经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)是指利用导管从外周静脉进行穿刺，使其尖端位于上腔静脉下1/3的方法[1],具有减少反复穿刺、保留时间长、性价比高、安全等优势，被广泛应用于静脉营养、肿瘤化疗等领域[2-3]。随着PICC置管技术的应用和推广，发现在操作中行手术刀扩皮时，会导致穿刺处淋巴管、神经以及组织不同程度损伤，易造成穿刺点明显渗血渗液，既增加了置管后维护次数，又增加了导管性感染的发生风险[4],延长了住院时间，给病人及家属带来昂贵的费用和严重的后果[5-6]。研究表明，并发症的发生与穿刺方法密切相关[7],因此，寻找一种安全有效的置管方法至关重要。皮下隧道技术是近年来PICC置管新型手段，在常规置入PICC的基础上，在穿刺部位建立皮下隧道，通过隧道针引出导管，将导管出口有效错开血管穿刺口，从而形成了一段皮下安全距离[8-9]。研究表明，皮下隧道技术可有效减少导管相关血流感染、导管脱出等置管后并发症[10-11];也有研究表明，隧道置管在减少静脉炎、导管相关血流感染、导管堵塞等方面和常规置管法有同等的效果[12-14]。近年来，虽然运用皮下隧道技术置管的原始研究越来越多，但尚未对随机对照试验(RCT)进行系统评价。因此，本研究通过系统评价的方法，比较皮下隧道技术与常规技术对PICC置管的应用效果，为临床上PICC置管病人预防相关性并发症提供参考。

1、资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)和万方数据库(WanFang Database)。检索时限为建库至2023年6月，手动检索纳入文献的参考文献作为补充。采用自由词和主题词相结合的方式进行高级搜索。中文检索词包括经外周静脉置入中心静脉导管、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管、经外周置入中心静脉导管、外周中心静脉导管、外周中心静脉置管、PICC;隧道置管术、皮下隧道、隧道技术、隧道式导管、隧道式。英文检索词包括：peripherally inserted central catheter、PICC;tunnel technique、subcutaneous tunnel。以PubMed为例，检索策略如下：

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型：RCT;2)研究对象：为留置PICC的病人，年龄≥18岁；3)干预措施：试验组采用皮下隧道技术置管，对照组采用常规技术(B超引导下塞丁格技术)置管；4)以英文或中文发表；5)结局指标：首要结局指标(至少包含其中1项)为导管脱管发生率、导管堵塞发生率、伤口渗血发生率、静脉血栓发生率、静脉炎发生率、导管相关性血流感染发生率等；次要结局指标为一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管时间、导管留置时间、操作时疼痛和操作时出血量。

1.2.2 排除标准

1)会议文献或者研究方案；2)重复发表或者内容不全的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立采用EndNote 20软件删除重复文献，之后阅读标题和摘要，并排除明显无关的研究，并根据纳入、排除标准进一步阅读全文筛选文献。如遇分歧，由第3名研究者协助判断。必要时，尽量与作者联系以获取更多详细信息。设计数据提取表，并由2名研究者独立提取数据，内容包括：第一作者、发表年份、研究地区、干预时间、穿刺静脉、导管类型、样本量、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2名研究者采用Cochrane的RCT偏倚风险评估工具[15]独立进行文献质量评价。评价内容包括随机序列生成、分配隐藏、研究对象和干预者盲法、结果测评者盲法、结局指标的完整性、选择性报道和其他偏倚。每个条目评估为“低风险”“高风险”和“不清楚”。如遇分歧，由第3名研究者协助判断。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4和Stata 14.0软件对提取的数据进行Meta整合。二分类变量采用比值比(odds ratio, OR)为效应分析统计量，定量资料采用加权均方差(WMD)为效应分析统计量，如果使用不同的工具测量同一变量，则使用标准化均方差(SMD)进行分析，各效应指标均给予其95%置信区间(CI)。当纳入文献没有提供均数和标准差时，根据Hozo等[16]的研究，使用报告的中位数、范围和样本量进行计算：SD=Range/4,Mean=Median(25<n≤70);SD=Range/6,Mean=Median(n>70)。采用I2检验对纳入文献进行异质性分析，当I2<50%且P>0.1时，表示各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%且P≤0.1时，表示各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，并进行敏感性分析以探究异质性来源[17]。对于存在临床或方法学有异质性的文献，进行亚组分析。纳入文献≥10篇时，采用Egger′s检验评估是否存在发表偏倚[18]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库共获得相关文献309篇，剔除重复文献125篇后，根据标题和摘要排除164篇文献，阅读全文排除5篇文献，最后纳入15篇[19-33]文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的15篇RCT[19-33]中，英文3篇，中文12篇，涉及1 678例病人。纳入研究的基本特征见表1。

表1纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

纳入研究中，13项研究[19-22,24-31,33]描述了具体的随机化方法(掷硬币法、随机数字表法、计算机随机数发生器),只有2项研究[30-31]对分配隐藏进行充分描述(信封方法、中心随机化)。由于研究对象和置管人员须知其置管方式，双盲较难实现，只有1项研究[31]实施了参与者、人员和结果评估盲法。所有研究均报道了完整的结果数据，选择性偏倚、其他偏倚的风险较低。纳入文献的偏倚风险评估图见图2。

图2纳入研究的偏倚风险评估比例图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 导管脱出、置管24 h穿刺点渗血、穿刺点感染、导管堵塞、导管相关性血流感染、静脉炎、非计划性拔管发生率

导管脱出、穿刺点感染、导管堵塞、导管相关性血流感染、静脉炎、非计划性拔管发生率的异质性检验显示，各研究间异质性较小(I2=0%,P>0.1)。而置管24 h穿刺点渗血发生率中各研究间存在较大异质性(I2=86%,P<0.000 01),采用逐一剔除法进行分析，结果发现胡婷婷等[21]研究是异质性的主要来源，剔除后I2=0%,P=0.65,可能原因是与置管部位为下肢股静脉有关。Meta分析结果显示，试验组胃管24 h穿刺点渗血发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.29,95%CI(0.18,0.46),P<0.000 1]。见表2。

表2部分指标Meta分析结果

2.4.2 静脉血栓形成发生率

7项[20-21,27,30-33]研究报道了静脉血栓形成发生率，异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(I2=55%,P=0.06),使用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组静脉血栓形成发生率差异无统计学意义[OR=0.29,95%CI(0.08,1.12),P=0.07]。采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果发现Timsit等[31]是异质性的主要来源，可能原因是与当时PICC导管的材质或者置管部位是下肢静脉有关，剔除该研究后，异质性检验结果为I2=0%,P=0.84,试验组静脉血栓形成发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.15,95%CI(0.05,0.43),P=0.000 4]。

2.4.3 一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管时间、置管1周内维护次数、导管留置时间、操作时疼痛和操作时出血量

操作时疼痛的指标中，3项[21-22,28]研究采用Wong-Baker面部表情疼痛量表评估，2项[26-27]研究采用视觉模拟评分法(VAS)评估，1项[30]研究采用Li等[34]编制的病人舒适度问卷修订版中的疼痛项目评估，由于使用了不同的测量工具，故采用SMD进行Meta分析。见表3。

表3操作质量指标Meta分析结果

2.4.4 亚组分析

虽然导管堵塞、导管脱出发生率无明显的统计学异质性，然而可根据导管类型(瓣膜开口位置不同)、穿刺部位的不同对其进行亚组分析。见表4。

表4导管堵塞、导管脱出发生率的亚组分析结果

2.5 发表偏倚

导管脱出发生率指标涉及文献数>10篇，采用Stata软件作Egger线性回归图进行发表偏倚检验，结果显示t=-0.66,P=0.53(>0.05),提示无明显的发表偏倚，纳入研究有较好的代表性。见图3。

图3导管脱出发生率Egger线性回归图

3、讨论

3.1 皮下隧道技术降低了导管脱出、置管24 h穿刺点渗血、穿刺点感染、导管相关性血流感染、导管堵塞、静脉炎和非计划性拔管的发生率

本研究结果显示，相对常规技术来说，皮下隧道技术明显降低了导管脱出、置管24 h穿刺点渗血、穿刺点感染、导管堵塞、导管相关性血流感染、静脉炎和非计划性拔管的发生率。Maria等[35]研究表明，隧道式置管时导管相关性感染、穿刺点渗血和非计划性拔管的发生率低于非隧道式置管。Kim等[36]的一项多中心回顾性研究结果显示，与常规技术相比，隧道式置管能明显减少中心静脉导管相关血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)、导管脱出、渗血、堵管、静脉炎的发生。Ostroff等[37]采用皮下隧道技术为685例病人进行PICC置管，研究过程没有关于疼痛增加、置管并发症或治疗失败的报告，表明皮下隧道技术置管是一种安全、有效且具有成本效益的选择。隧道技术允许创建皮下通路，使静脉的穿刺部位与导管出口部位保持一定距离，避免导管从血管直接出皮肤造成的摩擦出血，还可以最大限度减少PICC长而重连接附件部分机械性移动对穿刺口的刺激，减少渗血和更换敷料的次数，减少感染的风险。此外，由于穿刺点与导管出口错开，管体不易在穿刺点内外滑动，有效阻止了细菌从皮肤移行至深静脉，减少穿刺口局部感染和CLABSI的发生。导管通过皮下隧道穿过，允许组织和皮肤在其周围，同时皮下部分的导管固定变得更加稳定从而降低导管移位、脱出以及非计划性拔管的风险。病人由于疾病情况、血管条件存在差异，存在不适用区域穿刺法(zone insertion method, ZIM)的情况，穿刺部位选择腋静脉、颈部血管和股静脉这些大血管进行PICC置管，并通过皮下隧道，将导管的出口改变至远端理想位置，从而减少感染的发生率。此外，静脉血管壁损伤也是发生静脉炎的主要原因，导管与静脉的比值越大越能减少导管与血管壁的机械摩擦从而降低静脉炎的发生。

3.2 皮下隧道技术在降低静脉血栓形成方面与常规技术差异无统计学意义

本研究表明皮下隧道技术在降低了静脉血栓形成方面与常规技术差异无统计学意义。这一结果和Maria等[35,38]研究结果一致。但Sriskandarajah等[39]在一项回顾性队列研究中发现，与隧道式PICC组相比，常规PICC组血栓形成发生率更高。Jiang等[40]涉及80项研究、39 148例病人的系统评价显示，有症状的静脉血栓总体发生率较低(2.76%)。皮下隧道技术是否会减少静脉血栓形成的发生率还需纳入更多样本量且高质量的RCT进一步证实。

3.3 采用皮下隧道技术对一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管时间、置管1周内维护次数、导管留置时间、操作时疼痛和操作时出血量的影响

本研究表明，试验组应用皮下隧道技术置管后1周内维护次数低于对照组，差异有统计学意义。可能因为皮下隧道技术降低了穿刺点渗血发生率，因此可以减少置管1周内维护次数。两组在一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管时间、导管留置时间、操作疼痛和操作时出血量6个方面比较，差异无统计学意义。与谢荣萍等[41]的研究相符。虽然本研究也表明皮下隧道技术可以降低非计划性拔管发生率，但是其发生率较低，且由于病人病情的好转或者肿瘤病人化疗的结束，因此，在导管留置时间方面也无差异。

3.4 优势与局限性

本系统评价具有一定的优势，不仅对置管的并发症进行分析，而且还分析了操作质量情况，还进行了亚组分析、敏感性和发表偏倚分析。然而，本系统评价也有一些局限性。首先，纳入的文献由于研究对象和置管人员要对置管方式可视化，双盲较难实现；此外，纳入的国外文献较少，这就对扩大普遍性有一定的限制。

3.5 对未来的展望

本研究表明了皮下隧道技术的优势，然而由于该技术是有创的，如何规范的操作是至关重要的，因此，建立一套规范化的置管流程尤为重要。为了更全面客观地评价皮下隧道技术置管的临床效果，可以开展对淋巴渗液、拔管困难、成本效益、满意度等指标的研究。

4、小结

现有研究表明，皮下隧道技术与常规技术比较，减少了置管并发症的发生，是一种更为安全、有效的静脉通路。然而，为了更好地推广皮下隧道技术，需要更多高质量、大样本的RCT进一步证明其有效性。

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基金资助:2022年度广东医科大学教学质量与教学改革工程项目,编号:1JG22148;

文章来源:郑志敏,陈淑芳,伍丽欣,等.皮下隧道技术预防PICC置管后并发症效果的Meta分析[J].循证护理,2024,10(18):3281-3287.