首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 泌尿外科论文 > 经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术在肾盂输尿管连接部狭窄术中应用

经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术在肾盂输尿管连接部狭窄术中应用

2021-12-15 165 上传者：管理员

摘要：目的探讨经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术在肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)术中有效率。方法回顾性分析我院2019年1月至2021年1月间收治的126例UPJO患者,按手术方式不同分为对照组(采用后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗,60例)和观察组(采用经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术治疗,66例)。比较2组患者围术期一般指标、血肌酐值、肾积水严重程度及手术有效率。结果观察组在术中出血量、手术时间、住院时间优于对照组(P<0.05);观察组并发症发生率低于对照组(3%与30%)(P<0.05);观察组术后肌酐[(82±30)μmol/L与(113±35)μmol/L]小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);在术后随访期间观察组严重肾积水发生率(3%和10%)低于对照组(P<0.05)。2组患者手术有效率比较,观察组手术有效率高达98%,高于对照组手术有效率90%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术较后腹腔镜离断式肾盂成形术具有创伤小、术后恢复快、手术有效率高等优点。

关键词：
最小侵入性外伤手术
治疗方案
泌尿外伤手术
泌尿外科
肾盂积水
加入收藏

肾盂输尿管连接部狭窄（ureteropelvic junctio obstruction,UPJO）是临床中泌尿外科常见疾病之一，先天性发育异常、开放手术、放射治疗等均为此病的主要发病原因[1]。UPJO若得不到有效治疗，将会引发肾盂积水，进一步导致肾后性肾功能损害，最终会使得患侧肾脏出现衰竭，肾功能完全丧失。既往对于UPJO的治疗主要包括传统手术、经皮肾镜、后腹腔镜离断式肾盂成形术等[2]，但既往手术对于患者创伤较大，且术后恢复较慢、术后并发症较多，同时还严重影响到二次手术。

随着微创技术的发展以及泌尿外科治疗理念的改变，经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术逐渐进入到泌尿外科，并受到广大医师的应用，该手术方式能够完全继承微创手术的理念，但能否将患者的手术损伤降到最低仍是目前临床关注的重点，本研究通过回顾性分析对2种不同方案治疗UPJO的结果进行研究，现报告如下。

1、资料与方法

1.1纳入标准与诊断标准

1.1.1纳入标准：

(1)所有患者均符合2015版单纯UPJO诊断标准[3];(2)均为首次发病患者；(3)均为单侧UPJO患者；(4)临床资料完整患者。

1.1.2排除标准：

(1)二次或多次手术患者；(2)双侧UPJO患者；(3)全身合并其他系统严重疾病者；(4)全身各脏器基本情况较差不适合手术者。

1.2临床资料

回顾性研究我院泌尿外科2019年1月至2021年1月间收治住院治疗的UPJO患者为研究对象，根据纳入及排除标准获得本次入组研究对象126例，其中男性75例，女性51例，平均年龄（31±10）岁，患侧左65例，右61例。患者根据自己的意愿及经济条件选择治疗方法，根据手术方式分为对照组60例及观察组66例。对照组采用后腹腔镜离断式肾盂成形术；观察组采用经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术。2组患者治疗前临床特征构成差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.3治疗方案

1.3.1术前准备：

所有患者入院后均完善相关术前检查，包括血常规、生化、凝血指标等；通过术前造影确定狭窄部位，备齐所需手术器械，患者术前常规备皮、禁食水。

1.3.2对照组采用后腹腔镜离断式肾盂成形术：

对照组患者均采用全身吸入性麻醉，体位取健侧卧位。切口做于腋中线髂嵴上2 cm，长度约为1 cm，使用手术器械钝性分离出后腹膜间隙，将Trocar分别置入腋前线、腋后线肋缘下，建立起气腹，气腹压力恒定在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa）。具体操作如下：(1)清理后腹膜周围脂肪组织，分开患侧肾脏周围筋膜，完全暴露出患侧肾下极。(2)继续分离肾脏下极暴露出输尿管上端与肾盂结合部位，在腹腔镜下观察肾盂输尿管结合处狭窄位置以及狭窄原因。术中可见先天性畸形患者49例，异位血管压迫11例。(3)对于先天性畸形患者，再次完全游离暴露输尿管上端及已积水扩张肾盂，在保持肾盂内侧与输尿管仍连接的情况下裁剪肾盂，将裁剪端输尿管纵行剪开2～3 cm，直至完全超过已狭窄部位。将剪开输尿管最远端与肾盂裁剪处进行缝合，而后将输尿管与肾盂彻底离断，后壁行连续缝合后直接将双J管由吻合口置入，置入后将吻合口前壁进行缝合。(4)对于异位血管压迫患者，将压迫血管游离并进行结扎，剪断压迫血管。静脉推注呋塞米20 mg后，观察狭窄梗阻部位输尿管充盈正常，压迫性梗阻完全解除。所有患者术毕时均放置后腹膜引流管，引流管保留3～7 d，当引流液少于每日10 mL后给予拔出，双J管于术后8～10周经膀胱镜取出[4]。

1.3.3观察组采用经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术：

患者取仰卧位位于数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）床上，肾脏穿刺平面根据术前影像学检查资料确定，穿刺点一般位于腋后线第10～12肋间隙。具体操作如下：(1)采用经皮穿刺套装中内穿刺针穿刺患侧肾脏中上部位，直至回抽有淡黄色尿液。经穿刺针中注入造影剂，确定穿刺针完全位于患侧肾脏肾盏部位。(2)通过穿刺针引导入导丝，使得导丝尽量置入输尿管最远端，拔出穿刺针后沿导丝置入内套管，使得内套管置入输尿管最深处，而后注入造影剂对比确定整个输尿管走形以及狭窄部位。(3)患者会阴部消毒后取截石位，将8F血管鞘引导丝涂抹利多卡因乳膏后经尿道口置入膀胱内，通过导丝置入8F血管鞘，将2.7F微导管对折后经8F血管鞘置入膀胱中，2.7F微导管进入膀胱后形成套圈结构。(4)经输尿管内内套管引入2.7F配套微导丝，使得微导丝顺利通过输尿管狭窄部位后进入膀胱，而后将微导丝穿过微导管套圈结构，回拉微导管将微导丝拉出体外。形成建立微导丝贯穿体外—肾盂输尿管—膀胱—尿道—体外的通道。(5)沿已建立的通道经8F血管鞘将5F导管引入并置于肾盂中，撤出微导丝后置入硬导丝，硬导丝盘于患侧肾盂中，撤出5F导管后沿硬导丝置入输尿管支架，一段位于肾盂内，另一端位于膀胱内。(6)再次通过内导管注入造影剂，确定输尿管支架成功进入膀胱后手术成功，拔出原有内导管后加压包扎，经尿道取出8F血管鞘后手术结束[5]。

1.4观察指标

(1)观察比较2组患者围术期一般指标，主要包括：手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率；并发症主要包括：伤口感染、术后漏尿、血肿。(2)观察比较手术前后2组患者血肌酐值情况；(3)观察比较手术前后2组患者3个月肾积水严重程度。肾积水评价通过B超进行[6]，轻度积水：肾脏大小无明显异常，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离2～3 cm；中度积水：肾脏体积轻度增大，形态饱满，实质轻度变薄，肾集合系统分离3～4 cm；重度积水：肾脏体积增大，形态失常，整个肾区呈液性暗区，各暗区相互连通。严重率=（中度+重度）/总例数。(4)观察比较2组患者手术有效率。有效率判定标准[7]：术后3个月复查B超、静脉肾盂造影。显效：狭窄处明显消失，肾积水情况减轻，患者腰痛症状减轻；好转：狭窄程度有所减轻，但肾积水无明显改变，患者腰痛症状有所缓解；无效：狭窄处较术前无变化甚至加重，肾积水无明显缓解甚至加重，患者仍存在腰痛症状。总有效率=（显效+好转）/总例数。

1.5统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间不良反应发生率与临床特征构成比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。等级资料采用Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1围术期比较

2组患者围术期期间，观察组在术中出血量、手术时间、住院时间方面明显小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；在术后并发症方面，观察组切口感染，血肿方面均低于对照组，但之间差异无统计学意义（P>0.05），术后并发症总发生率低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.2 2组患者手术前后血肌酐值比较

术前2组患者血肌酐值比较差异无统计学意义（P>0.05），术后2组患者血肌酐值较术前均有所下降（P<0.05），但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 2组患者手术前后肾积水程度比较

2组患者术前肾积水严重程度比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月观察组严重率低于术前（P<0.05）；观察组积水程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 2组患者手术总有效率比较

对照组60例，显效49例，好转5例，无效6例，总有效率90%(48/60）；观察组66例，显效61例，好转4例，无效1例，总有效率98%(65/66）。2组患者手术总有效率比较，观察组手术有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P=0.021）。

表3 2组患者手术前后血肌酐值比较

表4 2组患者手术前后肾积水程度比较

3、讨论

3.1 UPJO的治疗现状及传统术式的缺陷

UPJO是泌尿系统中引发肾积水主要病因之一，该病先天性畸形比例较多，据有关数据显示[8]，先天性畸形已占UPJO病因的74.3%。对于该病的治疗首选的措施是手术治疗，解除狭窄所带来的梗阻，从根本上治疗肾脏积水，防止肾功能进一步恶化。治疗该病的手术方法也较多，但临床效果不一。对于UPJO手术治疗的关键在于是否能够达到有效尿流转向以及放置适当支架作为狭窄部位的支撑。随着微创外科的发展，传统开腹手术已很少使用，目前以腹腔镜下手术为主，虽克服了传统开腹手术的弊端，可取得一定的临床有效率，但其仍存在自身的缺陷[9]:(1)后腹腔镜离断式肾盂成形术虽已不再使用传统开腹方式，而是采用腹腔镜进入后腹膜手术，但仍需要2个以上手术切口，术后患者均存在手术切口感染的风险。(2)该手术方式最终需完全离断输尿管与肾盂连接，改变本身的生物学属性，仅通过缝合使输尿管与肾盂相连，对手术者技术水平要求较高。(3)该手术方式未能保留原有肾盂与输尿管的绝对密闭性，完全离断后再通过人工缝合，存在一定的手术误差，使得术后患者出现漏尿等并发症风险增高。(4)该手术方式采用双J管进行尿路的建立，后期需拔出双J管，存在患者肾盂输尿管尚未完全封闭的情况，患者需进行二次手术的概率增加。

3.2经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术的应用优势

经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术在微创外科发展观念的引导下，对人体的手术创伤降到了最低，并且能够迅速解除狭窄所带来的梗阻，最大限度阻止了肾功能的进一步恶化，同时在继承腹腔镜的优势还克服了其缺陷，具有自身独特的优势，现分析如下[10]:(1)该手术方式能够最大程度避免了大管径外引流管在肾脏实质内通过，该手术方式所使用的器械仅为4F导管，能够减少较粗导丝在实质内来回穿过对肾实质造成的损伤。(2)该手术方式仅通过体外穿刺进入肾盂内，且无需离断原有肾盂与输尿管，保留了原有的生物学属性及封闭性，减少了术后漏尿等并发症的发生风险；(3)该手术方式均采用细微导丝进行操作，避免了器械对于肾脏及输尿管的刺激，同时降低人为原因造成输尿管穿孔的可能性；(4)该手术方式置入的输尿管支架通过逆行进入狭窄部位，避免了顺行时出现导丝在输尿管内打折的情况[11]。

3.3经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术的应用结果分析

本研究主要通过比较经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术与后腹腔镜离断式肾盂成形术的差异，结果发现：在围术期指标方面，观察组在术中出血量、手术时间、住院时间方面明显优于对照组；在术后并发症方面，对照组并发症发生率明显高于观察组。术后2组患者血肌酐值均有所下降，但观察组肌酐值小于对照组（P<0.05）。这一结果笔者分析可能因在于观察组手术仅通过穿刺就能够完成手术有关，而对照组仍需2个以上手术切口，导致对照组手术术中出血量多于观察组；同时对照组手术还需离断原有肾盂及输尿管，经过人工进行缝合，导致术后对照组存在漏尿情况发生，导致术后并发症发生率较高。而观察组手术通过支架扩张原有狭窄处，能够最大限度解除原有梗阻，使得患侧肾脏尿液能够完全顺利通过支架进入到输尿管及膀胱，减少肾积水的继续发生。从而梗阻能够得到有效解决，肌酐逐渐进入正常水平[12]。观察组肾积水严重率低于对照组，且手术有效率高于对照组，这一结果主要由于观察组手术方式中采用7F输尿管支架有关，因该支架直径较粗，能够使得引流减压，最大程度解除狭窄部位梗阻，使得肾积水情况明显得到改善；而对照组虽切除离断了原有梗阻的肾盂及输尿管，但仅通过原有已逐渐萎缩输尿管进行引流，引流效果不够理想，同时对照组通过人工缝合，存在技术水平的限制，并且易造成缝合不严密情况，导致术后患者恢复较慢，手术有效率较观察组差[13]。

3.4本次研究不足及注意事项

UPJO患者手术治疗的目的在于最大程度的引流，使得原有肾积水情况明显改善，减轻肾功能的进一步恶化，保留患侧肾脏功能。据有关报道显示[14]，经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术在治疗UPJO患者治愈率达93%，而本研究有效率较此偏高，可能由于研究样本量偏小所导致的结果偏倚。同时本文为回顾性研究，不同于随机对照研究严格的匹配设计，仍需进一步完善设计方案。对于患者术后随访方面做得仍不够全面，随访时间较短，仍期待多学者对于远期有效率进一步评估，另外，对于血肌酐值复查正常患者未能进一步追踪其影像学资料。在实际临床工作中采用经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术时，笔者仍提醒要注意以下几点[15]：首先是穿刺过程中不易过深，以免出现肾实质的破坏；其次在膀胱中行套圈时，力求一次成功，以免反复操作对泌尿道所产生的刺激，使泌尿道发生水肿反应；最后在放入支架时，需严格放置位置，不能存在手术随意性，以免造成手术失败及后期并发症的风险发生。

综上所述，UPJO给患者带来极其严重的影响，若不能及时进行治疗，将会严重影响到患者肾脏功能，最终导致肾功能衰竭的发生。在手术方式选择方面，传统开腹手术带给患者较大的手术创伤，并且术后恢复速度较慢，手术效果不够理想，存在多次手术情况；腹腔镜手术虽已采用基本微创手术观念，但破坏原有肾盂输尿管生物学属性，有手术失败的风险；而经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术具有近乎零创伤、术后恢复快、手术有效率明显等优点，值得临床进一步推广及使用[16]。

参考文献：

[4]王文杰.宋宏程,谢向辉等.肾盂输尿管连接部梗阻合并同侧原发性膀胱输尿管反流诊治分析[U].临床小儿外科杂志,2019,23(10):835-838.

[8]李瑞晓,李雪莲,王磊,等.腹腔镜下悬吊治疗血管外压所致的肾盂输尿管连接部梗阻[/CD)].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版).2019,13(3):203-206.

[12]杨玉彬,刘屹立.后腹腔镜肾盂输尿管成形术25例经验体会[J].国际泌尿系统杂志,2018,38(5):827-828.

文章来源：刘沛,韩广业,余泉锋,李振辉,张冠英,吴春磊.经皮穿刺肾盂微导丝贯通技术在肾盂输尿管连接部狭窄术中应用[J].实用医技杂志,2021,28(12):1391-1395.