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用药护理在干预川崎病并发冠状动脉损害的应用效果观察

2020-07-25 303 上传者：管理员

摘要：通过检索相关文献，对川崎病并发冠状动脉损害的用药护理进行研究，发现近年来川崎病发病率呈明显上升趋势，易并发严重性冠脉损害，这是诱发小儿冠脉病变的主要原因，同时也是成年后出现冠心病的最大隐患。因此医护人员需高度重视川崎病合并冠脉损害的临床干预工作。目前对于川崎病的治疗体系已经非常完善，该病主要以药物治疗为主，而且出院后需长期服用药物，因此，患儿的用药护理尤为重要。急性期采用大剂量单次静脉注射丙种球蛋白联合口服阿司匹林及对症处理；恢复期运用互联网+与医护一体化相结合的出院随访模式，家长作为患儿的主要照顾者参与治疗和护理，保证按时准确用药，注意观察用药后的不良反应并能给予相应处理，从而提高出院患儿准确服药的依从性，大大减少冠状动脉的损害，提高生存质量。

关键词：
儿科护理
冠状动脉损害
川崎病
用药护理
皮肤黏膜淋巴结综合征
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皮肤黏膜淋巴结综合征又称川崎病（K a w a s a k i d i s e a s e,K D），主要病理改变是全身中小血管受累引起全身性非特异性血管炎，以冠状动脉病变尤为明显，具有临床表现多样化，受累多系统，不完全K D也存在一定比例等特点，故易误诊和漏诊[1]。发病年龄在1 8岁以下，以5岁以下患儿多见，男孩比例高。当前K D病因和发病机制认为与病毒、细菌方面的感染和患儿免疫力较低有关[2]。近年来K D发病率明显上升，未经正规治疗出现冠状动脉损害的发生率为2 5%～3 0%[3]。

1、冠状动脉瘤分型

根据2 0 1 7年美国心脏病协会制定的K D冠状动脉病变危险度分级标准进行诊断及分类[4]，当冠状动脉内径超过相邻节段1.5倍时即形成冠状动脉瘤，分为3型：小型动脉瘤内径<5 m m，中型动脉瘤内径5～8 m m，巨大动脉瘤内径>8 m m。

2、用药护理

2.1静脉输注丙种球蛋白的护理

2.1.1给药方法

免疫球蛋白注射剂量单次剂量越大临床疗效越强。免疫球蛋白可在K D发病1 0 d内进行治疗，7 d内治疗效果最佳，发病初期越早使用效果越佳。但是有1 0%～2 0%的丙种球蛋白无反应型K D患儿，其发生冠状动脉损害的风险明显比丙种球蛋白敏感的患儿高。丙种球蛋白无反应型K D患儿治疗中在单次使用丙种球蛋白后表现出无反应后再次为其采用大剂量丙种球蛋白治疗，能明显改善炎症反应及血管内皮损伤，减少或减轻冠脉病变[5]。

2.1.2输注时预防不良反应

丙种球蛋白是一种异性蛋白的血液制品，在输注过程中容易发生不良反应。预防措施：（1）在输注丙种球蛋白前需详细询问患儿既往有无高热抽搐史、有无药物过敏史。向患儿家长讲解丙种球蛋白是一种异性蛋白的血液制品，在输注过程中会出现过敏反应，甚至会出现过敏性休克，在征得患儿家长同意后签署知情同意书；（2）丙种球蛋白冷藏于冰箱，保持在2～8℃，在输注前复温，检查包装有无破损，药物有无浑浊，若出现异常不能使用；（3）配制过程中不能和其他药物混合，用0.9%氯化钠注射液在使用前后冲管，输注时严格遵循无菌操作原则，避免用力震荡；（4）在输注前若患儿体温>3 8.5℃，先降温治疗，待体温<3 8.5℃再输注；（5）在输注时使用输液泵严格控制液速，开始液速宜慢，持续1 5 m in后增加至3 m l/m in，对年龄<1岁或体质量<5 k g者液速尽量减慢至0.5 m l/m in;(6）在输注时中注意观察有无药物的不良反应，出现呼吸急促、心悸、胸闷、荨麻疹等症状时立即停药，并给予抗过敏治疗、吸氧，注意保暖[6,7]。提醒家长注意：输注静脉免疫球蛋白（I V I G）的患儿在9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗的预防接种；需再输注丙种球蛋白治疗的患儿，嘱患儿家长至少间隔6个月。

2.1.3预防静脉外渗

根据K D输液外渗病例的分析，因为患儿较多出现肢体末端肿胀、血钾减低、白细胞增高等临床表现，说明其局部因素、全身因素、药物因素的累积会增加输液外渗的概率，因此K D患儿血管炎病变与输液外渗发生有一定关系[8]。在输注该药时宜选粗、直、暴露明显的大血管实行穿刺，以保证穿刺的成功和输注顺利；输液过程穿刺血管注意保暖，加强巡视，密切观察静脉有无红、肿、热、痛等情况，发现异常及时给予对症处理。

2.2口服阿司匹林的护理

口服阿司匹林主要作用是抗血小板凝集及血栓形成。急性期给予大剂量口服阿司匹林，等退热后再降至小剂量。阿司匹林是非甾体类消炎药，胃部不适或疼痛是最常见的不良反应。由于阿司匹林对凝血机制有影响，扩张胃肠黏膜血管，会诱发溃疡，宜在餐后1 5 m in后服用，可联合应用胃黏膜保护剂加以预防。阿司匹林肠溶片是肠溶包衣片，一般需饭前服用；但因为表面包衣不溶于水、婴幼吞服片剂困难，需先碾碎溶于水后再给患儿喂服，因此需饭后服用[9]。服药后注意观察有无恶心、呕吐、消化道出血和皮肤黏膜出血等不良反应，如出现呕吐，须估算药量后补服。患儿有排便困难时给予开塞露助便，避免引起冠状动脉瘤破裂。定期检查血常规、肝功能，发现异常及时处理。

2.3口服双嘧达莫的护理

双嘧达莫能扩张患儿血管、增加冠状动脉血流量、降低冠状血管与体循环阻力，从而改善心肌供血、保护心血管和缓解各项临床症状。双嘧达莫与人血免疫球蛋白、阿司匹林联合治疗可有效缩短病程，这样可以在很短时间内降低患儿血清P C T与C R P[10]。用药过程中要严密监测生命体征，观察药物不良反应。

2.4皮下注射低分子肝素的护理

低分子肝素生物利用度高，近年来已经成为临床广泛应用的抗凝药物[11,12]。注射该药前评估患儿的机体情况、疼痛感、心理状态和注射部位局部情况。注射方法：按照腹部脐周“十字”分时分区法选择注射部位，患儿屈膝仰卧，进针前注射器内预留少量空气，操作者常规消毒皮肤，左手拇指和无名指捏起腹部皮肤形成一个凸起的皱褶，右手持注射器以握笔姿势在皱褶最高点快速垂直刺入针梗的2/3～1/2，左手食指和中指固定针头，右手回抽未见回血后将药液缓慢推注，注射过程中始终保持皮肤皱褶呈垂直状态，注射完毕后垂直拔针，左手松开捏紧的皮肤，快速用干棉签按压穿刺点。由于婴幼儿的极度不配合和恐惧、注射时制动方法不当、注射后哭闹不止等原因，注射局部的皮下容易出现出血不止或止血后再次出血、淤青甚至血肿等表现。在注射前先教会家长如何制动患儿的方法，对年长儿注射前先沟通；注射时可采取借助患儿喜欢的玩具哄逗患儿、播放动画视频等分散患儿注意力[13]以减轻疼痛；注射后做好安抚工作，避免剧烈哭闹。注射部位若出现皮肤淤血、皮下血肿，予外涂喜疗妥可以减轻症状。

2.5口服华法林的护理

华法林能拮抗维生素K，能抑制维生素K环氧化物还原酶而减少肝脏内凝血因子合成[14]。华法林由于易发生严重出血，加之婴幼儿服用剂量较小，家长容易出现换算或掌握剂量不准确，且其易受多种食物及药物的影响，须严密做好用药监测。要保证华法林的准确用药：每天固定时间服药；对于婴幼儿家长可以用喂药器或者注射器，保证服药剂量的准确性；溶解华法林的温开水不宜过多，保证一次喂完；服药时防止患儿呛咳，尽量避免患儿哭闹；服药后呕吐，估算损失量及时补上。在华法林治疗的第6～12周最易发生出血，须密切观察患儿有无出血表现，一旦出现出血表现及时通知医生。根据患儿出血情况遵医嘱调整服药剂量和给予对症治疗。告知家长禁止给患儿服用有增强或减弱华法林作用的食物（如芒果、葡萄、胡萝卜、绿叶蔬菜、蛋黄、鱼肝油等）。

3、实施延续护理

KD患儿的病程长且易出现并发症，住院期间的治疗只是改善当时的症状，出院后的护理对病情控制尤为重要[15]。鉴于KD患儿出院后需长期服药，慢性病患儿出院后服药的依从性差，且3～5岁儿童不合理用药发生率最高，KD好发年龄<5岁，部分并发冠状动脉瘤的患儿还将长期、甚至终生服用华法林等抗凝药物，所以应指导家属正确用药：向家长讲解药物的药理作用、用法和用量、不良反应、注意事项等；告知家长严格遵医服药，不可随意更改患儿服药剂量及服药次数[16]，以免造成病情加重或复发；嘱咐家长患儿出院后坚持服药，并注意及时发现药物副作用，服药期间患儿若参加某项运动前家长要与医生一起评估身体状况是否适宜，避免跌落、碰撞；使用软毛牙刷；定期随访。随着互联网+延续护理通过各种形式的开展，其具有节约医疗资源、提高患者生命质量、有利于护患沟通等优势，受众面越来越广。可以采取医护与患儿家长建立微信群或QQ群、建立微信公众号等多种形式，在平台上进行沟通交流疾病治疗、护理和用药知识，这样可以随时监督和提醒家长准确按时按量服药，从而提高出院患儿准确服药的依从性；对患儿家长遇到的问题和困惑帮助解决给以心理支持，增强战胜疾病的信心。

综上所述，KD是一种多发于婴幼儿群体的常见病，易并发严重性冠脉损害，这是诱发小儿冠脉病变的主要原因[17]，同时也是成年后出现冠心病的最大隐患。故医护人员需高度重视KD合并冠脉损害的临床干预工作。因此要主动掌握患儿治疗、用药的要点，并针对性地进行护理，避免不规律服药、私自更改剂量或品牌等不良行为的发生，促进患儿疾病的康复并防止病情加重[18]，提高患儿生存质量。

参考文献:

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[3]程婷,罗顺清,丁潍浪.基于互联网络的延续护理对川崎病并发冠状动脉瘤患儿家庭照顾负担的影响[J].护理学杂志,2019,34(17):84-87.

[4]陈欣,王春祥,赵滨,等.冠状动脉CTA在儿童川崎病冠状动脉瘤形成中的应用价值[J].吉林医学,2019,40(6):1316-1317.

[5]韦海涛,汪希珂,陈林,等.不同剂量丙种球蛋白治疗丙种球蛋白无反应型川崎病患儿的临床疗效探讨[J].贵州医药,2019,43(8):1285-1287.

[6]石利云.综合护理对大剂量丙种球蛋白联合阿司匹林治疗小儿川崎病的临床观察[J].中国药物与临床,2019,19(2):1922-1924.

[7]洪琦,林海芳,付佳佳,等.川崎病休克综合征5例抢救护理[J].中国乡村医药,2020,27(5):76-77.

[8]冀娟.川崎病患儿输液外渗风险评估的护理实践[J].中国药物与临床,2017,17(4):609-611.

[9]程婷,罗顺清,丁维浪,等.互联网+､医护一体化模式在川崎病出院患儿服药依从性中应用的可行性研究[J].中国实用护理杂志,2019,35(6):461-464.

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[11]张英姿,卜冬梅,康勤,等.川崎病应用低分子肝素的护理体会[J].大家健康,2015,9(12):258-259.