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小组工作介入在老年高血压患者管理中的作用
摘要：目的:研究小组工作介入在养老机构老年高血压患者管理中的效果。方法:选取宁波市某养老机构中年龄≥65岁的高血压患者,分为2组:对照组(常规治疗,n=38)和干预组(小组工作介入+常规治疗,n=41)。工作小组由心内科医生、护士、社会工作者、心理学家和营养师组成,干预组患者需要接受6个干预项目。干预前及干预6个月后,对2组患者高血压控制情况、自我管理行为和自我效能进行评估。结果:小组工作介入6个月后,干预组收缩压控制率(收缩压下降>10mmHg)显著高于对照组(51.22%vs. 23.68%),干预组自我管理中与医生的沟通评分(2.40±0.50 vs.1.65±0.51)和自我效能评分(6.66±0.63 vs. 61.17±0.82)较对照组均显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:小组工作介入对于老年患者高血压的控制,以及自我管理和自我效能的提高,具有积极的促进作用,是一种可行和有效的管理干预方法。
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随着人口老龄化，我国老年高血压患者数量显著增加[1],高血压作为慢性非传染性疾病，具有患病时间长、病情恢复慢、并发症多等特点。但我国居民高血压的知晓率、控制率仍然偏低[2],高血压作为终身性疾病，需要不断对患者加强指导和干预，其中老年高血压患者更需强化健康管理。作为社会工作方法之一的小组工作，其操作性含义是在小组目标的指导下，工作者协助组员在小组活动过程中建立信任关系，促进组员间的互动和沟通，实现问题解决、个体赋权与增能，从而促进个体和小组的成长，进而实现和谐社会的进步与发展。在卫生健康领域，运用小组工作的方法和模式，对多种慢性疾病(如糖尿病、慢性疼痛等)开展团体干预，显示出良好的疾病管理潜力[3,4]。近年来，我们在综合相关文献的基础上，对小组工作介入在养老机构高血压患者管理中的作用进行了对照研究。
1、对象与方法
1.1对象
本研究于2020年7-12月在浙江省宁波市某一养老机构开展，纳入自愿参与本研究的老年高血压患者(≥65岁)。排除标准：(1)无法或不愿签署知情同意书的患者；(2)有精神疾病；(3)身体残疾严重；(4)预期寿命不足6个月；(5)有6个月内搬离养老院的意向。本研究经中国科学院大学华美医院伦理委员会及该养老机构批准，所有参与者均提供书面知情同意书。共有92例老年高血压患者完成了病史采集和体格检查等基线调查，利用随机数字表将患者分为干预组和对照组各46例。其中干预组有3例未参与全部干预，有2例失访(1例离开养老机构回家，1例因为其他疾病住院);对照组有8例失访(1例离开养老机构回家，2例因为其他疾病住院，5例拒绝参与随访)。最终干预组41例、对照组38例完成了相应的干预和6个月干预结束后的随访。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
表1干预组和对照组基线比较
1.2方法
1.2.1干预组
除接受常规降压药物治疗外，工作小组制定介入方案并实施干预，干预时间为6个月。
由2名心内科医生、1名护士、1名社会工作者、1名心理学家和1名营养师组成工作小组。小组工作介入方案包含由护士完成每两周一次的血压测量和以下6个项目内容(每次90～120min,每月开展1个项目内容，以及延续健康教育)。(1)初步评估。于基线调查后随即开展，首先是工作小组的自我介绍，之后由2名医生根据患者情况制定高血压个体化药物治疗方案，社会工作者、心理学家、营养师通过与患者交流及量表评分初步评估患者社会心理情况、营养状态及运动锻炼习惯等。(2)全面认识高血压。由心内科医生以幻灯片方式讲授高血压基本知识，包括高血压的定义、影响高血压的危险因素、高血压并发症以及正确的血压测量方法，使患者正确认识高血压的危害和降压治疗的重要性；由心理医生通过案例讲解服药期间常见误区和心理问题。(3)膳食指导。由营养师以幻灯片方式讲授高血压患者合理膳食，倡导食物多样性，均衡营养，口味清淡，减少食用腌、熏制食品；营养师在授课后根据患者年龄、性别、基础疾病等予以个体化膳食指导。(4)倡导健康生活方式。由社会工作者和专科护士以幻灯片方式讲授健康生活方式，包括戒烟限酒，控制体重，避免久坐，适量运动等。授课后根据患者的身体情况确定身体活动水平，给予个性化运动处方。(5)心理疏导。高血压发病与长期精神紧张、焦虑、高负荷压力等因素显著相关。由心理学家讲授情绪的合理调节、提升自信心及与医生亲人朋友保持有效沟通的方式。通过专家引导和疾病体验分享，使患者能够理性地应对疾病压力；通过现场情景模拟，增加患者与医生交流的技巧；授课后对于有心理障碍的患者给予一对一心理疏导。(6)全面认识自我健康管理。阐述自我管理的主要内涵及意义，告知患者个人是践行健康的第一责任人；明确血压管理目标，做好自我健康管理，对各种应激和压力应采取积极应对的态度，养成健康的生活方式。
1.2.2对照组
接受常规降压药物治疗，不接受小组工作介入干预。
1.3评价指标
1.3.1基线数据采集及随访
基线数据主要采集干预前患者的年龄、性别、身高、体重、文化程度、疾病史、吸烟史、血压等；干预6个月后，对2组患者进行上述指标的临床数据采集；并进行自我管理行为和自我效能评估。其中静息血压由护士连续检测3天，取平均值；记录患者每周自我监测血压的频率。
1.3.2自我管理行为评价
采用由斯坦福患者教育研究中心研发的慢病自我管理量表[5],由工作组成员进行评估。量表内容包括运动行为(包括6个条目，每个条目0～4分，根据量表转换为运动总时间，即0分=每周运动0 min, 1分=每周运动15min, 2分=每周运动45min, 3分=每周运动120min, 4分=每周运动180min,量表得分为6个条目的平均值，分数越高，说明每周运动时长越长)、认知症状管理(包括6条目，每个条目0～5分，量表得分为6个条目的平均值，分数越高，说明认知症状管理越好)和与医生沟通情况(包括3条目，每个条目0～5分，量表得分为3个条目的平均值，得分越高，说明与医生的沟通越好)。
1.3.3自我效能评价
采用斯坦福慢病自我效能量表[6],由工作组成员进行评估。量表包括6个条目，每个条目1～10分，量表得分为6个条目的平均值，分数越高，说明自我管理效能越好。
1.4统计学处理
采用STATA (STATA /IC 15.1)进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 2组患者高血压控制率
干预6个月后干预组收缩压控制率(收缩压下降>10mmHg)明显高于对照组(P<0.05),而舒张压控制率(舒张压下降>5 mmHg),2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2干预6个月后2组患者血压控制情况[n(%)]
2.2 2组患者自我管理行为和自我效能评价
对照组和干预组的自我管理行为和自我效能评分在基线时差异无统计学意义(运动行为t=0.357,P=0.722;认知症状管理t=0.502,P=0.617;与医生沟通t=1.165,P=0.248;自我效能，t=0.652,P=0.516)。与基线相比，干预组干预6个月后运动行为得分提高(t=2.844,P=0.006),认知症状管理提高(t=2.682,P=0.009),与医生沟通改善(t=5.923,P<0.001),自我效能评分提高(t=3.135,P=0.002);而与基线相比，对照组在6个月后自我管理行为和自我效能评分差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，干预组患者自我管理行为中，与医生的沟通评分明显高于对照组(P<0.05),但在运动行为和认知症状管理评分与对照组没有差异(P>0.05)。干预组患者的自我效能评分和每周测血压次数高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3干预6个月后两组患者自我效能及自我管理行为情况(X¯¯¯±S)
3、讨论
3.1小组工作介入有利于改善老年患者高血压控制率
本研究结果表明，与对照组相比，小组工作介入的干预组，虽然舒张压控制率(舒张压下降>5 mmHg)差异无统计学意义，但收缩压控制率(收缩压下降>10mmHg)明显高于对照组。我们认为主要是：首先，通过小组工作介入，由心内科医生深入浅出讲授高血压的基本知识，使患者充分了解高血压危险因素、高血压并发症、高血压不良预后等，从而提高了患者对于高血压管理的重视程度；教患者掌握正确测量血压的方法，使患者对于自身高血压的控制情况和控制目标有了更为清晰的认知；使患者正确认识高血压的危害和降压治疗的重要性，进一步促进患者规律用药。其次，通过小组工作介入显著提高了患者对于生活方式改善的知晓率，包括合理膳食、戒烟限酒、按时作息、保持正常体重、适度运动等。积极规律的生活方式有利于改善高血压患者体质和健康水平[7],有利于平稳降压并进一步降低高血压患者心脑血管疾病进展的风险。再次，高血压发病与长期精神紧张、焦虑、高负荷压力等因素显著相关[8],长期生活在养老机构的老年人存在心理精神问题并不少见。该工作小组由心理学家讲授情绪的合理调节，并针对不同患者进行个性化心理疏导，通过后期随访得知，干预组患者精神状态明显改善，与医生亲人朋友间有效沟通明显增多。
3.2小组工作介入有利于提高老年患者高血压自我管理行为和自我效能
本研究结果表明，干预6个月后，干预组较基线时自我管理行为(运动行为、认知症状管理、与医生沟通)和自我效能评分均显著提高；而与对照组比较，干预组自我管理行为显著改善，主要表现为与医生的沟通得分更高；运动行为和认知症状管理评分有升高趋势，但差异无统计学意义，可能是样本量不够大或者随访时间不够长所致。此外，干预组自我效能评分显著提高。主要是干预组通过小组工作介入方法，使老年高血压患者充分理解“个人是践行健康的第一责任人”内涵及意义，更好地知晓患者自我管理的重要，从而采取积极应对的态度。
综上所述，小组工作介入是改善老年高血压患者收缩压控制率、提高老年高血压患者自我管理行为和自我效能的一种可行的干预方案。但限于研究时间，运用小组工作介入方法时干预对象间的互动和沟通工作还有待加强；同时，限于样本含量，小组工作介入方法对改善老年高血压患者舒张压控制率和运动行为、认知症状管理的作用，还需要多中心大样本的进一步研究加以实证。
参考文献：
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文章来源：冯蓓莉,李恒栋.小组工作介入在老年高血压患者管理中的作用[J].浙江医学教育,2021,20(06):60-63.
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2021-12-15
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