植入式静脉港作为临床对危重症病人及需长期用药治疗病人常用的给药方式,是一种能够植入病人皮下,并长期留置于病人体内的静脉输液装置,其构成主要包括自带缝合硅胶树脂隔膜的注射座及不透射线的导管系统两部分[1]。同时,在对病人进行穿刺时,需使用无损伤针,与常规使用的注射针相比,该类注射针包含一个折返点,且斜面稍长,角度较小,进而有效避免“成芯作用”,以免因损伤隔膜而导致漏液或导管阻塞等情况的发生[2]。我院于2018年7月逐步使用蝶翼无损伤针套件(由美国巴德公司生产),包括延长管、针头及固定翼,且针头与针柄呈垂直状态,在进行穿刺后,能够将针翼平铺于注射座上,以提高其固定稳固程度及病人舒适度,同时由于该留置针能够留置于病人体内1周,因此能够有效降低病人因反复穿刺而受到的痛苦。但临床经验表明,仍有部分病人出现拒绝穿刺、针眼渗血、自行拔针、导管阻塞、留置期间漏液或反复穿刺等情况,影响病人治疗效果,且雷小明等[3]的研究显示,蝶翼无损伤针用于植入式静脉输液港常见问题包括重复穿刺、针眼渗血、输液不畅、留置渗液、针刺痛等,且通过加强相应护理管理工作,能够有效纠正以上问题,进而促进病人症状的改善。因此,本次研究选取2018年7月—2019年5月在我院将蝶翼无损伤针用于植入式静脉输液港进行治疗的29例病人进行分析,探讨其常见问题及护理对策。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年7月—2019年5月在我院将蝶翼无损伤针用于植入式静脉输液港进行治疗的29例病人,均为女性;乳腺癌病人;输液港型号:7F9例,8F20例;全部病人注射座均置于其右胸壁,且其埋置皮下厚度为0.5～1.5(1.12±0.29)cm。

1.2研究方法

1.2.1蝶翼无损伤针型号选择

根据病人输液情况,选择适当的无损伤针型号:①在病人输注常规液体时使用22G;②在病人输注血制品时使用20G。

1.2.2使用方法

1.2.2.1无损伤针与注射座连接方法

①对病人进行健康教育,告知其穿刺时伴有一定程度的疼痛感。②按照相关规定对双手进行清洗消毒,并遵照无菌操作法,将无损伤针、一次性20mL注射器、可来福及无菌敷料放置于输液港维护包中[4]。③戴无菌手套,并对病人穿刺部位进行消毒处理,即以注射座为中心,使用氯己定(洗必泰)对消毒部位周围皮肤进行消毒,消毒范围为直径大于10×12cm的圆形区域。④使用无菌注射器抽取10mL生理盐水,对无损伤针及输液接头进行预冲管,夹住其延长部分,之后,使用非主力手对穿刺部位进行定位,即使用拇指、食指及中指呈三角形,使注射座呈拱起状,将针头切面背向港口,将针头由注射座重点垂直穿刺,保证针尖达到注射座底部[5]。⑤回抽血液以确定针头位置,之后使用生理盐水对输液港进行脉冲式冲洗后正压封管,并夹住其延长管。⑥根据病人外漏针体情况选择合适的纱布,并降低放置于针翼下方,其大小应略大于针翼面积,之后使用无菌敷料对其进行粘贴,并记录其留置时间[6]。⑦观察病人无异常症状后,进行输液治疗,并在留置期间加强对病人穿刺部位进行护理,如发现穿刺部位出现异常情况,应及时对其更换敷料,并告知医务人员,同时,对无损伤针进行按时更换,7d更换频率1次。

1.2.2.2冲管、封管及拔针方法

在进行拔针前根据输液情况使用不同剂量的生理盐水进行冲管处理。①输注一般药物后使用10mL生理盐水。②输注血制品、肠外营养液或采血后,使用20mL生理盐水。之后使用5mL肝素含量为100U/mL的生理盐水进行封管处理,在注射至最后0.5mL时在推注的同时,迅速夹闭延长管,以保证其能够正压封管。在拔针时使用2个手指将输液泵固定,之后缓慢取下无损伤针。

1.3观察指标

记录病人进行无损伤针连接输液港操作次数,对其中出现的问题次数及类型进行分析,探讨其原因及护理对策。

2、结果

本研究29例病人共进行1108次无损伤针连接输液港操作,其中正常进行1023次,出现问题85次,出现问题概率为7.67%,出现的问题中,以贴膜松动造成的皮肤感染为主,占出现全部问题的38.82%,占全部操作次数2.98%,其次为蝶翼针脱出及重复穿刺。见表1。

表1病人出现问题排名及种类

3、常见问题原因分析及护理对策

3.1贴膜松动造成的皮肤感染

本次研究中出现的问题以贴膜松动造成的皮肤感染占比例高,共出现33次。分析其原因主要为该类病人因疾病出现焦虑、烦躁等情绪进而导致因其皮肤出汗或护理过程中粘贴不牢[7],进而在病人活动时贴膜出现松动,导致皮肤感染的发生。护理对策:①在进行治疗前采用图片、视频等方式对病人进行健康教育,提高其对自身疾病及治疗方法的认知水平,进而提高其对护理工作的配合程度,由于该类病人年龄普遍较高,因此在对其进行健康教育时应全程保持对其的尊重,采用简单易懂的语言对其进行指导[8];同时,对该类病人进行指导时因对其心理状态进行干预,在提高其对治疗及出院后生活的信心后,再向其讲解相应知识;另外,在对其进行健康教育时应将其相应知识告知病人家属,使其能够在日常生活中帮助护理人员劝导病人,进而缓解其紧张等情绪,降低其在治疗期间因紧张而导致汗量增加。②在取得病人及其家属同意后对其采取适当的约束措施,避免因病人活动幅度过大而导致贴膜的松动行[9]。③在使用无损伤针期间加强对病人进行护理巡视,尤其注意其穿刺部位贴膜的固定情况,对存在污染或松动的贴膜进行及时更换。

3.2蝶翼针脱出

本次研究中共出现18次蝶翼针脱出现象。具体原因:①贴膜松动导致蝶翼针脱出;②病人活动幅度过大。护理对策:①对病人进行输液时加强对其连接装置的观察,尽可能使用螺纹接口输液装置,同时在穿刺后对蝶翼针进行有效固定,定期观察固定效果,如出现固定不牢等情况,及时更换贴膜;②对病人进行健康教育,实施能够主动观察贴膜的固定情况,并及时将其情况反馈给护理人员,以便其能够及时对贴膜加强固定,以避免以上情况的发生[10];③对病人进行适当约束,告知其尽可能避免突然进行的剧烈活动。

3.3重复穿刺

本次研究中共出现12次重复穿刺现象。导致该问题的原因:①注射座未能完全固定,导致其在注射过程中发生移动现象,进而使无损伤针偏离正确位置;②在进行穿刺时由于无损伤针未能与注射座保持垂直关系,导致针头斜面紧贴储液槽壁;③病人因素,病人因对治疗方法了解程度较低或因紧张、害怕疼痛等因素,导致在穿刺时移动肢体,导致未能准确进行穿刺[11];④护理人员因素,因技能掌握不熟练,导致其在穿刺时对进针的深度评估不当,未能使针尖完全进入注射座。护理对策:①对护理人员进行培训,使其在进行穿刺时,使用非主力手的拇指、食指及中指呈三角形,对注射座进行有效固定,以便能够准确找准中心位置,之后使用无损伤针与穿刺隔呈90°穿刺,以避免针头斜面紧贴储液槽壁影响输液效果[12];②在进行穿刺前与病人进行沟通,告知其治疗方法及穿刺时出现的疼痛程度,提高病人对疼痛的接受程度,对疼痛敏感的病人可在其穿刺局部位置适量使用表面麻醉剂,以减轻其疼痛程度。

3.4贴膜张力过大造成皮肤损伤

本次研究中共出现7次拒绝穿刺现象,进一步调查显示,出现该问题的病人为2例脑出血后遗症病人,原因为护理人员在粘贴贴膜时未能够为其皮肤进行有效护理[13]。护理对策:①加强对病人进行相关知识的培训,尤其加强其对病人皮肤评估、贴膜评估等知识内容的培训,提高病人贴膜时的意识,并使其能够严格按照相关规范进行;②对病人进行指导,告知其感觉贴膜处出现皮肤不适,应及时告知医护人员,以便其能够对其进行及时的干预,避免皮肤损伤的进一步发展。

3.5针刺伤

本次研究中共出现6次针刺伤现象。主要原因:①护理人员穿刺角度及力度不当;②病人在拔针时对护理工作配合程度降低;③无损伤针设计的客观原因,由于无损伤针在距离针尖0.5cm处存在一个折返点,使针体在进行穿刺时伴有15°的弧度,而在拔针时,由于注射座存在一定的固有阻力,导致护理人员在拔针后习惯性的出现手部反弹情况,进而出现针刺伤等情况。护理对策:①在护理人员进行拔针时应使穿刺部位及其周围皮肤充分暴露,使其视野扩大,避免在拔针时出现盲点。②严格控制穿刺角度及姿势,采用两步拔针法进行拔针处理[14]:第一步,在垂直状态下将针体拔至折返点处停止1～2s,以降到其惯性动作;第二步,顺着无损伤针针体弧度,将针体缓慢拔出。③在拔针时与病人进行沟通,通过看电视、与其进行沟通等方式转移其注意力,以免病人行为影响拔针效果。

3.6留置期间漏液

本次研究中共出现5次留置期间漏液现象。主要原因:①选用敷料不当或敷料粘贴操作不当,导致无损伤针固定效果不良;②病人因活动而导致针体移位;③病人因穿刺部位不适,而抓松敷料。护理对策:①更换敷料型号,可通过更换粘贴性更强,透气、防菌、防水的敷料,提高其牢固程度,同时对护理人员进行指导,告知其正确粘贴敷料的方法,尤其对消瘦及局部不平的病人,应进一步加强其粘贴效果;②在粘贴敷料时应保证乙醇及氯己定消毒液挥发后进行粘贴,以提高其黏度,同时,应保证敷料为无张力张贴,对穿刺部位皮肤伴有褶皱的病人应将其皮肤褶皱拉平后再进行粘贴,以避免因病人运动导致敷料脱落或针体外移等情况的发生[15];③加强对病人的护理巡查力度,对其穿刺部位皮肤及敷料情况进行观察,发现敷料移动或脱落等情况及时采取相应措施;④告知病人避免在留置针期间进行过度运动,尤其避免置港侧肢体活动幅度过大[16],同时告知病人家属在恢复期间对病人行为进行监护,避免其置港侧肢体进行外展及扩胸等动作,以免针头移位。

3.7针眼出血

本次研究中共出现4次针眼出血现象。主要原因:①在进行穿刺时将病人小血管挑破;②拔针后未能对穿刺点进行充分按压。护理对策:①避免对同一部位进行穿刺,并在穿刺时密切观察穿刺点情况[4];②在拔针后帮助病人按压穿刺点3～5min,对伴有凝血功能异常的病人,延长按压时间。

3.8穿刺不到位

谢艳丽等[17,18]通过对2400次蝶翼无损伤针穿刺操作进行分析,其指出常见问题还应包括穿刺不到位,即蝶翼针未能穿刺到病人血管内及出现回抽无血。推注生理盐水时可感觉到阻力,导致该现象的原因:①蝶翼针型号选择与病人实际情况不相符,在进行注射时,注射座普遍处于皮下0.5～1.5cm处,由于病人皮下组织过厚,可导致穿刺护士未能准确评估病人情况,导致蝶翼针长度不足[19];②穿刺时力度不足,由于蝶翼针存在一个折返点,且注射座为硅胶材质组成,因此穿刺时需保证一定力度,以便造成针头无法穿刺到理想位置。护理对策:①加强对护理人员的培训,告知其组织厚度评估方法,提高其选取蝶翼针的额准确率[15];②告知穿刺护士,在进行穿刺时应保证合适的力度,但还应对其力度进行有效控制,以免发生因穿刺力度过小而导致穿刺不到位或因穿刺力度过大导致蝶翼针针尖发生倒钩、拔针时对穿刺隔造成损伤的概率。

4、小结

目前,常用的普通蝶翼无损伤针具有以下优点:扎针时方便观察穿刺点,方便主力手持针,能达到垂直进针,固定贴膜较牢固,但同时其具有操作者拔针时易误将蝶翼针针尖扎伤主力手造成针刺伤的缺点。安全型蝶翼无损伤针具有操作者拔除蝶翼针时不会发生针刺伤的优点,也存在以下缺点,即扎针时圆盘影响视线进针时不能保证垂直进针、操作者也有被针刺伤的风险,同时无法观察穿刺点,由于安全型蝶翼针有圆盘设计整体界面较高不易固定贴膜,达不到无张力固定贴膜;贴膜易卷边翘起及蝶翼针有被拔除的风险,增加了感染发生率。因此,目前将蝶翼无损伤针用于植入式静脉输液港的护理措施仍有待提高,应通过提高对护理人员的培训及对病人及其家属的健康教育等方式,改善其护理操作方法,同时提高病人对治疗的认知及信心,避免以上问题的再次发生。

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