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2例柴（煤）油吸入导致的外源性脂质性肺炎的诊断分析

2020-06-19 360 上传者：管理员

摘要：2例柴（煤）油吸入导致的外源性脂质性肺炎的诊断分析

关键词：
呼吸系统感染
柴(煤)油
短疗程激素
肺灌洗
肺炎
脂质性肺炎
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脂质性肺炎也称类脂质性肺炎，是脂质沉积于肺泡表面的以间质性肺炎为主要表现的一种临床少见疾病。根据脂质来源分为内源性脂质性肺炎和外源性脂质性肺炎（exogenous lipoid pneumonia,ELP)[1]。ELP分为急性ELP和慢性ELP，急性ELP主要与误吸有关，常见误吸物为汽油、柴油等含烃化合物[2]。目前国内外对ELP没有明确的诊治或专家共识，现对湖南省职业病防治院中毒科收治的2例误吸柴油导致ELP的临床资料进行分析，以供同行参考。

1、病例资料

病例1，男，45岁，2017年6月21日9时30分，用吸管从油箱内吸剩余柴油时误吸柴油约15 mL，当时有明显呛咳，未予特殊处理。17时左右出现发热，体温达39.0℃，咳嗽较前频繁且伴咯血、胸痛，到当地县医院就诊，予以急诊洗胃（生理盐水约4 000 mL），并查得白细胞计数为11.11×109/L、中性粒细胞百分比为85.0%、中性粒细胞绝对数为9.44×109/L。肝肾功能、电解质、肌钙蛋白均正常，予以护胃、护肝、抗炎等对症支持治疗，后患者气促、胸痛、咯血症状加重，于2017年6月22日14时就诊于湖南省职业病防治院。患者否认有特殊病史。入院查体：体温36.6℃，心率92次/min，呼吸频率20次/min，血压118/78 mmHg；神清，口唇无明显发绀，咽稍充血，扁桃体未见肿大，叩诊右下肺浊音，右中肺可闻及少量干啰音，双下肺可闻及少量细湿啰音，心律齐。血气分析：pH值7.43、二氧化碳分压36.00 mmHg、氧分压59.00 mmHg。肺部CT：双肺渗出病变及实变，符合化学性肺炎改变。尿酚23.04 mg/L，血铅、尿铅正常。诊断：急性柴油中毒、吸入性脂质性肺炎、I型呼吸衰竭。立即给予吸氧、心电监护、清除氧自由基、化痰、无创呼吸机辅助呼吸、局部麻醉下行支气管肺泡灌洗术（生理盐水冲洗800 mL，回收600 mL）。肺灌洗液常规：细胞总数50×106/L，吞噬细胞80%，白细胞20%；（常规）生化：总蛋白0.5 g/L，白蛋白0.2 g/L，球蛋白0.3 g/L。并予以甲强龙静滴抑制炎症及头孢哌酮舒巴坦抗感染、化痰、解痉对症治疗，15 d后好转出院。出院时血气分析：pH值7.44、二氧化碳分压41.00 mmHg、氧分压80.00 mmHg，血常规、C-反应蛋白正常。患者入院、出院时肺部CT表现见图1、图2。

病例2，男，54岁。2018年11月10日患者因牙疼听信偏方于口腔内含煤油30 mL，不慎呛咳约5 mL，当时无明显咳嗽、咳痰、咯血等症状。11月11日开始出现发热、胸痛、气促、乏力，自测体温38.5℃，并伴右侧胸痛，无明显咳嗽、咳痰，心悸、心慌等症状。随后到当地诊所予以抗感染治疗，效果不佳，于14日到湖南省职业病防治院进行胸部CT检查：右中叶、右下叶及左下叶后外基底段片状、磨玻璃样高密度影，结合病史，考虑吸入性肺炎可能性大，收住入院。患者既往有糖尿病病史，规律口服“二甲双胍0.5 mg/d”“格列齐特缓释片30 mg/d”，自诉血糖控制平稳。入院查体：体温37.2℃，心率88次/min，呼吸频率20次/min，血压130/80 mmHg。神志清楚，气管居中，颈静脉无怒张，双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双下肢不肿。实验室检查：C-反应蛋白138.00 mg/L，葡萄糖24.63 mmol/L，钠131.2 mmol/L、氯93.6 mmol/L、钙1.99 mmol/L。血常规：白细胞计数12.87×109/L、中性粒细胞百分比80.61%、中性粒细胞绝对数10.38×109/L；血气分析：pH值7.46、二氧化碳分压29.00 mmHg、氧分压66.00 mmHg；荧光定量法检测降钙素原为0.49 ng/mL；凝血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂检查均正常。心电图：窦性心律过速；轻度电轴左偏。入院诊断：急性煤油中毒（误吸）吸入性脂质性肺炎、低氧血症、低钠血症、低氯血症、2型糖尿病。入院后予以立即吸氧、心电监护、清除氧自由基、化痰、无创呼吸机辅助呼吸、局部麻醉下行支气管肺泡灌洗术（生理盐水冲洗500 mL，回收400 mL）。灌洗液真菌及结核杆菌检测：阴性；白细胞：+++/LP（即每个低倍镜视野）；上皮细胞0～4个/LP。予以甲强龙静滴抑制炎症及抗感染、化痰、解痉对症治疗，5 d后好转，因经济原因出院。1月后电话随访，患者回当地医院治疗后症状缓解。出院时复查肺部CT，同入院时相比：右中下肺及左下肺病变范围未见明显变化，边缘稍清晰，余况大致同前。复查血常规：白细胞计数12.74×109/L、中性粒细胞百分比87.31%；血气分析：pH值7.46、二氧化碳分压36.00 mmHg、氧分压77.00 mmHg;C-反应蛋白41.70 mg/L；荧光定量法检测降钙素原为0.11 ng/mL。患者入院、出院时肺部CT表现见图3、图4。

图1病例1 6月22日肺部CT（入院时）

图2病例1 7月6日肺部CT（出院时）

图3病例2 11月15日肺部CT（入院时）

图4病例2 11月19日肺部CT（出院时）

2、讨论

脂质性肺炎为吸入性肺炎的一种类型，是机体针对脂类物质在肺内的异常沉积所发生的炎症反应[3]。ELP最早是在1925年由Laughlen[4]提出的，为吸入油脂类物质所致。柴（煤）油误吸是外源性脂质性肺炎的常见病因。柴（煤）油是一种含烷烃、芳香烃、烯烃等组成的脂溶性有机溶剂，不溶于水，易挥发。吸入后，一方面可破坏肺泡表面活性物质，使肺泡血管通透性增高，进而导致肺泡的渗出增多；另一方面，吸入脂类物质后可激发局部细胞调控的炎性反应，引起局灶性肺炎，并可形成肉芽肿和肺纤维化[5]。

误吸柴（煤）油后导致的脂质性肺炎临床表现无特异性，可有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气促等[6]。临床表现的轻重与吸入量及吸入物的种类有关，严重者可出现呼吸衰竭，危及生命。影像学特征可表现为斑片状密度影、渗出影、铺路石征和胸腔积液等[7]。由于左右支气管的解剖学特点，一般误吸多入右肺，以右中叶和下叶基底段多见。

外源性类脂性肺炎临床诊断主要依靠毒物接触史、影像学检查、肺泡灌洗和（或）经支气管镜活检及术后病理检查。本文2例患者均有明确的误吸病史，入院后行肺泡灌洗液检查细胞数主要以吞噬细胞和白细胞为主，结合肺部CT检测结果，诊断明确。

目前外源性类脂性肺炎没有明确的治疗指南或专家共识。已发表的文献仅为病例报道。在现有病例中，治疗主要包括以下几方面：（1）避免持续暴露及支持疗法，包括氧疗、辅助呼吸等，是治疗ELP的主要方法[7];(2）早期予以支气管肺泡灌洗可减少肺内柴（煤）油对肺泡细胞持续性损伤，但治疗时间窗、灌洗次数及机制不清楚[8];(3）按肺炎的治疗原则予以动态监测血常规、C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、降钙素原（PCT）等炎性指标及肺部CT，早期予以经验性抗菌治疗；（4）应用糖皮质激素，可降低肺泡毛细血管通透性，减少肺内渗出，还能促进肺泡表面活性物质合成，可防止肺纤维化及肺不张[9]。但目前对于ELP，什么阶段、出现哪种临床症状时需使用激素，以及使用量、时间，目前尚有争议。本文报道的2例病例，按照上述4点治疗原则治疗后，临床症状、影像学检查均提示好转。

类脂质性肺炎临床少见，因临床表现、症状体征及影像学检查无特异性，临床误诊及漏诊率较高。临床医生当遇到肺炎患者，按普通肺炎治疗效果不佳时，应该详细询问病史，排除类脂质性肺炎的可能。结合2例患者的治疗经验及文献，治疗早期按肺炎原则进行支气管肺泡灌洗、使用糖皮质激素是治疗外源性类脂质肺炎的基石。

参考文献：

[2]刘凯跃,姚志刚.外源性脂质性肺1例并文献复习[J].临床合理用药杂志,2016,9(4):161-162.

[6]张颖,徐晨,刘亚岚,等.脂质性肺炎3例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2017,33(6):675-676;679.

[7]仲晓晓,丁爱莲,赵丽娟,等.柴油吸入性肺炎1例的报告[J].临床肺科杂志,2019,24(3):568-569.

[9]王妍,罗雯,闫巍,等.外源性脂质性肺炎一例报道并文献复习[J].中国全科医学,2018,21(11):1364-1367.

黄春桃,赖燕.柴(煤)油吸入导致外源性脂质性肺炎2例临床分析[J].职业卫生与应急救援,2020,38(03):311-313.