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甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移风险因素分析及模型构建

2024-11-15 110 上传者：管理员

摘要：目的:分析术前导致甲状腺乳头状癌(papillary carcinoma of thyroid, PCT)患者颈部淋巴结转移(lymph node metastasis, LNM)的风险因素，构建列线图模型并评估模型效能。方法:纳入2020年4月至2024年6月于陕西省肿瘤医院经首次手术的210例患者，随机分为训练集150例，测试集60例，回顾性分析其临床资料、超声特征、术前血清甲状腺球蛋白(preoperative serum thyroglobulin, PS-Tg)及BRAF V600E基因突变情况，根据术后的病理结果分为淋巴结转移组与淋巴结未转移组，使用单、多因素logistic回归分析影响PTC患者颈部LNM的风险因素并构建列线图模型，采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线、校准曲线、决策曲线分析法(decision ccurve analysis, DCA)评估模型的诊断效能及临床净收益。结果:多因素Logistic回归分析显示，患者在年龄(OR=0.96,95%CI:0.92～0.99,P=0.01)、性别(OR=2.21,95%CI:0.86～5.69,P=0.099)、肿瘤多灶性(OR=5.05,95%CI:1.87～13.67,P=0.001)、肿瘤分布(OR=0.16,95%CI:0.03～1.01,P=0.051)方面差异有统计学意义。纳入上述指标构建列线图预测模型，并在训练集与验证集中验证，训练集与验证集ROC曲线的曲线下面积(area under curve, AUC)分别为0.748(95%CI:0.670～0.825)和0.635(95%CI:0.489～0.782),模型区分度良好，校准曲线与理想曲线基本符合，DCA曲线显示其临床净收益较高。结论:基于多项指标联合的列线图可对术前PTC患者颈部LNM风险进行预测，为临床诊治及患者的个体化指导提供一定帮助。

关键词：
PCT
TC
基因突变
甲状腺乳头状癌
颈部淋巴结转移
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甲状腺乳头状癌(papillary carcinoma of thyroid, PCT)是最常见的甲状腺癌(thyroid cancer, TC)类型，其发病率高，死亡率低，通常呈惰性病程[1]。然而，部分PTC具有侵袭性[2],颈部淋巴结转移(lymph node metastasis, LNM)是患者发生远处转移及病情复发的高危因素。因此，确定早期PTC患者的颈部LNM情况对于适当颈部治疗方案的选择显得尤为重要[3]。但是，是否对低危型PTC患者进行预防性的淋巴结清扫，仍属争议问题[4]。争议的产生主要是因为没有十分精准的手段评估术前PTC患者颈部LNM情况。因此，本文旨在回顾性分析PTC患者颈部LNM情况，评估影响颈部LNM的预测因素，综合术前各项指标构建列线图，为临床手术方式的选择以及患者的个体化治疗提供帮助。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年4月至2024年6月于陕西省肿瘤医院经手术病理诊断证实为PTC的患者210例(314个病灶),术前均进行超声检查、PS-Tg检测及BRAF V600E基因检测。纳入标准：①行甲状腺切除术，且术后病理证实为PTC;②术前两周内行超声检查、PS-Tg检测及BRAF V600E基因检测；③临床资料信息保存完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②超声检查无法明显显示占位现象，无明确肿块的结节；③非首次行甲状腺手术切除者。陕西省肿瘤医院医学伦理委员会批准此项目研究(受理号：医伦审【2023】第34号),本研究属回顾性研究，因此无需患者知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查

患者采用仰卧位，将头颈区域充分暴露后进行超声检查，采用GE LOGIQ E9全数字化超声诊断仪，配置频率为6～15 MHz的15 L6型线阵探头。对结节超声特征进行记录，包括肿瘤位置、分布、多灶、最大直径、纵横比、回声高低、回声质地、边界和微钙化。以上超声报告由本院超声科2名副主任医师予以判读。

1.2.2 血清学检查

采用罗氏cobas e601型仪器，通过电化学发光法检测PS-Tg含量。

1.2.3 分子标志物检测

取患者超声下穿刺液体，将穿刺液直接打进组织保存液，取2.5 mL组织保存液，使用厦门艾德生物医药的231227C09X型号组织DNA抽提试剂盒提取DNA,用AmoyDx公司人类BRAF基因V600E突变检测试剂盒(荧光PCR法)进行检测。若样本信号cT值≤21,则为阳性。

1.2.4 病理组织检查

将切除的肿瘤组织固定后包埋，然后切片、染色，通过OLYMPUS CX41显微镜进行镜下观察，根据世界卫生组织甲状腺肿瘤的组织学分类，由两位高年资副主任病理医师判断其良恶性以及颈部LNM情况。

1.3 统计学处理

正态分布或近似正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数和百分比表示。将210例受试对象随机分为150例训练集与60例验证集，采用单、多因素logistic回归分析训练集PTC患者颈部LNM风险因素。使用R软件进行分析并构建列线图模型，在60例验证集数据中进行测试，绘制校准图进行效能验证，通过ROC曲线评估其效能，采用DCA曲线观察其临床净收益值。

2、结果

2.1 训练集患者临床基线资料

训练集纳入研究对象150例，其中男性30例(20%),女性120例(80%),年龄(44.5±10.9)岁。病史患结节性甲状腺肿27例，患桥本甲状腺炎32例。PS-Tg(29.7±50.5)ng/mL。BRAF V600E阳性者135例。肿瘤位于峡部者12例，左叶者45例，右叶者59例，双叶者34例。肿瘤分布于峡部者11例，上极者35例，中极者62例，下极者42例。多灶患者31例。肿瘤最大直径(9.93±5.57)mm。肿瘤纵横比>1者103例，≤1者47例。肿瘤回声极低或无者5例，等回声2例，低者143例。回声质地均匀或尚均匀者20例，欠均匀或不均匀者130例。边界欠清或不清或模糊者109例，清晰或尚清者41例，有微钙化者75例，无微钙化者75例。训练集颈部淋巴结转移组与未转移组的基线资料比较，见表1。

表1训练集PTC颈LNM者与未发生LNM人群的基线特点n(%)

2.2 颈LNM的独立风险因素分析

单因素Logistic回归分析显示，淋巴结转移组与未转移组患者在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤分布、肿瘤多灶性方面差异具有统计学意义(P<0.05),见表2;但排除各项干扰因素，多因素Logistic回归分析显示，只有年龄(OR=0.96,95%CI:0.92～0.99,P=0.01)、性别(OR= 2.21,95%CI:0.86～5.69,P=0.099)、肿瘤多灶性(OR=5.05,95%CI:1.87～13.67,P=0.001)、肿瘤分布(OR=0.16,95%CI: 0.03～1.01,P=0.051)为PTC患者颈LNM的独立危险因素，见表3。

表2 PTC颈LNM的单因素分析(P<0.05)

表3 PTC颈LNM的多因素分析(P<0.1)

2.3 构建颈LNM风险的列线图模型

根据多因素Logistic回归分析结果，应用R软件，构建PTC患者颈LNM风险的交互式列线图模型(图1),危险因素即可在相应的数轴上获得评分。

图1预测PTC患者颈LNM的列线图模型

2.4 列线图模型的验证

测试集60例患者中，颈部LNM者24例(40%)。针对训练集中颈部淋巴结转移组与未转移组临床基线有显著差异的指标在训练集与验证集进行对比，见表4。

绘制列线图预测PTC患者颈LNM的 ROC曲线，训练集ROC曲线下面积为0.748 (95%CI:0.670～0.825),测试集ROC曲线下面积为0.635(95%CI:0.489～0.782),表明该列线图模型在训练集与测试集人群中均具有良好的预测分度，校准曲线在训练集与测试集中均显示预测值与实际观察结果温和良好，DAC曲线也显示其临床净收益较高(图2)。

3、讨论

2024年4月，国家癌症中心在JNCC上发布2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况，数据表明，TC发病人数在我国全癌种中已位于第三的位置[5]。PTC是最常见的TC类型，近年来，世界范围内TC发病率的增加，很大程度上归因于PTC[6],颈部LNM与否直接决定了PTC手术的方式及范围，因此近些年来，颈部LNM的风险因素成为了热点话题，多位学者针对颈部LNM构建了列线图模型并进行验证。

表4训练集与验证集针对显著差异因素的比较n(%)

图2列线图模型预测PTC患者颈LNM的ROC、校准曲线、DCA曲线

PTC的预后与患者年龄相关，甲状腺诊疗指南(2022版)将55岁作为PTC患者TNM分期的截断年龄[7]。本研究发现，年龄是PTC患者发生颈部LNM的危险因素之一，这与WANG W[8]等的研究结果一致。据GLOBOCAN 2020统计，TC具有明显的性别倾向，男女比例约为1∶3.25[9],本研究PTC 患者男女比例为 1∶4,较TC总体性别差异更为显著。性别被证明与PTC患者LNM相关[10],男性性别是淋巴结阴性(CN0)期PTC患LNM的独立危险因素[11]。在本研究中，男性患者占比较小，然而列线图显示，男性PTC患者颈部LNM风险大于女性，延常姣[12]、任婉丽[13]、ZHUO X[14]等人也发现了这样的特点。虽然人们认为，男性性别与LNM有关，但有研究表明，其与PTC复发无相关性[15]。这都提示我们，针对不同年龄阶段、不同性别的PTC患者，要采取不同的干预手段。

多项研究证明，肿瘤多灶性是PTC患者发生颈部LNM的独立相关因素[16],宋景双[17]等人也认为，除多灶性外，肿瘤位于甲状腺上极也与颈部LNM相关，同样的，HUANG H[18]发现，上叶肿瘤是cN0期单灶甲状腺微小乳头状癌LNM的独立危险因素。此外，肿瘤位于上极被认为是PTC患者跳跃性颈部LNM的危险因素，其有助于指导手术方案的选择[19]。在本研究中，多灶与肿瘤位于上级均被筛选为PTC患者颈部LNM的高危因素，与以上多项结果一致，这提示我们要格外关注患者病灶数量及肿瘤部位情况。

甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)是人8号染色体基因编码的大分子糖蛋白，其与甲状腺组织质量密切相关，是甲状腺组织的特异性标志物。细针穿刺中的甲状腺球蛋白(FNA-Tg)测量已被证明是在PTC手术前后识别转移性颈部LNM的极好工具[20]。而在血清水平上，PS-Tg主要用于检测分化型TC复发。然而，目前有学者发现，PS-Tg与PTC患者LNM有关。2020年，HUANG Z[21]研究发现PTC跳跃式转移的发生率为14.8%,且首次证实了PS-Tg与PTC跳跃转移相关。KIM H[22]等也发现PS-Tg可预测分化型TC患者的远处转移。除此之外，有学者认为PS-Tg是颈部LNM的独立风险因素，且其≥30.175 ng/mL与PTC患者颈侧方LNM显著相关[23],而陈保林[24]研究得出，血清Tg诊断PTC侧颈LNM的最佳诊断界值为17.31 ng/mL,敏感度为78.30%,特异度为73.68%。本研究得出，PS-Tg与PTC患者颈部LNM无相关性，这可能与患者先天性甲状腺功能减退以及肝脏病变有关，若患者在术前服用某些药物或者体内缺碘，也会引起PS-Tg水平降低。

目前PTC中已发现多种基因突变，癌症基因组图谱(the cancer genome atlas, TCGA)根据其独特的驱动基因突变将PTC分为惰性RAS样和侵袭性BRAF样。对于可疑PTC患者，目前临床上多在术前超声技术引导下进行细针穿刺，以验证BRAF V600E的突变情况。BRAF V600E突变是PTC的常见基因突变，部分学者提出，BRAF V600E突变是有效预测cN0期PTC是否存在颈部LNM及是否需要行预防性淋巴结清扫术的参考指标[25-26]。TCGA数据库中BRAF V600E的发生率为61.7%,本研究纳入的210例PTC患者中，89%的患者发生了此突变，远高于TCGA的数据[27];训练集颈部LNM的75例患者有63人发生了BRAFV 600E基因突变，突变率高89.3%,但此因素在模型构建中被排除。与本研究相同，徐洁[28]等通过回顾性研究也得出 BRAF V600E突变与淋巴结转移无关的结论。PTC的病理分型较多，导致此结果出现可能是因为不同亚型间侵袭性的差异[29]。

综上所述，年龄、性别、肿瘤分布在上极、多灶者可能具有颈LNM风险。术前指标构建的列线图有助于为个体患者量身定制管理策略。此外，提前对患者的高危因素进行评估，更警惕、更积极的措施会使患者受益。本研究也具有局限性，如样本量较少且为回顾性研究，部分信息的缺失使在变量的纳入中受限。据研究，对于同样的标本，石蜡组织检测的BRAF V600E突变结果较术前穿刺液检测的效果好[30],本组成员拟后续收集PTC患者石蜡标本，进行组织基因突变检测。

参考文献:

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