肝脏是人体最大的代谢器官，由肝实质细胞(即肝细胞)和非实质细胞构成，各种病理因素可导致肝细胞损害、坏死，导致肝脏合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能受损，机体可出现感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全。肝功能不全急性发作的患者经过及时治疗一般预后较好，如出现肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、胆石症等并发症，严重者会发展为肝衰竭。肝衰竭进展的国际时间窗口已经改变了多次，从最初的12周到4周，再回到12周[1]。来自大型亚太肝脏研究协会(APASL)-急慢性肝衰竭研究联盟数据库的数据显示，存活3个月的患者中约有70%的患者可表现出急慢性肝衰竭综合征的逆转，显示出1年后疾病的持续消退[2]。因此，肝衰竭患者的3个月生存率不仅可以反映短期预后，对其长期预后也有很重要的临床价值[3]。肝衰竭疾病凶险，病情发展迅猛，急性事件引起的肝衰竭或肝外器官衰竭可迅速发生，准确判断疾病预后对于指导治疗及判断肝移植的适当时机具有重要的指导意义[4]。终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)基于经颈静脉肝内门系统分流术治疗肝硬化患者短期死亡率的预后模型而开发，近年来得到了广泛应用，在多个研究[5,6]中显示，该评分系统可以预测多种肝脏疾病的死亡率，但近年来预测能力在下降。目前，基于MELD的改进评分模型有10多种，但每种模型都有针对患者具体情况的适应症，MELD及其衍生模型是连续变量，解释了疾病严重程度的范围；其中，MELD-Na评分模型得到了大量研究的支持，比MELD更有优势和价值[7]。本研究拟探讨MELD联合血清钠(MELD-Na)评分对肝衰竭患者短期预后的预测价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年4月至2022年4月四川省成都市第六人民医院收治的112例肝衰竭患者为研究对象，其中男性86例，女性26例；年龄(50.74±9.88)岁；急性肝衰竭5例，亚急性肝衰竭8例，慢加急性肝衰竭75例，慢性肝衰竭24例。根据患者3个月后的生存预后分为生存组(n=54)和死亡组(n=58)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)临床资料完整且至少随访3个月；(2)均进行过相似的内科治疗；(3)符合肝衰竭诊断标准[8];排除标准：(1)有血液系统疾病者；(2)合并重大脏器原发严重疾病者；(3)正在妊娠或肝移植术后者。

1.2方法

1.2.1治疗方法

所有患者均给予抗病毒、降低胆红素、白蛋白(ALB)或血浆支持、饮食支持、人工肝血浆换血支持等。每次更换同种血型新鲜冷冻血浆约3 000 mL, 2～5 d更换1次，处理次数>2次，在整个治疗过程中密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度，定期监测腹部彩超、肺部CT等影像检查，进行血气分析监测。注意卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。

1.2.2预后判定标准

根据患者入院时及出院后3个月预后，将病情好转并稳定3个月的患者归为生存；将处于死亡边缘、自动出院或在医院死亡的患者归为死亡。

1.3观察指标

(1)肝肾功能指标及电解质水平：在入院时(血浆置换前)取两组患者空腹肘静脉血3 mL,3 000 r/min离心10 min,上清液置于-20℃冷冻待测。采用全自动生化分析仪(罗氏生化仪)检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、ALB、总胆红素(TBil)、血肌酐(SCr)、血清钠(Na+)水平。(2)能量代谢指标：采用USA间接能量测定仪测定患者的实测静息能量消耗(REE)及呼吸商(RQ),患者在测量前1 d晚10时开始禁食，不给予肠外营养支持。在测试当天，患者需要安静休息，平躺30 min,然后再进行测量，在测试当天，取24 h尿液进行总氮测定。根据Harris-Benedict(H-B)公式对静息能量消耗(PREE)进行预测，REE/PREE<90%为低代谢，90%～110%为正常代谢，>110%为高代谢。将尿总氮输机后自动得出RQ、碳水化合物氧化率(CHO%)、脂肪氧化率(FAT%)和蛋白质氧化率(PRO%)。(3)MELD-Na评分：根据公式计算MELD-Na评分，其中MELD评分=3.8×ln[TBil(mg/dL,1 mg/dL=17.1μmol/L)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[SCr(mg/dL,1 mg/dL=88.4μmol/L)]+6.4×病因(淤胆性或酒精性为0,其他为1),结果按照科学计数法取整数[9];MELD-Na评分=MELD评分+1.59(135-Na+),Na+取值范围为120～135 mmol/L(<120 mmol/L记为120 mmol/L,>135 mmol/L记为135 mmol/L,120～135 mmol/L按实际数据计算)[10]。(4)甲状腺激素水平：在入院时(血浆置换前)取两组患者空腹肘静脉血3 mL,3 000 r/minL离心10 min),上清液置于-20℃冷冻待测。采用全自动生化分析仪(罗氏生化仪)检测促甲状腺激素(TSH)、四碘甲状腺原氨酸(T4)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平。(5)能量代谢指标、MELD-Na评分、甲状腺激素对肝衰竭患者3个月预后的预测价值。(6)影响肝衰竭患者短期预后不良的因素。

1.4统计学分析

采用SPSS 27.0软件对数据进行处理与分析。计量资料符合正态分布且方差齐性，以

表示，组间比较行独立样本t检验；影响因素采用多因素Logistic回归分析；预测价值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析，曲线下面积(AUC)判断其诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者肝肾功能指标及电解质水平比较

死亡组患者ALT、AST、Na+水平低于生存组，TBil水平高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患者肝肾功能指标及电解质水平比较

2.2两组患者能量代谢指标比较

死亡组患者REE/PREE、CHO%值大于生存组，RQ、FAT%值小于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者能量代谢指标比较

2.3两组患者MELD-Na评分比较

死亡组患者MELD、MELD-Na评分均高于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者MELD-Na评分比较

2.4两组患者甲状腺激素水平比较

死亡组患者TSH、T4水平低于生存组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组甲状腺激素水平比较

2.5能量代谢指标、MELD-Na评分、甲状腺激素对肝衰竭患者3个月预后的预测价值

ROC曲线分析显示，RQ、MELD-Na评分、TSH、RQ+MELD-Na评分+TSH对肝衰竭患者3个月预后均具有一定的检测能力(P<0.05)。其中TSH、RQ+MELD-Na评分+TSH的AUC最大，三者联合预测的价值高于单一指标(P<0.05)。见图1及表5。

表5能量代谢指标、MELD-Na评分、甲状腺激素对肝衰竭患者3个月预后的预测价值

2.6影响肝衰竭患者短期预后不良的因素

以患者入院时和出院3个月后的病情转归为因变量，RQ、MELD-Na评分、TSH、RQ+MELD-Na评分+TSH为自变量，多因素Logistic回归分析结果显示，RQ不是肝衰竭患者短期预后不良的独立危险因素(P>0.05);MELD-Na评分、RQ+MELD-Na评分+TSH是肝衰竭患者短期预后不良的独立危险因素(P<0.05),而TSH水平是其保护因素(P<0.05),当TSH水平越低，MELD-Na评分、RQ+MELD-Na评分+TSH联合评分越高，则肝衰竭患者短期死亡风险越高(P<0.05)。见表6。

表6影响肝衰竭患者短期预后不良的因素

3、讨论

肝衰竭是一种病情严重、进展迅猛、治疗反应差、预后差的临床综合征，及早避免因复杂因素而导致肝功能和患者整体健康的急剧下降，早期、及时、准确评估肝衰竭的严重程度和预后至关重要，有助于提供适当的肝移植时机，并延长肝衰竭患者的生存期[11]。近年来有研究[12]发现，年龄、肝性脑病、TBil、SCr、凝血酶原或国际标准化比值(INR)和甲胎蛋白(AFP)等指标在评估肝衰竭时具有预测价值，已被纳入肝衰竭的经典预后模型，如Child-Turcote-Pugh(CTP)评分、MELD评分、MELD-Na评分和国王学院医院(KCH)标准。我国肝衰竭的主要发病原因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，对上述指标的研究有助于建立HBV相关肝衰竭的预后模型。术前评估对于肝衰竭需要进行肝移植的患者极为重要，但目前尚不清楚术前MELD-Na评分对肝衰竭术后短期内病情复发严重程度是否有决定性影响。

肝脏是调节全身能量代谢和多种生理功能的重要器官，主要包括营养素代谢、免疫调节、脂质代谢和胆固醇稳态，以及对几种有害活性化学物质的解毒，其中脂质、葡萄糖的代谢紊乱尤其在急性肝衰竭时期最为明显。据报道[13],85%的肝细胞团丢失，代谢率可能由于肝脏质量受损而降低，但也可能由于系统中介作用而升高。由于肝衰竭患者食欲减退伴随明显消化道症状，吸收和消化不良较为普遍，加之肝衰竭患者对糖、脂肪、蛋白质三大营养素代谢紊乱，营养不良也尤为突出。因此，基础能量代谢指标的预测价值也值得探究[14]。RQ指在一定时间内放出的二氧化碳量和消耗的氧气量之比。本研究显示，死亡组患者REE/PREE、CHO%值大于生存组(P<0.05),RQ、FAT%值小于生存组(P<0.05),说明肝衰竭患者相比健康人群的静息能量消耗有所增加，呼吸商和FAT%也有所下降，在没有葡萄糖供应的患者中，与健康对照组和有葡萄糖供应的患者相比，来自脂肪的能量更高，来自碳水化合物的能量更低，改变的底物氧化可以通过葡萄糖供给而归一化。

目前已认识到甲状腺激素在不同疾病状态下发生变化，对疾病的严重程度和预后有重要影响。肝脏在甲状腺激素的代谢中起着重要作用，急性或慢性肝损伤患者常表现为甲状腺激素异常，与肝功能障碍和预后不良有关[15]。本研究结果显示，死亡组患者TSH、T4水平低于生存组(P<0.05)。ROC曲线分析显示，TSH的AUC为0.719,截断值为1.18 nmol/L,灵敏度和特异度分别为为0.569%、0.778%,预测价值较好；多因素Logistic回归分析结果显示，TSH水平降低为肝衰竭患者短期预后不良的保护因素(P<0.05),当TSH水平较低时，则提示预后不佳，肝衰竭患者短期死亡风险越高。

MELD及其衍生模型已经发展了十多年，在识别不良事件、预测结果和为终末期肝病患者分配肝移植物等方面具有及其重要的临床价值。MELD最初是为了预测选择性放置经颈静脉肝内门腔内支架分流术后的生存，与CTP肝硬化评分系统相比，MELD已被证明具有更好的短期或中期预后预测能力，但仍有潜在的局限性[16]。门脉高压是肝衰竭术后并发症的主要原因，低钠血症是肝硬化的常见症状，主要原因是游离水潴留，与门脉高压症严重程度呈正相关；因此，Na+水平可能反反映门脉高压症的严重程度[17]。有研究[18]表明，Na+是肝硬化患者死亡的独立预测因子，可准确评价肝硬化患者的预后和死亡率，具有客观、定量和可重复性等特点，将Na+纳入MELD可以提高预后预测的准确性。

章颖等[19]研究发现，死亡组ALB、Na+、TSH、T4、T3、甘油三酯、高密度脂蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B均低于生存组，游离三碘甲状腺原氨酸、TBil、TNR、MELD评分、MELD-Na评分均高于生存组。TSH、T4、T3、甘油三酯、高密度脂蛋白、载脂蛋白A、TSH+T3、甘油三酯+载脂蛋白A、MELD评分、TSH+T3+甘油三酯+载脂蛋白A预测慢加急性肝衰竭患者短期预后的AUC分别为0.754、0.706、0.772、0.755、0.769、0.745、0.798、0.824、0.860、0.881,具有临床应用价值；MELD-Na评分、TSH+T3+MELD-Na评分、甘油三酯+载脂蛋白A+MELD-Na评分、TSH+T3+甘油三酯+载脂蛋白A+MELD-Na评分的AUC分别为0.904、0.923、0.932、0.955,临床应用价值较高。回归分析结果显示，TSH、T3、甘油三酯、载脂蛋白A、MELD评分、MELD-Na评分是慢加急性肝衰竭患者短期死亡的独立危险因素(P<0.05)。

本研究结果显示，死亡组患者ALT、AST、Na+水平和RQ、FAT%值低于生存组(P<0.05),TBil水平和REE/PREE、CHO%值、MELD、MELD-Na评分高于生存组(P<0.05)。ROC曲线分析发现，RQ、MELD-Na评分、RQ+MELD-Na评分+TSH对肝衰竭患者3个月预后均具有一定的预测价值(P<0.001)。多因素Logistic回归分析结果显示，MELD-Na评分、RQ+MELD-Na评分+TSH是肝衰竭患者短期预后不良的独立危险因素(P<0.05)。

综上，肝衰竭患者会出现异常能量代谢状态、RQ降低及甲状腺激素水平紊乱，MELD-Na评分、TSH和RQ+MELD-Na评分+TSH与肝衰竭患者术后短期内病情复发严重程度相关，可有效预测肝衰竭术后3个月病情复发严重程度。

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文章来源:陈炜.终末期肝病模型联合血清钠评分对肝衰竭患者短期预后的预测价值[J].川北医学院学报,2024,39(02):247-251.