基上，并在37℃的恒温箱中培养48 h。GENⅢMicroStation型全自动微生物鉴定仪（美国BIOLOG公司）用于鉴定菌落，确定细菌种类。

1.2.2临床资料记录与分析。

详细收集患者的年龄、营养状况、合并症、感染源、复发情况、窦道感染、脓肿形成、手术历史、住院次数、是否实施局部冲洗引流、抗生素使用情况等资料。通过单因素和多因素分析来探究MDRO感染的潜在影响因素[6]。MDRO判断标准依据国际专家的推荐。

1.3观察指标

①胫骨骨髓炎患者手术后骨组织和伤口分泌物中的致病菌分布情况；②MDRO感染情况及其相关影响因素。

1.4统计学方法

采用SPSS软件（版本22.0）对数据进行处理与分析，量化数据（x-±s）形式呈现。组间及组内不同时间点的数据使用t检验或SNK-q检验，以及重复测量方差分析进行比较；计数数据表达为[n(%)]，采用 χ2检验进行分析。采用单变量及多变量Logistic回归方法分析MDRO感染的危险因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1致病菌分布特征

在96例胫骨骨髓炎患者手术后的骨组织和伤口分泌物中，共计提取了152个菌株，其中革兰阴性菌占比为25.00%，革兰阳性菌占比为75.00%。见表1。

表1创伤性胫骨骨髓炎患者术后骨组织及伤口感染病原菌分布

2.2创伤性胫骨骨髓炎患者MRDO感染的单因素分析

在对创伤性胫骨骨髓炎病例进行MDRO感染的单项因素分析中，发现一系列因素与MDRO感染风险显著相关，包括疾病持续时间（以年计）、感染的来源（如医院感染）、多次感染复发、感染性窦道的形成、脓肿的发展、多次住院、抗菌药物使用频次、更换不同抗菌药物种类数目以及多种抗菌药物联合应用（P<0.05）。而对于病灶的彻底清除和局部冲洗引流的处置措施，则与降低MDRO感染风险有关，起到了一定的保护作用（P<0.05），见表2。

表2单因素分析MRDO感染的影响因素

2.3影响创伤性胫骨骨髓炎患者MDRO感染的多因素分析

根据多因素回归分析结果可以看出，以下几个因素对于创伤性胫骨骨髓炎患者发生MDRO感染具有显著影响：医院来源的感染源、感染窦道形成、联合使用抗菌药物种类数目、更换使用的抗菌药物种类数目以及抗菌药物使用频次。这些因素被认为是该类患者MDRO感染的独立风险因素。而病灶的清除则作为一种独立的保护因素，有助于降低MDRO感染的风险，详见表3。

表3多因素Logistic回归分析MRDO感染的影响因素

3、讨论

骨髓炎是由骨和其周围组织感染引起的一种疾病，多由细菌引起。外伤后骨折部位直接暴露于环境中，容易受到污染或感染，这种情况称作创伤性骨髓炎[7]。冒顶事故是对矿山工人人身安全威胁大且发生频率最高的矿山地质灾害之一，由此引起的开放性胫腓骨骨折，也是煤矿医院骨科最常见的创伤之一，占全身开放性骨折的首位。由于煤矿井下环境恶劣，不仅高温、高湿，还常常伴有害气体和粉尘，致使井下工作人员受伤后伤口污染严重且经常不能得到及时、彻底的清创，特别是金黄色葡萄球菌等致病菌的检出率不断上升，大大增加了创伤性骨髓炎的发病。这些感染加剧了患者的疼痛并延缓了骨折的愈合。若未能得到及时有效的治疗，会造成患者伤口周围组织及骨折部位骨的坏死、窦道形成，伤口长期无法愈合，从而极大地增加患者截肢风险[8-9]。在灾难现场，应积极开展自救互救工作。首先，使用煤矿专业急救箱里的无菌纱布对出血伤口按压止血；其次，对骨折部外露的骨头或组织，用无菌纱布覆盖伤口，然后用夹板和绷带固定骨折部位；对于开放性骨折患者，可在受伤后尽早（有建议争取伤后1 h内）预防性使用抗革兰阳性菌的药物（可选用第一代头孢菌素）。为了在等待救援的过程中缓解骨折疼痛，避免骨折部位活动，可以服用非处方止疼药。总之，伤口的早期清创、软组织覆盖和骨折的稳定对预防伤口感染至关重要，在矿工急救知识培训中，应强化这方面的技能演训。临床治疗创伤性骨髓炎时，抗菌药物治疗是控制感染的主要手段[10]。然而，抗菌药物的过度和不合理使用导致了耐药菌株的出现，进而影响了治疗效果[11]。

本研究通过对2011年1月至2020年1月收治的96例创伤性胫骨骨髓炎患者的医疗记录进行回顾，发现其中分离出152株致病菌，主要包括38株革兰阴性菌和114株革兰阳性菌，表明革兰阳性菌特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是这一群体中最常见的致病菌。这可能是因为这些细菌广泛存在于人体皮肤、外界环境中，不规范的无菌操作或清洁消毒措施不彻底导致与这些病原体接触和感染的机会增加[12-13]。此外，开放性伤口感染多重耐药菌的比例正逐年上升，构成了一个严峻的临床和学术挑战。

本研究在分析的患者中发现40例MDRO感染，单变量分析表明，与社区获得性感染相比，医院感染的患者更容易感染MDRO（P<0.05），这可能与医院环境的特殊性和院内病原菌的高耐药性有关。住院患者免疫力较弱，MDRO在医院环境中更为普遍，住院次数和时间的增加都会增加院内感染MDRO的风险。此外，瘘道感染和长期抗菌药物治疗可能导致耐药性的发展，而敏感抗菌药物的使用是目前治疗该疾病的关键[14-15]。随着病情的加重和病程持续时间的延长，抗菌药物的使用也越来越频繁，从而导致多重耐药细菌感染的发生率不断上升。对于治疗创伤性胫骨骨髓炎，采取的方法包括手术去除感染病变组织，并进行局部的冲洗和引流处理，这些方法能够有效地修复损伤，减少感染，并降低细菌耐药性的发生[16]。通过Logistic回归分析，发现医源性感染、感染性窦道、联合使用抗菌药物、更换抗菌药物种类数目、抗菌药物使用频次是MDRO感染的独立危险因素，而手术清除病灶则是一个独立保护因素。不过，该研究还存在局限性，如样本量较小，需要更深入的分析和研究来支持这些结论。

总之，煤矿井下冒顶事故所致的创伤性胫骨骨髓炎患者术后感染主要由革兰阳性菌引起。为了降低感染风险，不仅需要在临床治疗中选择针对致病菌敏感性较高的抗菌药物，而且要把救治时间前移至灾难现场的自救互救；除此之外，减少医源性感染、及时治疗窦道感染、合理使用抗菌药物和尽快清除病灶，形成“全链条”式的规范救治流程[17],将会大大减轻患者病痛、缓解心理压力、缩短治疗周期、降低复发率和医疗费用、提升医疗质量、促进社会稳定。

参考文献:

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[6]黄旭,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015, 14(1):1-9.

[9]陈国建,杨洁,邓艾,等.某综合医院常见多重耐药菌感染危险因素Logistic回归分析[J].华西医学, 2020, 35(3):290-295.

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