乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是一种传染性疾病[1],我国为高发地区[2,3]。据统计，2017年我国约有7 000万乙型肝炎病毒慢性感染者[4]。虽然我国对新生儿实施了免费接种乙肝疫苗等以预防为主的综合防控策略，乙肝防控取得显著效果，但慢性乙肝在我国仍呈高发病态势，世界卫生组织提出2030年消除乙肝的目标，我国的乙肝防控是关键[5]。健康教育可引导患者养成有益行为[6],如何对慢性乙肝患者开展有效的健康教育，对推动乙肝综合防控工作的意义重大，本课题探讨系统性健康教育与常规性健康教育对慢性乙肝患者防治效果。

1、对象与方法

1.1 研究对象

本项目选取2013年1月1日—2015年12月31日于南京市某医院门诊就诊的289例慢性乙肝患者为研究对象，纳入标准：①确诊为慢性乙肝，病史为2～20年；②愿意参加并能独立或在家属陪同下完成本项目研究。排除标准：①有肝硬化、肝癌等其他并发症；②有交流障碍、神志不清者。符合入组条件的272例，年龄为18～69岁，平均(41.91±13.93)岁，病程为(5.52±3.53)年。将研究对象随机分为两组，系统组(42.31±13.94)岁，男性72例、女性64例；常规组(41.51±13.96)岁，男性84例、女性52例，保证资料的均衡性和可比性。

1.2 研究方法

所有入选的慢性乙肝患者均依据《慢性乙型肝炎防治指南》(2022年版)[7]的推荐方案用药，给予抗病毒治疗，同时保肝辅助治疗。常规组采用医院现有的诊疗模式，被动进行常规诊治，接受随访和复诊。系统组在常规组基础上，建立系统管理模式进行健康教育、建立电子档案、跟进随访，系统组每个月至少进行一次电话随访，每三个月进行一次讲座，针对患者疾病管理过程中遇到的实际问题(服用药物、服药体会、自我感觉身体状况、生活保健、定期复查、心理干预等),帮其解决，缓解其焦虑情绪，以增强患者的自我管理能力。一年后统一进行问卷调查与实验室检测。比较两组患者的乙肝防治效果如依从性、自我管理行为、实验室指标情况。

1.3 调查问卷

通过自制问卷对研究对象进行调查，包括性别、年龄、职业、病史、经济状况等基本情况，患者依从性(提供病史、复查行为、家属检查、用药习惯),自我管理行为(饮食习惯、控烟、饮酒、运动、情绪调节、睡眠、社会交往等)改变情况和实验室检测指标。为对问卷进行信度分析，选取符合条件的2013年的120例门诊慢性乙肝患者进行预调查，依从性、自我管理行为和实验室检测指标3个维度的Cronbach′s alpha分别为0.736、0.829和0.728,一致性分析总的Cronbach′s alpha为0.833,说明问卷信度较好。对问卷进行结构效度分析，利用SPSS 17.0软件Dimension Reduction中的factor analysis分析量表的结构效度，模型适宜性检验(Kaiser-Meyer-Olkin, KMO)检验系统KMO=0.804,巴特利特球度检验(Bartlett′s test of sphericity)的(χ2=709.531,P<0.005),标明问卷适合做因子分析，结果有3个因素特征值>1,3个因素累积贡献率为80.013%,提示3个因子为共同因子，分别命名为依从性、自我管理行为、实验室检测指标。这些因子中，最少包含4个问题，最多包含12个问题，从因子载荷矩阵可以看出因子载荷介于0.384～0.839,说明结构效度较好。

1.4 实验室指标检测方法

系统组和常规组均取清晨空腹静脉血，检测仪为全智动生化分析仪(日本株式会社，日立7600)。谷丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草氨酸转氨酶(AST)检测采用连续监测法，试剂盒均为四川迈克试剂(迈克生物股份有限公司，批号0823031/0623011);总胆汁酸(TBA)检测采用循环酶法，试剂盒为四川迈克试剂试剂(迈克生物股份有限公司，批号0923041);白蛋白(ALB)检测采用溴甲酚绿法，试剂盒均为日本和光试剂[富士胶片和光纯耀(上海)化学有限公司，批号TF436]。正常参考值：ALT(5～46U/L),AST(8～40U/L),TBA(0～15μmol/L),ALB(30～55g/L)。

1.5 统计分析

将调查问卷数据录入到Excel 2007软件，应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，描述统计时计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。为进一步探讨哪些行为对实验室结果有影响，采用二分类logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.6 质量控制

研究对象随机分组能保证资料均衡性和可比性，所有的消化内科、中医科医师严格按照研究设定进行诊治。问卷由门诊服务台分诊护理人员统一培训后，经患者知情同意展开调查，此项课题经医院伦理委员会审查通过，伦理号：2018-SR-009。

2、结果

2.1 基本情况

本次调查272例慢性乙肝患者，年龄为18～69岁，系统组和常规组在年龄(F=0.224,P=0.636)、性别(χ2=2.164,P=0.141)、医保(χ2=0.973,P=0.615)、病程(χ2=1.788,P=0.409)、文化程度(χ2=4.700,P=0.320)家庭经济收入(χ2=4.119,P=0.128)、职业(χ2=9.748,P=0.136)方面，差异无统计学意义。见表1。  

表1 门诊慢性乙肝患者的基本情况

2.2 系统组和常规组的依从性情况

系统组的依从性优于常规组：患者配合医生更主动提供病史(χ2=6.458,P=0.040),更能做到定期复查(χ2=7.535,P=0.006)和家属检查(χ2=6.273,P=0.012),更能遵医用药(χ2=4.469,P=0.035)。系统组能更主动提供病史的构成比为42.65%,定期复查的构成比为69.85%,家属来检查的构成比为24.26%,能遵医用药的构成比为75.74%;常规组的构成比分别为27.94%、53.68%、12.50%、63.97%。见表2。

表2 系统组和常规组患者的依从性情况

2.3 系统组和常规组患者的自我管理行为情况

系统组的饮食(χ2=13.045,P<0.001)、饮酒(χ2=4.826,P=0.028)、运动(χ2=6.443,P=0.040)习惯改变较常规组更好。两组在吸烟行为、自我感觉睡眠是否充足、患病的情绪及社会交往方面，差异无统计学意义(χ2=1.445、2.267、1.088、3.203,P>0.05)。系统组72.06%的患者表示会适当改变饮食习惯(包括饮食结构、饮食规律),32.35%的会控制吸烟，38.97%的会控制饮酒，42.65%的更加注意运动，18.38%的会调节情绪，91.17%的睡眠较好，5.88%的社会交往更好；常规组的构成比分别为50.74%、25.74%、26.47%、27.94%、23.53%、85.29%、7.35%。见表3。 

表3 系统组和常规组患者的自我管理行为情况

2.4 系统组和常规组的实验室检查指标

系统组AST(30.01±31.58)U/L,ALT(25.21±51.07)U/L,TBA(15.09±7.19)μmol/L,ALB(40.47±7.09)g/L;常规组AST(051.67±93.56)U/L,ALT(36.89±38.58)U/L,TBA(17.53±11.58)μmol/L,ALB(40.66±5.40)g/L;两组AST、ALT、TBA差异有统计学意义(F=6.543,P=0.011;F=4.531,P=0.034;F=4.359,P=0.038),ALB差异无统计学意义(F=0.064,P=0.801)。两组AST/ALT差异无统计学意义(F=0.839,P=0.361)。将差异有统计学意义的指标划分为“正常”(在参考值范围内)和“异常”(在参考值范围外),系统组的异常率AST为10.29%,ALT为7.35%,TBA为8.09%,常规组的异常率AST为19.85%,ALT为24.36%,TBA为16.91%,经χ2检验后两组指标的异常率差异有统计学意义(χ2=4.854,P=0.028;χ2=14.612,P<0.001;χ2=4.840,P=0.028)。见表4。

表4 系统组和常规组患者的实验室检查指标情况 

2.5 实验室结果与行为因素关系

为进一步探讨哪些行为对实验室结果有影响，采用二元logistic回归分析。将实验室结果是否异常作为因变量，当AST、ALT、TBA、ALB中任一项指标结果在参考值范围以外的归为“异常”,以上4项结果全在参考值范围内为“正常”,作为因变量(赋值1=异常，0=正常)。将性别、医保数量、家庭收入、年龄、病程等基本信息及行为因素如提供病史、家属检查、复查情况、遵医用药、吸烟、饮酒、运动、情绪调节、自我睡眠感觉、社会交往情况作为自变量，赋值及结果见表5。结果显示，不主动提供病史(χ2=5.022,P=0.035)、不定期复查(χ2=5.078,P=0.032)、不遵医用药(χ2=5.143,P=0.028)、较少运动(χ2=4.871,P=0.042)及较差社会交往(χ2=5.202,P=0.023),系统组与常规组相比差异有统计学意义。

表5 实验室结果与行为因素二元logistic回归分析结果

3、讨论

患者依从性对治疗效果产生直接影响[8]。分析结果显示，系统组依从性优于常规组，原因可能是慢性乙肝病程长，患者自我承担的护理任务较多，经过专业医生和护理人员全面、连续、主动的健康教育，掌握了乙肝防治知识和自我护理技能，患者能够对疾病发展、预后有正确的认知，提高了依从性，有利于控制病情，降低二代感染率。本课题研究患者的依从性主要从主动提供病史、定期复查、带家属检查和遵医用药4个方面入手，其中家属来检查的情况最不理想，其他依次是主动提供病史、自我定期复查和遵医用药。回归分析结果显示，不主动提供病史(χ2=5.022,P=0.035)、不定期复查(χ2=5.078,P=0.032)、不遵医用药(χ2=5.143,P=0.028)、较少运动(χ2=4.871,P=0.042)及较差社会交往(χ2=5.202,P=0.023)对实验室检查结果有影响。家属来检查率低的主要原因是慢性乙肝患者认为日常接触传染性不高、生活中不重视、经济原因等。不主动提供病史的原因可能是慢性乙肝患者认为乙肝是一种传染病，有自卑、焦虑、恐惧心理，害怕告知疾病被歧视[9]。没有定期复查的主要原因可能是工作忙、请假麻烦，路途远、不方便复查，经济原因，以及对自身状况过于自信。不能遵医用药而自行用药仍占有一定比例，原因可能是对擅自停用抗病毒药物的危害不够了解或不够重视，提示在慢性乙肝患者的系统管理中应加强对规范用药重要性的健康教育，强调用药不当或不规范用药会引起肝脏的进行性损害，导致重型肝炎，甚至肝硬化。系统性健康教育通过专业医务人员回访，可以疏导慢性乙肝患者的焦虑心理，解决其路途远或工作忙而不去医院了解病情的困境，提高其对乙肝相关知识的了解，促进其规范用药，进而提高患者就医时提供病史、定期复查、遵医用药等依从性。综上所述，为防控乙肝发展、提高患者依从性，可以从便民措施入手，开通绿色通道、适当减免检查费用、加强患者心理干预、开展系统性健康教育。

有研究[10]指出健康教育可以纠正患者的不良习惯，提高其自我管理效能，改善其自我管理行为。自我管理行为的改善有助于机体康复[11]。本研究结果显示，系统组的饮食习惯适当改变(72.06%),睡眠状态更好(91.17%),运动更多(42.65%),可能因为慢性乙肝患者通过院内外健康教育，更清楚饮食、睡眠、运动对身体健康的重要性。课题下一步可探讨通过加大健康教育投入是否有助于改善慢性乙肝患者的其他健康相关行为。系统组与常规组相比，研究对象的自我管理行为如饮食、饮酒、运动改变比例较高且差异有统计学意义(χ2=13.045、4.826、6.443,P<0.05),说明系统组通过定期随访、持续开展健康知识讲座、强化乙肝相关知识与良好的生活方式指导，使患者能更好地掌握疾病知识和操作技能，更能促进其自我管理行为。常欢欢[12]研究指出系统性健康教育可以改变不良习惯，提高患者对疾病知识的掌握和理解，提高其自我管理能力，改善患者预后。本研究结果还显示，两组调查对象的社会交往、情绪调节、睡眠情况变化不大，一方面是饮食运动等对病情有直接影响，改变效果较显著；另一方面患者的健康教育忽略了心理、社会交往对病情的影响。有研究[13]指出，乙肝患者普遍对乙肝治疗和预后感到焦虑、抑郁，心理、社会交往较差，需全面了解患者的情绪、社会交往等情况，可在下一步研究中对患者开展生活质量量表分析。

目前在乙肝的诊断和治疗过程中，实验室检测起着举足轻重的作用[14]。HBV-DNA病毒含量并不能说明其病情的轻重程度，只能说明病毒复制的活跃程度[15]。HBV-DNA的定量检测一直作为衡量乙型肝炎病毒感染和复制的金标准，因其检测工艺复杂，对实验室和操作人员的要求高[16],不易在基层开展，故本课题未采用该指标。肝细胞功能反映了血清中TBA含量，当人体肝脏受损，清除胆汁酸能力降低，导致血液中TBA含量升高[17],且其变化比胆红素早而明显，因此能更敏感地反映肝损害[18]。ALT和AST是诊断肝脏疾病的常用酶，作为诊断肝损伤具有很高的敏感性和特异性，血清ALT和AST升高，与肝功能损害密切相关[19]。肝脏是合成ALB的唯一器官[20]。此次结果显示系统组和常规组的ALT、AST、TBA差异有统计学意义(F=6.543,P=0.011;F=4.531,P=0.034;F=4.359,P=0.038),而ALB差异无统计学意义(F=0.064,P=0.801),原因可能是患者肝脏的病理变化较轻，HBV持续感染呈低反应状态，但其肝细胞的超微结构已经受损，ALT、AST、TBA能早期反应肝功能水平，指标比较敏感，在结果中能显示出来，而只有当肝病进展程度严重或有纤维化，损害达到一定程度时ALB水平才能发生变化[21]。本次研究结果显示，系统性健康教育和阶段性检查有助于慢性乙肝病人及时观察健康指标，早期发现健康问题，有利于其病情控制和治疗方案调整。

参考文献:

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[12]常欢欢.慢性胃炎护理中健康教育干预的应用意义分析[J].养生保健指南,2021,20(30):269.

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[17]张燕,肖湘,韩昌全,等.慢性乙肝患者HBV-DNA､肝功能指标与肝纤维化的关系[J].临床消化病杂志,2021,33(1):36-40.

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[21]赵飞,孙敏艳.四项生化指标检验对肝硬化和病毒性肝炎的诊断效果及ALB､TBA水平影响评价[J].智慧健康,2020,6(36):13-14,16.

基金资助:江苏卫生健康职业学院科研项目(JKFY201816);

文章来源:洪凌燕,陈鑫,高昌霞,等.不同健康教育模式对慢性乙型病毒性肝炎患者防治效果影响[J].医学动物防制,2024,40(08):793-798+803.