老年痴呆症是指发生在老年期的各种痴呆，预计到2049年，我国老年痴呆症全人群发病率将达到0.965 1%[1]。随病情进展老人的工作学习能力、日常生活能力和社会交往能力明显减弱，易发生走失、跌倒、自伤或伤害他人、妨碍治疗等不安全行为。为避免不良事件的发生，照顾者会对痴呆老年人实施身体约束。身体约束(physical restraint, PR)是指将物理或器械装置施加于病人身体或身体附近，达到限制病人自由移动或接触自己的一种措施[2]。身体约束违背人的自主决定权，伤害人的尊严，且有效性和安全性未完全得到证实[3]。因此，一直饱受争议。目前，身体约束最小化已成为国际共识，但在实践过程中仍遇到来自多方面的困难和挑战。既往已有学者对痴呆老年人利益相关者的身体约束使用态度进行了质性研究，但研究结果相对单一，不能完全反映利益相关者对身体约束的真实体验和态度。本研究通过对国内外相关质性研究结果进行Meta整合，综合不同利益相关者对身体约束的态度，期望能为身体约束最小化的实践提供参考。

1、资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM),检索时限为建库至2023年6月。中文检索词为：“痴呆/失智症/阿尔兹海默/认知症/认知障碍症”“身体约束”“质性研究/定性研究/现象学/扎根理论/民族志/认知/感受/态度/心理”。英文检索词以PubMed为例，检索式为：(dementia/Alzheimer*/AD/vascular dementia/VD/cognitive disorder/cognitive impairment)AND(physical restraint*/restraint*/PR/physical constraint*)AND(qualitative research/qualitative study*/phenomeno*/grounded theory/ethnograph*/attitude/ cogniti*/feel*/emotion*/psycholog*)。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：1)研究对象(participant, P),痴呆老年人的利益相关者，包括照顾者、家属、专业健康保健人员、机构管理人员、社区相关人员等；2)研究内容或感兴趣的研究现象(interest of phenomenon, I),利益相关者对痴呆老年人使用身体约束的态度、认知、感受、心理状态等；3)情景(context, Co),在无干扰条件下，通过访谈法或观察法了解利益相关者的态度；4)研究类型(study design, S),包括现象学研究、扎根理论、民族志等所有质性研究。排除标准：1)信息不全或无法获取原文的文献；2)与已纳入文献雷同的文献；3)非中英文文献；4)质量评价较差的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过循证护理课程培训的研究人员进行文献筛选和资料提取，相互核对，如遇分歧，与第3名研究人员讨论判断。将检索结果导入到NoteExpress软件中查重。阅读文题和摘要进行初步筛选，排除与研究主题不符的文献，获取并阅读剩余文献全文，必要时追溯参考文献，确定最终纳入文献。资料提取内容包括作者、发表年份、国家或地区、质性研究方法、病人与利益相关者情况、研究内容和主要结果。

1.4 文献质量评价

2名研究人员以澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016版)[4]为依据对纳入文献的质量进行独立评价，评价结果出现冲突时由第3名研究人员裁决。评价内容包括10个项目，评价者对每个项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的评判。文献质量分为A、B、C 3个级别，A级为10个项目完全符合评价标准，B级为部分符合，C级为完全不符合。最终纳入质量评价结果为A级和B级的文献。

1.5 统计学方法

采用JBI循证卫生保健中心推荐的汇集性整合方法[4]对研究结果进行整合。反复阅读文献提取主题，整理归纳相似结果，形成新类别，再通过分析类别结果间的联系形成整合结果。

2、结果

2.1 文献检索结果

最终纳入10篇文献[5-14],其中现象学研究2篇，民族志研究1篇，描述性质性研究7篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价结果(见表1、表2)

表1纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价结果

2.3 Meta整合结果

共提炼出73个结果，归纳为12个类别，综合成4个整合结果，见图2。

图2整合结果结构图

2.3.1 整合结果1:利益相关者对身体约束的认知

2.3.1.1 类别1:不同利益相关者对身体约束的概念认知不统一

许多家庭照顾者对身体约束没有明确的定义，个别照顾者将身体约束与“精神病”管控措施类比[5]。注册护士倾向于将约束定义为与确保老年人或其他人的安全有关的行为，药剂师倾向于将约束定义为控制一个人行为的一种手段，个别医生拒绝给约束下定义，认为“这毫无意义”[9]。部分利益相关者反映政府、老年护理部门等对约束的定义缺乏明确性和一致性[9]。一些利益相关者认为一种干预措施是否属于约束，需要综合痴呆老年人的感知以及实施者的意图来判定。如果老人没有注意到该干预，或者虽然注意到但不觉得此干预有任何不便，甚至干预给他们带来愉快感时，这些干预不应视为约束[6]。

2.3.1.2 类别2:利益相关者对身体约束的后果褒贬不一，存在一些错误认知

大部分利益相关者肯定身体约束的作用，认为身体约束可以避免危险、保证安全。如有的家属认为使用护栏并没有限制老人的活动，相反有助于老人活动[10]。有的护士认为电子监控使护理人员在病人跌倒时能够迅速提供帮助，使用轮椅安全带使得严重身体残疾的老人有机会离开房间参与社交[8]。但也有利益相关者认为身体约束的保护作用不一定能实现，相反还可能带来不良后果(“出现过坐在轮椅上的一个爷爷绑了腰带还是跌倒了”[12])。身体约束导致老人的自尊受损，带来心理伤害(“有个爷爷比较配合，但是他给我们说别人来看他的时候不要约束他，他会觉得自己很没有面子，像个犯人一样”[12])。约束实施过程中存在的安全隐患和并发症，还可能造成身体伤害(“有意识的老年人会反抗、抵触约束，还有护理员有时候没有掌握好松紧程度，就会出现受伤、压红这些问题”[12])。

2.3.1.3 类别3:立法和文化环境对利益相关者身体约束的认知影响较大

《欧洲人权和自由公约》中规定，所有公民都受到法律保护，不会被公共当局剥夺自由和无视隐私。未经同意的各种电子监控被公共当局视为对隐私的重大侵犯，这一规定影响了公众对医疗领域中监视技术使用的看法。瑞典宪法将任何无法自由移动的身体侵犯或限制认定为拘留，医疗领域的各种机械限制和非机械限制也被包括在内，瑞典还废除了强制治疗立法，规定医务工作者不能通过胁迫或欺骗实施护理、检查和治疗。澳大利亚联邦立法规定约束措施是养老院服务中的“最后手段”,并要求医务工作者获得知情同意后进行约束工作。我国暂无身体约束的相关法律和政策，身体约束的使用多受到传统“孝”文化和道德方面的影响。一些家庭照顾者认为约束父母是不孝的体现[5]。决策者和实施者常面临保护老人的安全还是维护老年人尊严的矛盾，使用约束常让他们觉得不道德[12]。

2.3.2 整合结果2:利益相关者感知到的身体约束实践现状

2.3.2.1 类别4:身体约束方式众多，不同约束方式的使用许可程度不同，部分身体约束方式存在一定隐蔽性

腰带、床栏和托盘桌是使用较多的身体约束方式，被许多护理人员视为老年人安全的必需品。有些疗养院在发生老年人试图翻过床栏伤到自己的事件后，改为使用警报垫。当患有严重痴呆症的老年人在晚上四处游荡时，电子监控常被用来保护老人和他人的安全。人们对于监视技术的态度差异较大，亲属一般不认为监控设备属于约束[6],但护士和一些政策制定者则担心会侵犯隐私[6]。隔离和环境限制常常被用于一些激动的痴呆老年人，尤其是他们的行为方式被认为对其他病人或工作人员构成威胁时[7],有时也与痴呆病人照顾者的羞耻感有关[13]。不同约束方式的使用许可程度存在较大差异(“如腰带，是被允许使用的，我们会试图说服老人使用它。床栏就比较难了，我们需要考虑他们的意见。我们有电子监控，但不能使用……然后是门，我们不允许锁门”[8])。许多约束方式具有隐蔽性，如把椅子推到桌子底下、将被褥边缘紧紧塞住、使用矮床或公主椅、忽略视听障碍、呼叫铃不在适当的位置、非用餐时使用带托盘的椅子等[9]。

2.3.2.2 类别5:身体约束的决策者不一，家属和病人多未参与决策，计划实施常不明确

对于居家的痴呆老年人，大部分家庭照顾者认为应由负主要责任的亲属照顾者来决定是否使用身体约束，因为他们对病人最熟悉、最了解，也有照顾者表示应由所有亲属共同参与决定，并且应考虑专业医疗保健人员的意见[5]。由于痴呆老年人的认知能力下降，家庭照顾者常不考虑痴呆老年人的意见[5]。而在痴呆症状较轻时，照顾者对于身体约束的使用常缺乏思考和计划[5]。养老机构中身体约束的实施者多是护士和护理员。护理员会感受到来自机构领导、医生、护士、老人及家属的压力，感到减少身体约束与防范高风险难以兼顾[12]。护士和家属认为，在某些情况下，只能使用约束，但是医生和疗养院管理者不同意，护士和家属不理解医生为何不愿意使用[6]。瑞典护士知道安全带、床栏和电子监控不合法，也知道使用约束时应与家庭成员沟通，但当存在潜在的伤害风险时，只要老人没有口头拒绝就被认为同意使用身体约束，且决策时多未考虑家庭成员的意见[8]。

2.3.2.3 类别6:居家及社区痴呆老年人身体约束的使用情况不明朗

参与居家老年护理项目的一些管理者表示，一些家庭在迎合“无约束”护理，许多工作人员都提到老年人家中存在着许多不明显的约束[9]。社区服务者与家属存在着互相推诿的现象，社区服务者表示他们对老年人在自己家中发生的事情控制有限，当社区服务者不在时，他们无法阻止家人使用约束，另外，他们认为全科医生缺乏家访、一个家庭同时使用多个上门服务者使得约束的使用更加复杂。家属则反映社区服务者在向全科医生提议使用约束，且在实施约束时并没有征求他们的意见[9]。家属认为接受社区护理的老年人及其家属非常需要接受约束实践指导[9]。一些居家照顾者认为社区缺乏对老年痴呆家庭照护的基本支持[5]。

2.3.3 整合结果3:利益相关者对使用身体约束的态度和情感体验

2.3.3.1 类别7:对使用身体约束情感复杂，认为完全没有约束是不可能的

养老机构的护理人员对使用身体约束的态度分为3种：倾向使用、减少使用和无明确态度[12]。使用身体约束后的情感体验包括正性、负性和没有什么感觉[12]。家庭照顾者认为身体约束虽然会构成某些威胁，但确实可以满足病人和照顾者的某些需求[13]。当面临痴呆病人精神行为症状时，家庭照顾者由于知识缺乏不知道如何提供照顾，身体约束就成为可以选择的“简便”措施[4]。有些家属误认为某些疗养院常用的约束方式就是正确的做法[12]。家属多关注的是约束的安全价值和约束带来的便利，很少关注自己或老年人的感受[10]。大多利益相关者质疑“无约束”实践的可行性，认为在老年护理尤其是有高度认知障碍的老年人护理中某些约束如锁门或关闭大门是不可避免的，认为重点是尽量减少使用约束，但不可能完全没有约束[9]。

2.3.3.2 类别8:存在诸多使用身体约束的趋近因素和逃避因素

促进护理人员使用身体约束的因素主要包括老年人自身情况、组织政策因素、缺乏有效约束替代措施、对痴呆症状的主观判断、疗养院的地理位置等。老年人自身情况包括跌倒风险高、认知功能障碍、出现紧急个人卫生情况但拒绝配合、有拔管行为、攻击行为的老年人更可能被使用约束，尤其是同一时间内有多位老年人处于激动、攻击或游荡徘徊状态时[11]。组织政策因素包括护理人员配置不足[12]、约束规范缺乏[12]和实施者对决策者的服从[14]。缺乏有效约束替代措施包括：“在实践中常常难以找到有效且可行的约束替代措施，改善环境、增强沟通、分散注意力等都不能完全替代约束”[12]。对痴呆症状的主观判断包括：有的工作人员认为痴呆老年人情绪激动属于谵妄，应使用隔离以减少“刺激”克服谵妄[11]。疗养院的地理位置，如当疗养院处于繁忙路段时，工作人员担心老年人逃离疗养院。因此，会更多采用锁住疗养院大门和房门等措施[11]。减少护理人员对老年人使用身体约束的因素包括老年人自身情况、家属的影响[12]、伦理道德考量[14]、家人情感[5]、愿意承担风险、增加团队合作决策、对组织干预。对老年人自身情况，“能够和我们正常交流、合作的老年人，昏迷、没有行动能力的老年人，使用镇静药物的老年人，我们不使用身体约束”[12]。愿意承担风险：“有时你必须冒险，即使你知道病人可能会摔倒。我们不可能阻止一切”[14]。增加团队合作决策：“应该由医生、护士、护理员、营养师、社工人员以及老年人和家属共同参与决策，避免护理人员个人主观决定出现偏倚”[12]。组织干预：“现在我们会经常参加机构内组织的身体约束培训，了解身体约束不良后果后，不像以前那样随便使用约束了”[12]。

2.3.3.3 类别9:利益相关者对使用身体约束的态度是可变的

护士和家属对于痴呆老年人是否应该使用身体约束的态度可能随情景变化而发生改变。护士从“不使用约束”变为“使用约束”的可能情景：人手不足、病人在健康时曾说过保护病人免受跌倒和伤害是护理人员的职责、医生开了约束医嘱、亲属表示希望使用[14]。护士从“使用约束”变为“不使用约束”的可能情景：官方规定不允许使用身体约束、医患比例很高的时段、医生明确表示不应使用约束、病人亲属要求不使用约束、病人在他健康的时候曾说过他无法想象受到约束[14]。对于尊重老年人个人意愿不使用约束的家属，在老年人痴呆症状逐渐加重、认知功能逐渐受损时，他们的决定也可能发生改变[5]。

2.3.4 整合结果4:利益相关者对减少身体约束的建议

2.3.4.1 类别10:使用替代措施或“套路”

提供全天的陪伴是保证痴呆老年人安全的重要措施[5]。智能设备的使用在一定程度上能够减轻照顾者负担，减少危险的发生，从而减少身体约束的使用[5]。有经验的疗养院工作人员常有自己的“套路”来避免使用约束。如避免使用老年人不配合的提问(“我没有问‘你今天想洗澡吗’,我说‘现在你要去洗澡了，我来帮你′”)、稍后再尝试、换个工作人员尝试、分散老年人的注意力[7]。家庭照顾者尽量利用丰富的活动分散痴呆病人注意力[5]。针对因认知障碍而出现重复性步行行为的老年人，在人员充足时可以一对一追踪“流浪”病人[7]。对于某些规定不能使用密码锁的疗养院，可以选择使用不上锁但会报警的入口门，在门被打开时会有信号响起，工作人员可以立即走到门口，确定老年人是否要离开病房[8]。当老年痴呆病人出现严重精神行为症状时，抗精神病药物成为替代身体约束的最常用手段，家庭成员通过给老人服用镇静药物，让自己有几个小时的喘息时间或不受打扰的夜间睡眠[13]。

2.3.4.2 类别11:强化组织支持和监管，增加工作人员，加强照顾者的培训和教育

照顾者实施约束替代策略需要具备一些先决条件：护理人员配备充足、护理人员了解病人、护理人员合格且胜任[7]。照顾者使用约束的意识受教育程度影响，有必要对护理员、临时照顾者和家属照顾者进行教育和培训[7]。病人的痴呆症状是动态变化的，护士在制定个人护理计划时，应持续对病人是否需要进行身体约束、约束效果以及如何减少约束并发症等进行风险评估，审慎地作出决定，为了减少约束时被关押的感觉，护理人员最好与老人一起度过约束时间[8]。

2.3.4.3 类别12:其他人员的支持与帮助

当痴呆病人病情较重时，一个家庭照顾者难以承担24 h照顾任务，需要多个亲人轮流陪伴或雇佣保姆[5]。良好的社区邻里关系为照顾痴呆病人提供了一定帮助，减少了身体约束的使用[5]。一些家庭照顾者通过定期随访来获得专业医疗卫生保健人员的帮助，但总体而言居家照顾者获得专业医疗卫生保健人员的帮助和护理较少，尤其关于身体约束相关知识的宣传几乎没有[5]。对于住在疗养院的痴呆老年人，家属的配合有利于护理人员减少使用约束，如尽量避免在老年人用餐期间到访可以保证进餐的完整性[8]。允许家属对约束的使用和设备改进提出建议(“缩小护栏杆间间隙，网状设计会更好”[10])。领导者的参与和支持对减少约束的使用有重要作用，当疗养院院长或主任对无约束护理持支持态度时，更容易鼓励员工思考和行动[8]。

3、讨论

3.1 重视居家、社区和养老机构痴呆老年人身体约束的使用现状及实施方式

目前，我国老年痴呆病人已超过1 500万人[15],这些老人一部分在养老机构接受照料，更多地则依靠家庭、亲属等进行居家照护。专业照护服务供给不足、家庭照护负担沉重等问题凸显。我国最先步入老龄化社会的上海市老年护理院身体约束使用率为68.87%[16]。居家及社区痴呆老年人身体约束使用情况暂无确切数据，但居家照顾者缺乏共享护理安排，出现身体和情绪倦怠是较常见的现象。比利时和荷兰的一项调查显示，超过一半的痴呆老年人家庭接受强制治疗，且强制治疗多是家庭照顾者要求的[17]。照顾者认为，在痴呆老年人卧床时使用床栏、坐轮椅时使用腰带、出现游荡行为时使用上锁的门是非常有必要的，而约束带、社交限制、饮食限制、监视技术等约束方式则存在较多争议。有些身体约束方式存在隐蔽性，有些身体约束发生在不必要时，这些都违背了身体约束最小化的国际共识。

3.2 细致考量身体约束最小化实践中的阻力、助力和渐进性

虽然不使用身体约束，可以提高痴呆老年人护理质量和生活质量[18],但大部分利益相关者认为对于有跌倒、走失、自伤和伤害他人等多种风险的痴呆老年人，完全没有约束是不太可能的。身体约束最小化的实现是一个渐变的过程，需要多方共同努力。照顾者是否选择使用身体约束受到国家相关法律、重要他人和现实情景的影响。利益相关者对于约束立法持支持态度，因为立法可以改变公众认为“以往常用的约束方式就是正确的”这一错误认知，同时促使工作人员更积极寻求替代策略，更审慎地选择和使用身体约束。应给予老年人及家属更多表达自己意愿的机会，充分尊重他们的决定，对于某些争议较大又必须使用的约束方式，在获得老年人和家属同意后再使用更为妥当。我国传统“孝”文化和儒家文化在减少家庭照顾者使用身体约束方面有一定作用，社会应多推崇优秀传统文化[19]。另外，应研发更多有用的护理用具替代约束用具，在减少约束的同时保证老人的安全和舒适[20]。

3.3 从组织层面提高人员配置，增加照顾者的培训和教育

护理人员配置不足是使用身体约束的主要原因之一。没有足够的工作人员，身体约束最小化的实践会受到很大阻碍[21]。管理者需合理调整人员配置，在工作量繁重时适当增加工作人员数量。身体约束的决策者在不同机构间差异较大，有的机构是医生下达医嘱，由护理人员执行，有的机构是护理人员根据经验自行决策，较为科学的方式是团队合作决策，由医生、护士、护理员、社工人员、老年人和家属共同参与决策，以避免个人决策时的主观偏倚。痴呆老年人情绪激动是否属于谵妄，如何实施最适合、最安全且最小化的身体约束，如何对痴呆老年人身体约束的效果及并发症进行风险评估，这些都需要进行相应的培训和教育[22-23]。另外，医疗卫生保健人员、社区卫生服务人员、家庭上门服务者可在社区或家庭内进行身体约束知识宣讲，为家庭照顾者提供更多专业指导。

4、小结

本研究采用Meta整合的方法对痴呆老年人利益相关者身体约束使用态度的质性研究结果进行整合和分析。整合结果显示，利益相关者对身体约束的后果褒贬不一、情感复杂，认为完全没有约束是不可能的，但应尽量减少身体约束的使用，可以加强照顾者培训和教育，增加组织支持和监管，研发约束替代措施，推动相关立法及文化宣传等。本研究纳入的大部分文献质量为B级，部分文献未从文化背景、价值观角度进行阐释或未阐述研究者与研究之间的相互影响，可能存在一定偏倚。期望整合结果能为身体约束最小化的实践提供参考。

参考文献:

[1]张静雅,鲁永博,李浩然,等.中国居民1990—2019年老年痴呆症疾病负担年龄-时期-队列分析及预测[J].中国公共卫生,2022,38(5):523-528.

[4]胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2018:157-174.

[5]马冬飞.家庭照顾者对居家痴呆患者使用身体约束态度的质性研究[D].长春:吉林大学,2021.

[12]王俊.基于循证构建医养结合机构老年人最小化身体约束方案及效果评价[D].重庆:重庆医科大学,2021.

[15]中国老龄科学研究中心.我国老年痴呆患病率近6.0%,认知症老年人照护服务需求亟待积极应对[EB/OL].(2021-05-13)[2022-09-23].

[16]钱晓春,张玲娟,韩文军,等.上海市老年医疗护理机构老年人使用身体约束的现况研究[J].护理管理杂志,2019,19(10):697-701.

[20]廉小靖,张盼盼,杨俐俐.老年痴呆症住院患者身体约束的现状研究[J].中国当代医药,2020,27(16):19-22.

基金资助:广州新华学院2022年校级教学研究项目,编号:2022J034;

文章来源:林晓鸿,彭晓,陈炜.利益相关者对痴呆老年人使用身体约束态度的Meta整合[J].循证护理,2024,10(18):3241-3249.